病历书写基本规范标准.docx

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病历书写基本规范标准

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病历书写基本规范

第一章病历书写的基本要求

一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料

的总和，包含门（急）诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动

获取有关资料，并进行概括、剖析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应该客观、真切、正确、实时、完好、规范。

四、病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水

的圆珠笔。

计算机打印的病历应该切合病历保存的要求。

五、病历书写应该使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名

称等能够使用外文。

疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类（ICD-10）的名称为准。

药品名称应该使用规范的中文名称书写，没有中文名称的能够使用规范的英文名称书写。

胸怀衡单位一律采纳中华人民共和国法定计量单位，比如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、μm（微

米）、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、μg（微克）等。

六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，笔迹清楚，表述正确，语句通畅，标点正确。

七、病历书写过程中出现错字时，应该用书写时的笔墨双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明改正时间，改正人署名。

不得采纳刮、粘、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹。

八、病历应该依照规定的内容书写，并由相应医务人员署名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应该经过本医疗机构注册的医务人员审

阅、改正并署名。

深造医务人员应该由医疗机构依据其胜任本专业工作的实质状况认定后书写病历。

出此刻病历上的各级医师职称要以医院的正式聘用为准，上司医务人员有审察改正下级

医务人员书写病历的责任。

改正时一律用红色墨水笔并在最后注明修他日期，签订全名，并

保持原记录清楚、可辨。

详细要求以下：

（一）实习医师书写的完好病历，经其上司医师在全面认识病情的基础上作仔细改正署名（如仅供教课资料使用，能够不归档保存）。

（二）主治医师应实时批阅深造医师和住院医师书写的各项记录。

（三）住院记录、初次病程首记、申请会诊记录、转科记录、急救记录、死亡记录、出院

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（死亡）小结、死亡病例议论等重要记录应有主治医师或以上医师署名。

（四）正、副主任医师要常常敦促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲身改正并签

名。

九、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。

各项记录必

须有完好天期，按“年、月、日”方式书写，急诊、急救要写时间，如2010年3月4日下午5

时30分写成2010-3-417：

30。

十、对需获得患者书面赞同方可进行的医疗活动，应该由患者自己签订知情赞同书。

患

者不具备完好民事行为能力时，应该由其法定代理人署名；患者因病没法署名时，应该由其

受权的人员署名；为急救患者，在法定代理人或被受权人没法实时署名的状况下，可由医疗

机构负责人或许受权的负责人署名。

因实行保护性医疗举措不宜向患者说明状况的，应该将有关状况见告患者近家属，由患

者近家属签订知情赞同书，并实时记录。

患者无近家属的或许患者近家属没法签订赞同书的，由患者的法定代理人或许关系人签订赞同书。

十一、诊断名称应切实、分清主次、次序摆列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病以后，陪伴疾病摆列在最后。

诊断除疾病名称外，还应尽可能包含病因，疾病解剖部位和功能的诊断。

对病史清楚、体征明确或已做过特别检查、诊断依照充足者，可直接写“诊断”，不可以明确的可写“初步诊断”，记录在住院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页同样。

十二、各样记录结束时应签全名并清楚易认。

十三、凡药物过敏者，应在病历的既往史中注明过敏药物的名称。

十四、住院不足24小时出院的病人（包含死亡者）不可以任意撤消住院号，但可不书写人院

记录，而应详尽书写24小时入出院（死亡）记录。

病人未办住院手续在送病房途中或病房、手

术室死亡，接诊或参加现场急救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，

病人按门诊或急诊死亡统计。

十五、病重（病危）患者护理记录和手术盘点记录按有关要求书写。

高等医学院校隶属

医院可依据实质状况使用整体护理的有关记录。

十六、各样专项记录（如手术、手术安全核查、手术盘点、有创操作、麻醉及各样影像

检查等）均应按各专业要求书写。

十七、辅助检查报告以检查类型、检查日期次序摆列齐整。

十八、各样表格内容应逐项仔细填写，每张记录纸均须完好填写楣栏如病人姓名、住院

.专业word可编写.

