广东省排污许可证申请表示范文本.docx

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广东省排污许可证申请表示范文本

格式文书一

广东省排污许可证申请表

一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）

名称（公章）

××××制品（河源）有限公司（必填）

组织机构代码

□□□□□□□□-□（□□）（选填）

排污申报登记代码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□（必填）

中心位置经度

□□□°□□′□□″（选填）

中心位置纬度

□□°□□′□□″（选填）

通信地址

联系电话

××××××（必填）

邮政编码

517000

法定代表人

张三（必填）

环保联系人

李四（必填）

行业类别

皮箱、包（袋）制造（1923）（必填）

排污种类

1、废水

；2、废气

；3、噪声

项目类型

1、新建项目

；2、现有项目□；3、改扩建、技改项目□

主要生产工艺

裁剪→手工压折→车制→成品→包袋→出厂（必填）

废水处理工艺

三级化粪池、隔油池

处理能力

（吨/日）

（选填）

废气处理工艺

油烟净化设施

处理能力（标立方米/小时）

（选填）

其他

（选填）

二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

排污口名称

生活污水排放口

排污口编号

W0330

排放去向（受纳水体名称）

市政排水管网

废水排放执行标准

DB44126-2001第二时段三级

标准

主要污染物名称

COD

氨氮

排放浓度限值（mg/L）

500

-

年废水排放量限值（万吨/年）

（选填）

有效期限内各年度污染物排放量限值

（吨/年）

（选填）

污染物名称

COD

氨氮

年

年

年

年

年

备注：

废水排污口合计有1个，超过3个排污口另附页填报。

三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

排污口名称

厂界区

厨房油烟烟囱排放口

排污口编号

（选填）

A03129

废气排放执行标准

DB44127-2001第二时段二级

标准

GB18483-2001

主要污染物名称

TSP

SO2

NOX

油烟

排放浓度限值（mg/m3）

1.0

0.40

0.12

2.0

年废气排放量限值

（万标立方米/年）

（选填）

有效期限内各年度污染物排放量限值

（吨/年）

（选填）

污染物名称

二氧化硫

氮氧化物

颗粒物

年

年

年

年

年

备注：

废气排污口合计有1个，超过3个排污口另附页填报。

四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

最大噪声测点位置

声源（Leq:

71.6dB）（必填）

对应噪声源名称

切断机（必填）

噪声排放执行标准

《工业企业厂界噪声标准》（GB12348-90）Ⅲ类标准（必填）

厂界噪声限值

［dB（A）］

昼间

65（必填）

夜间

（选填）

五、申请单位需附相关材料

名称

是否缺漏

缺漏等原因说明

1．建设项目环境影响评价批复文件

否

2.建设项目竣工环境保护批复文件

否

3．污染物排放监测报告（最近一年）

否

4．《排放污染物申报登记统计表》

否

5．建设项目试生产（运行）批复文件

否

6．申请单位组织机构代码证

否

7．工商营业执照或申请单位名称预先核准登记通知书等合法经营资质证件

否

8．施工过程中使用可能产生噪声污染的机械设备清单

9．噪声污染防治方案

10．从事建筑施工的《规划许可证》

11．其他

－

－

备注：

1、以上材料可提供复印件。

2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第三项材料。

六、申请单位申明：

本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）

2010年4月1日

七、发证单位审批意见（环保部门填报）

主

办

部

门

意

见

许可证编号

□□□□□□－□□□□－□□□□□□

许可证

有效期限

年月至年月

经办人签名：

主办部门（盖章）

年月日

发

证

机

关

意

见

发证机关（盖章）

年月日

格式文书二

广东省排污许可证变更申请表

一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）

名称（公章）

××××制品（河源）有限公司（必填）

排污许可证编号

□□□□□□－□□□□－□□□□□□（必填）

组织机构代码

□□□□□□□□-□（□□）（选填）

排污申报登记代码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□（必填）

中心位置经度

□□□°□□′□□″（选填）

中心位置纬度

□□°□□′□□″（选填）

通信地址

河源市高新县（市、区）××镇（街道、乡）××路××号

联系电话

××××××（必填）

邮政编码

517000

法定代表人

张三（必填）

环保联系人

李四（必填）

行业类别

皮箱、包（袋）制造（1923）（必填）

排污种类

1、废水

；2、废气

；3、噪声

项目类型

1、现有项目□；2、改扩建、技改项目

主要生产工艺

裁剪→手工压折→车制→成品→包袋→出厂（必填）

废水处理工艺

三级化粪池、隔油池

处理能力

（吨/日）

（选填）

废气处理工艺

油烟净化设施

处理能力（标立

方米/小时）

（选填）

主要变更内容和原因

（可另附页填报）

生产线改变等（必填）

二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

排污口名称

生活污水排放口

排污口编号

W0330

排放去向（受纳水体名称）

市政排水管网

废水排放执行标准

DB44126-2001第二时段三级

标准

主要污染物名称

COD

氨氮

排放浓度限值（mg/L）

500

-

年废水排放量限值（万吨/年）

（选填）

有效期限内各年度污染物排放量限值

（吨/年）

（选填）

污染物名称

COD

氨氮

年

年

年

年

年

备注：

废水排污口合计有1个，超过3个排污口另附页填报。

三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

排污口名称

厂界区

厨房油烟烟囱排放口

排污口编号

（选填）

A03129

废气排放执行标准

DB44127-2001第二时段二级

标准

GB18483-2001

主要污染物名称

TSP

SO2

NOX

油烟

排放浓度限值（mg/m3）

1.0

0.40

0.12

2.0

年废气排放量限值

（万标立方米/年）

（选填）

有效期限内各年度污染物排放量限值

（吨/年）

（选填）

污染物名称

二氧化硫

氮氧化物

颗粒物

年

年

年

年

年

备注：

废气排污口合计有1个，超过3个排污口另附页填报。

四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

最大噪声测点位置

声源（Leq:

71.6dB）

对应噪声源名称

切断机

噪声排放执行标准

《工业企业厂界噪声标准》（GB12348-90）Ⅲ类标准

厂界噪声限值

［dB（A）］

昼间

65

夜间

（选填）

五、申请单位需附相关材料

名称

是否缺漏

缺漏等原因说明

1．建设项目环境影响评价批复文件

否

2.建设项目竣工环境保护验收批复文件

否

3．污染物排放监测报告（最近一年）

否

4．《排放污染物申报登记统计表》

否

5．建设项目试生产（运行）批复文件

否

6．其他

－

－

备注：

以上材料可提供复印件，现有项目变更可不提供1、2、5项材料。

六、申请单位申明：

本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）

2010年4月1日

七、发证单位审批意见（环保部门填报）

主

办

部

门

意

见

变更后许

可证编号

□□□□□□－□□□□－□□□□□□

变更后

有效期限

年月至年月

经办人签名：

主办部门（盖章）

年月日

发

证

机

关

意

见

发证机关（盖章）

年月日

格式文书三

广东省排污许可证年度审核申请审批表

一、申请单位基本情况（申请单位填报）

名称（公章）

河源市××××有限公司（必填）

排污许可证编号

□□□□□□－□□□□－□□□□□□（必填）

组织机构代码

□□□□□□□□-□（□□）（选填）

排污申报登记代码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□（必填）

通信地址

河源市高新县（市、区）××镇（街道、乡）××路××号（必填）

联系电话

××××××（必填）

邮政编码

517000

法定代表人

张三（必填）

环保联系人

李四（必填）

年审年度

2009年4月至2010年4月（必填）

二、申请单位需附相关材料

名称

是否缺漏

缺漏等原因说明

1．污染物排放监测报告（最近一年）

否

2．排污许可证副本

否

3．其他

－

－

备注：

材料1可提供复印件。

三、申请单位申明：

本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）

2010年3月22日

四、年审单位审批意见（环保部门填报）

项目

审核内容

审核意见

总量

核查

污染物超总量情况

减排工作要求及落实情况

现场

检查

情况

有无非法扩建

污染防治情况

排污口是否规范化

在线监控建设和运行情况

运行台帐建立情况

其他情况

环保部门监测

情况

废水

废气

噪声

监测频次

其中：

超标次数

最高超标因子及倍数

处罚

投诉

情况

环境违法行为处罚情况

投诉内容及处理情况

其他

排污费缴纳情况

清洁生产落实情况

限期整改、限期治理情况（时间、内容、完成情况）

主办部门意见：

经办人（签字）：

主办部门（盖章）

年月日

年审机关意见：

年审机关（盖章）

年月日

格式文书四月

广东省排污许可证换证申请表

一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）

名称（公章）

××××制品（河源）有限公司（必填）

排污许可证编号

□□□□□□－□□□□－□□□□□□（必填）

原许可证有效期限

2007年5月至2010年5月（必填）

组织机构代码

□□□□□□□□-□（□□）（选填）

排污申报登记代码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□（必填）

中心位置经度

□□□°□□′□□″（选填）

中心位置纬度

□□°□□′□□″（选填）

通信地址

河源市高新县（市、区）××镇（街道、乡）××路××号（必填）

联系电话

××××××（必填）

邮政编码

517000

法定代表人

张三（必填）

环保联系人

李四（必填）

行业类别

皮箱、包（袋）制造（1923）（必填）

排污种类

1、废水

；2、废气

；3、噪声

项目类型

1、现有项目

；2、改扩建、技改项目□

主要生产工艺

裁剪→手工压折→车制→成品→包袋→出厂（必填）

废水处理工艺

三级化粪池、隔油池

处理能力

（吨/日）

（选填）

废气处理工艺

油烟净化设施

处理能力（标立

方米/小时）

（选填）

其他

（选填）

二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

排污口名称

生活污水排放口

排污口编号

W0330（选填）

排放去向（受纳水体名称）

市政排水管网

废水排放执行标准

DB44126-2001第二时段三级

标准

主要污染物名称

COD

氨氮

排放浓度限值（mg/L）

500

-

年废水排放量限值（万吨/年）

（选填）

有效期限内各年度污染物排放量限值

（吨/年）

（选填）

污染物名称

COD

氨氮

年

年

年

年

年

备注：

废水排污口合计有1个，超过3个排污口另附页填报。

三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

排污口名称

厂界区

厨房油烟烟囱排放口

排污口编号

（选填）

A03129

废气排放执行标准

DB44127-2001第二时段二级

标准

GB18483-2001

主要污染物名称

TSP

SO2

NOX

油烟

排放浓度限值（mg/m3）

1.0

0.40

0.12

2.0

年废气排放量限值

（万标立方米/年）

有效期限内各年度污染物排放量限值

（吨/年）

（选填）

污染物名称

二氧化硫

氮氧化物

颗粒物

年

年

年

年

年

备注：

废气排污口合计有1个，超过3个排污口另附页填报。

四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）

最大噪声测点位置

声源（Leq:

71.6dB）

对应噪声源名称

切断机

噪声排放执行标准

《工业企业厂界噪声标准》（GB12348-90）Ⅲ类标准

厂界噪声限值

［dB（A）］

昼间

65

夜间

（选填）

五、申请单位需附相关材料

名称

是否缺漏

缺漏等原因说明

1．换证当年度的《广东省排污许可证年度审核申请表》

否

2、排污许可证正、副本

否

3．其他

－

－

六、申请单位申明：

本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）

年月日

七、发证单位审批意见（环保部门填报）

主

办

部

门

意

见

换证后

有效期限

年月至年月

经办人签名：

主办部门（盖章）

年月日

发

证

机

关

意

见

发证机关（盖章）

年月日

格式文书五

广东省排污许可证注销登记表

申请注销单位

1、持证单位

；2、发证机关□

（盖章）

2010年4月1日

拟注销许可证编号

□□□□□□－□□□□－□□□□□□（必填）

拟注销许可证的

单位名称

河源市××××有限公司（必填）

拟注销许可证的

单位通信地址

河源市高新县（市、区）××镇（街道、乡）××路××号（必填）

注销原因

（必填）

排污许可证有效期届满未及时申请换证

主办部门意见：

经办人（签字）：

主办部门（盖章）

年月日

发证机关意见：

发证机关（盖章）

年月日