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号、科别、床号、页码。

十九、各医院病历应有一致规格，使用表格式的专科病历能够参照附录1的“表格式病

历”进行设计。

病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。

二十、打印病历是指应用文字办理软件编写生成并打印的病历（如Word文档、WPS文

档等）。

打印病历应该依照本规定的内容录入并实时打印，由相应医务人员手写署名。

二十一、医疗机构打印病历应该一致纸张、字体、字号及排版格式。

打印笔迹应清楚易

认，切合病历保存限期和复印的要求。

二十二、打印病历编写过程中应该依照权限要求进行改正，已达成录入打印并署名的病

历不得改正。

第二章门（急）诊病历书写内容及要求

一、门（急）诊病历内容包含门（急）诊病历首页【门（急）诊手封立面】、病历记录、化

验单（查验报告）、医学影像检查资料等。

二、门（急）诊病历首页内容应该包含患者姓名、性别、出生年代日、民族、婚姻状

况、职业、工作单位、监护人、地址、药物过敏史等项目。

门诊手封立面内容应该包含患者姓名、性别、年纪、工作单位或地址、联系方式、药物

过敏史等项目。

三、门（急）诊病历记录应该由接诊医师在患者就诊时实时达成。

记录要求简洁简要、

要点突出、文字简炼、笔迹清楚。

主诊医师要严格履行疫情报告制度，发现法定传得病除在

病历上注明外，一定按规定报告，药物过敏史一定填写在病历封面。

四、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院察看期间的记录，要点记录察看期间病情

变化和诊断举措，记录简洁简要，并注明患者去处。

急救危重患者时，应该书写急救记录。

门（急）诊急救记录书写内容及要求依照住院病历急救记录书写内容及要求履行。

五、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。

六、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必需的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗建议和医师署名等。

（一）初诊病历记录书写内容及要求

1、封面：

一般项目（患者姓名、性别、出生年代日或年纪、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址和药物过敏史）。

2、内容：

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（1）就诊日期：

年、月、日。

（2）就诊科别。

（3）主诉：

主要症状（或体征）及连续的时间。

（4）病史：

本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治状况及与本次疾病有关的既往史。

（5）体检：

①一般状况：

一般患者依据病情需要要点选择T、P、R、BP的丈量。

②阳性体征及有助于本病鉴识诊断的阴性体征。

③辅助检查结果。

（6）诊断：

诊断或初步诊断。

（7）办理建议：

①应记录使用的药品名称及使用方法。

②记录实验室检查和辅助检查项目。

③会诊、急救、特别治疗、手术及操作、转科、转院记录。

④记录假单给假时间，传得病、疫情报告时间。

（8）署名：

经治医师签全名。

（9）门诊手术记录依照病程记录中手术记录要求书写。

（二）复诊病历记录内容及要求：

复诊病历记录书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必需的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗办理建议和医师署名等。

1、日期：

年、月、日，急诊注明时分。

2、上一次诊治后的病情变化和治疗反响。

3、体检：

要点记录本来阳性体征的变化和新发现阳性体征。

4、增补的实验室或其余特别检查。

5、诊断：

对上一次已确诊的患者，如无改正，可不再写诊断；不然要再次明确诊或写修正诊断。

6、办理、署名与初诊病历书写要求同样。

（三）急诊病历书写要求：

1、书写细则按一般门诊病历要求，惯例丈量T、P、R、BP。

2、要点突出病情及生命体征变化和办理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。

3、病历书写要注明就诊的日期实时间，详细到分钟（年、月、日、时、分）。

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第三章住院病历

第一节住院病历书写的内容和要求

一、住院病历内容包含住院病案首页、住院记录、病程记录、手术赞同书、麻醉赞同书、输血治疗知情赞同书、特别检查或/和治疗赞同书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

二、住院病案首页书写要求及内容（见第四章）

三、住院记录是指患者住院后，由经治医师经过问诊、体格检查、辅助检查获取有关资料，并对这些资料概括剖析的记录。

住院记录还包含再次或多次住院记录、24小时内入出院记录、24小时内住院死亡记录。

住院记录、再次或多次住院记录应该于患者住院后24小时内达成；24小时内入出院记

录应该于患者出院后24小时内达成，24小时内住院死亡记录应该于患者死亡后24小时内完

成。

四、住院记录的要求及内容：

（一）患者一般状况

姓名：

出生地：

性别：

职业：

年龄：

住院时间：

民族：

记录时间：

婚姻状况：

病史陈说者：

（二）主诉：

是指促进患者就诊的主要症状（或体征）及连续时间。

（三）现病史：

是指患者本次疾病的发生、演变、诊断等全过程的详尽状况，应该准时间次序书写，其主要内容包含：

起病诱因；发病状况、主要症状特色及其发展变化状况、陪伴症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般状况的变化，以及与鉴识诊断有关的阳性或阴性资料等。

1、发病状况：

记录发病的时间、地址、起病缓急、前驱症状、可能的原由或诱因。

2、主要症状特色及其发展变化状况：

按发生的先后次序描绘主要症状的部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。

3、陪伴症状：

记录并描绘陪伴症状与主要症状之间的互相关系。

4、发病以来诊治经过及结果：

记录患者发病后到住院前，在院内、外接受检查与治疗的详尽经过及成效。

对患者供给

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的药名、诊断和手术名称需加引号（“”以）示差别。

5、发病以来的一般状况：

简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重等状况。

与本次疾病虽无密切关系，但仍需治疗的其余疾病状况，可在现病史后另起一段予以记

录。

（四）既往史：

既往史是指患者过去的健康和疾病状况。

内容包含既往一般健康状况、疾病史、传得病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食品或药物过敏史等。

（五）其余病史：

1、个人史：

记录出生地及长久居留地，生活习惯，若有烟酒喜好者应注明程度，特别喜好如药物或食鱼生史，有无冶游史等；劳动职业必需时说明工作环境与条件（有无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史等）。

婴幼患儿记录饲养史。

2、婚育史、月经史：

婚姻状况、成婚年纪、配偶健康状况或死亡原由、有无儿女等。

女性患者记录初潮年纪，末次月经时间（或闭经年纪），月经量、颜

色，有无血块、痛经、白带等状况。

生育状况按以下次序书写：

足月临盆数一早产数一流产或人工流产数一存活数。

3、家族史：

父亲母亲、兄弟、姐妹及儿女的健康状况，死亡原由，应注意描绘家族中两系三代有无与患者近似疾病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。

（六）体格检查：

按系统顺序进行书写，内容包含：

l、体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）。

2、一般状况：

发育（正常、异样），营养（优秀、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异样者应测身高及体重），体位和姿势（自动、被动、逼迫），面貌与表情（寂静、忧虑、难过、急慢性病容），面色（红润、昏暗等），意识状态（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏倒、深昏倒），姿势步

态（正常或有异样姿势与步态等），语调与语态状况（清楚否、流畅、吟诗样、失语），精神状态；对检查能否合作，回答能否贴题，能否有恶病质。

3、皮肤、粘膜：

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色彩（正常、潮红、发绀、黄染），温度、湿度、能否有脱水、多汗、皮疹、（出血点或丘斑疹），有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管征、蜘蛛痣、色素沉稳等，并明确记述其部位、大小及程度。

体毛、生长散布（正常、多毛、稀少、零落（部位），必需时查皮肤划痕反响。

4、浑身浅表淋奉承：

浑身及局部表浅淋奉承有无肿大，若有肿大应注明部位、数目、大小、硬度、活动度、粘连、压痛、局部皮肤有无红、肿、痛，瘘管或疤痕。

5、头部及其器官：

头颅：

大小、形状、肿物、压痛、头发（疏密、色彩、散布）。

眼：

眼眉（有无零落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂）、眼球（活动状况，震颤、斜

视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血）、巩膜（黄染、滤泡）、角膜（浑浊、溃疡瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、双侧能否等大等圆、对光及调理反射状况）。

耳：

耳廓（正常、畸形、耳周瘘管），外耳道能否畅达，有无分泌物，乳突有无压痛，听力状况。

鼻：

有无畸形、鼻翼扇动、堵塞、分泌物、出血、付鼻窦有无压痛及嗅觉状况。

口腔：

口腔有无特别气味，口唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉稳）、牙

齿（蛀牙、缺齿、义齿、残根，并注明其地点）、牙龈（色彩、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩）、舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜）、口腔粘膜

（颜色、有无斑疹、出血、溃疡及腮腺导管口状况）。

咽部及扁桃体：

咽部有无充血、红肿、分泌物、反射，有无腺样体增生等，软腭运动状况、悬壅垂能否居中。

吞咽有无呛咳。

扁桃体大小及有无充血和分泌物、假膜。

喉：

发音能否清楚，有无嘶哑、喘鸣、失音。

6、颈部：

能否对称，有无抵挡、强直、压痛、肿块，活动能否受限。

颈动脉有无异样搏动及杂音，颈静脉有无怒张，有无肝颈静脉回流征。

气管地点能否居中。

甲状腺（大小、若有肿大应描绘其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及血管杂音等）。

7、胸部：

（1）胸廓：

（能否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、异样搏动、胸壁有无压痛、水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无曲张及回流方向异样）。

肋空隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）、乳房（能否对称、能否有红肿、桔皮样外观、压痛、肿块乳头分泌物等）。

（2）肺部：

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视诊：

呼吸频次、节律（双侧能否对称）。

触诊：

胸廓扩充度、语颤、摩擦音、皮下气肿。

叩诊：

叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异样者应注明部位）。

肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘挪动度。

听诊：

呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、支气管性呼吸音、异样呼吸音）、呼吸音强度（减低、加强、消逝）、干湿性啰音、语音传导、胸膜摩擦音。

（3）心脏：

视诊：

心前区能否有异样搏动、隆起及凹陷，心尖搏动地点、范围、强度。

触诊：

心尖搏动的性质及地点、强弱和范围，有无震颤或心包摩擦感。

叩诊：

心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋空隙距正中线的距离（厘米或cm）表示，以下表所示：

右肋间左

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

锁骨中线距前正中线cm。

听诊：

心率、心律、心音（强度、性质、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律等）。

杂音（部位、性质、期间、传导方向、强度与运动呼吸的关系），心包摩擦音。

（4）血管：

桡动脉脉率、节律、强度、动脉壁、硬度、紧张度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。

四周血管征：

毛细血管搏动征、射枪音、动脉异样搏动。

血压：

右上肢缩短压、舒张压、必需时双上肢或下肢对照。

8、腹部：

（1）视诊：

外形能否对称、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波，腹围丈量（有腹水或腹部包块时），必需时测剑脐线、脐耻线。

（2）触诊：

腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛（压痛部位其程度）、颠簸感、振水音、包

块（部位、大小、形状、软硬度、压痛、挪动度）。

①肝脏：

大小（肋下、剑下）、质地（质软、中等、质硬）、边沿钝或锐、压痛、表面圆滑与否、有无结节、肝颈静脉回流征、肝区摩擦感、肝震颤。

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②胆囊：

能否涉及（大小、形态、压痛），难道氏征（murphg）。

③脾脏：

能否涉及大小（肋缘下——厘米）、硬度、压痛、表面圆滑度及边沿钝或锐，如显然增大，以甲乙线、甲丙线和丁戊线表示。

或分为轻度、中度、高度肿大。

④肾脏：

大小、形状、硬度、压痛、挪动度，输尿管压痛点。

⑤膀胱：

充盈者记其上界。

（3）叩诊：

鼓音，肝、脾浊音界，肝区叩击痛，有无挪动性浊音、肾区叩击痛。

（4）听诊：

肠鸣音次/分钟；有无气过水声、血管杂音，部位及性质等。

9、外生殖器：

（1）男性：

阴毛散布、阴茎发育有无畸形，包皮、睾丸、附睾及精索有无异样，有无鞘膜积液。

（2）女性：

阴毛散布、外阴发育、阴道分泌物。

10、直肠肛门：

有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、赘生物等，必需时进行直肠指检（狭小、包块、压痛、前列腺肿大及压痛）。

11、脊柱：

有无畸形，如侧凸、前凸、后凸、有无强直、叩压痛，运动度能否受限、脊柱双侧肌肉有无紧张、压痛、叩击痛。

12、四肢：

有无畸形，杵状指（趾）、静脉曲张、动脉搏动（足背、胫后、腘窝）、骨折，关节（红肿、痛苦、压痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形）、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪、肌张力。

13、神经系统：

要点查神经反射：

角膜反射（cornealreflex），腹壁反射（abdomenalwallreflex），提睾反射（cremastericreflex），跖反射（plantarreflex），肱二头肌反射（bicepsreflex），肱三头肌反射（tricepsreflex），膝反射（Kneejerk），跟腱反射（achillesjerk），病理反射，如巴彬斯基征

（Babinskireflex征），弹指反射（Hoffmann征），脑膜刺激征，必需时做运动感觉及其余特别

检查。

（七）专科状况：

应依据专科需要记录专科特别状况。

（八）辅助检查：

是指住院前所作的与本次疾病有关的主要检查及其结果（重要的化验、X线、心电图及其

它有关检查），应分类按检查时间次序记录检查结果，如系在其余医疗机构所作检查，应该

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写明该机构名称及检查号。

（九）诊断：

是指经治医师依据患者住院时状况，综合剖析所作出的诊断。

如初步诊断或诊断为多项时，应该主次分明。

主要诊断在前，其余诊断在后，对待查病例应列出可能性最大的诊断。

（十）署名：

住院记录书写者的署名：

主治（或以上）医师/住院医师附：

住院记录示范以下：

（供参照）

入

院记

录

姓名：

李××

出生地：

广州市

性别：

女

职业：

家庭妇女

年纪：

54岁

住院日期：

2010-4-2

10：

50

民族：

汉

记录日期：

2010-4-2

15：

30

婚姻状况：

已婚

病史陈说者：

患者自己

主诉：

频频咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，再发二天。

现病史：

患者自2005年初因感冒发热后出现咳嗽咯黄色脓痰，症状频频出现，痰量渐渐增加，每天痰量约50～150ml，无臭，清早起床及夜晚躺下时许多。

上述症状于冬春天以及天气转凉时易出现且常常伴发热，体温颠簸在37.5℃～℃之间，但平常无潮热盗汗，应用“前锋Ⅳ”，止“咳药水”后（剂量不详），咳嗽咯痰症状可控制，2007年9月1日又因受凉而发生咳嗽咯痰，病后第二天忽然咯血数口，色鲜红，当时无发热及胸痛，此后每次咳嗽咯痰时均伴咯血，量约5～10ml，每次发病应用“前锋Ⅳ”、止“血药”等治疗后渐渐缓解。

2010

年3月31日（住院前两天）受雨淋后又出现发热咳嗽，先后咯血三次，每次量约50ml，由门诊收住院；患者一直较消瘦，病后胃纳尚可，大小便正常。

既往史：

预防接种史不详，过去无咳嗽气促史，无患肝炎、伤寒等传得病、无牙龈出血、鼻衄、便血史、无手术外伤史、无食品及药物过敏史。

个人史：

生长在广州，未到过血吸虫流行区，无烟酒喜好，亦无接触化学药品及刺激性气体史，无冶游史。

24岁成婚，丈夫身体健康。

月经生育史：

月经152010-3-25，妊一产一，安产一子。

家族史：

家庭成员中无高血压、肿瘤、结核等疾病。

体格检查

T38℃，P88次/分，R24次/分，BPl20／75mmHg

神志清楚，发育正常，慢性病容，较消瘦，自动体位，能平卧，浑身皮肤及巩膜无黄染，唇轻度紫绀，双颌下可涉及2个淋奉承，大小约0.5x0.5cm，无压痛，质软，余浅

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表淋奉承无肿大。

双眼对称，结膜无充血及出血，巩膜及浑身皮肤无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。

鼻腔及外耳道无分泌物，咽部轻度充血，后壁淋巴滤泡增生，扁桃腺不肿大。

颈软无抵挡，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。

胸廓桶形，呼吸稍促，肋空隙增宽，语颤对称性减弱，两肺叩诊过清音，左肺下界锁骨中线第