《病历书写基本规范》知识竞赛题目及答案1.docx

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《病历书写基本规范》知识竞赛题目及答案1

《病历书写基本规范》试题答案

一、选择题：

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写？

（D）

A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

（C）

A、1B、2C、3D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。

（B）

A、24B、48C、36D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。

（B）

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病历书写基本规范》自20XX年月日起施行。

（C）

A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（A）

A、1B、2C、3D、4

二、是非题：

1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。

（×）

2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。

（√）

3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

（×）

4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

（√）

5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。

（×）

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。

（√）

7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

（√）

8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。

（×）

9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。

（×）

10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

（×）

11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

（√）

12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。

打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

（√）

三、填空题：

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

3、首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

4、手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

四、抢答问答题：

1、首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

其中病历特点内容是什么？

答：

应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

输血治疗知情同意书内容包括哪些？

答：

患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

内容包括哪些？

答：

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

《病历书写基本规范》试卷

科室：

________姓名：

________成绩：

________

五、选择题：

（每题2分，共10分）

3、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写？

（）

A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可

4、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

（）

A、1B、2C、3D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。

（）

A、24B、48C、36D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。

（）

A、5B、6C、7D、8

5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（）

A、1B、2C、3D、4

六、填空题：

（每空2.5分，共90分）

3、病历书写应当、、、、、。

4、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、等项目。

3、首次病程记录的内容包括、、等。

4、手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字。

5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该及。

6、各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历：

。

②、抢救记录：

抢救结束后小时内。

③、首次病程记录：

小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：

小时内完成。

⑤、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。

⑥、病案首页：

小时内完成。

7、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。

8、既往史内容：

包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或等。

9、医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须有知情同意签字，术后必须________书写病程记录。

10、病历修改必须错字划双线后注明__________和__________。

11、申请会诊医师应在病程记录中记录____________。

12、各种“知情同意书”按照相应要求签署，除了患方签名外，必须有___________。

答案

一、选择题

DCBBA

二、填空题

1、客观真实准确及时完整规范

2、姓名性别年龄工作单位或地址药物过敏史

3、病历特点诊断依据及鉴别诊断诊疗计划

4、手术医师麻醉医师巡回护士

5、检查时间顺序机构名称检查号

6、由接诊医师在患者就诊时及时完成；6；入院8；24；24；患者出院或死亡24小时内

7、手术者手术者

8、传染病史手术外伤史药物过敏史

9、即刻

10、修改时间本人签名

11、会诊意见执行情况

12、患方意见

《病历书写基本规范》试卷

科室：

________姓名：

________成绩：

________

七、选择题：

（每题2分，共10分）

5、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写？

（）

A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可

6、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

（）

A、1B、2C、3D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。

（）

A、24B、48C、36D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。

（）

A、5B、6C、7D、8

5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（）

A、1B、2C、3D、4

八、填空题：

（每空2.5分，共90分）

5、病历书写应当、、、、、。

6、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、等项目。

3、首次病程记录的内容包括、、等。

4、手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字。

5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该及。

6、各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历：

。

②、抢救记录：

抢救结束后小时内。

③、首次病程记录：

小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：

小时内完成。

⑤、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。

⑥、病案首页：

小时内完成。

7、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。

8、既往史内容：

包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或等。

9、医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须有知情同意签字，术后必须________书写病程记录。

10、病历修改必须错字划双线后注明__________和__________。

11、申请会诊医师应在病程记录中记录____________。

12、各种“知情同意书”按照相应要求签署，除了患方签名外，必须有___________。

答案

一、选择题

DCBBA

二、填空题

1、客观真实准确及时完整规范

2、姓名性别年龄工作单位或地址药物过敏史

3、病历特点诊断依据及鉴别诊断诊疗计划

4、手术医师麻醉医师巡回护士

5、检查时间顺序机构名称检查号

6、由接诊医师在患者就诊时及时完成；6；入院8；24；24；患者出院或死亡24小时内

7、手术者手术者

8、传染病史手术外伤史药物过敏史

9、即刻

10、修改时间本人签名

11、会诊意见执行情况

12、患方意见

《病历书写基本规范》知识竞赛题目

九、选择题：

7、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写？

（D）

A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可

8、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

（C）

A、1B、2C、3D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。

（B）

A、24B、48C、36D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。

（B）

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病历书写基本规范》自20XX年月日起施行。

（C）

A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（A）

A、1B、2C、3D、4

一十、是非题：

6、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。

（×）

7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。

（√）

8、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

（×）

9、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

（√）

10、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。

（×）

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。

（√）

7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

（√）

8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。

（×）

9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。

（×）

10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

（×）

11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

（√）

12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。

打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

（√）

一十一、填空题：

7、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

8、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

3、首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

4、手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

一十二、抢答问答题：

4、首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

其中病历特点内容是什么？

答：

应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

5、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

输血治疗知情同意书内容包括哪些？

答：

患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

6、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

内容包括哪些？

答：

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

《病历书写基本规范》考试

科室姓名成绩

一、选择题：

（20分）

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由（D）医师书写。

A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。

A、1B、2C、3D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。

A、24B、48C、36D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病历书写基本规范》自20XX年（D）起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中医病历书写基本规范》自20XX年（A）起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（A）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A、1B、2C、3D、4

8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟

9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（B）个字

A、12B、20C、24D、25

10、非手术病人入院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。

A、24B、48C、72D、12

二、是非题：

（20分）

1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。

（√）

2、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

（×）

3、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。

（√）

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。

（×）

5、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

（√）

6、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

（√）

7、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。

（√）

8、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。

（×）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。

（×）

10、病危（重）通知书没有患方签字就是无效的。

（√）

三、填空题：

（45分）

1．病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2．门诊病历必须在 就诊时完成，住院病历在病人住院后   24小时内完成，入院后首次病程记录必须在入院8小时完成。

3．手术安全核查记录应有手术医师、麻醉师、和巡回护士三方核对、确认并签字。

4．院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

5．实习医师和试用期医师所写的病历必须有在本院注册的执业医师签名。

6．在履行告知义务的各种病程记录中，患方签名人必须与患者本人或被授权人、监护人相一致。

7．医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须知情同意签字，术后必须即刻书写病程记录。

8．病历出现错字时，修改必须错字划双线后注明修改时间和本人签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

9．急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救病历书写内容及要求执行。

10．会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

11．各种“知情同意书”（手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书等）：

按照相应要求签署，不能只签患方名字，必须有患者意见。

12．入院记录的初步诊断是指经治医师根据患者入院情况，综合分析作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

对待查病例应列出可能性较大诊断。

13．手术记录应由主刀医师在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，但必须有手术者签名。

14．出院记录有经治医师在患者出院后24小时内完成。

15．其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。

查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。

16.医疗机构应当指定部门或者专职人员负责受理复制病历资料的申请。

申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证；申请人为患者代理人的，应当提供患者及代理人的有效身份证以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书。

四、问答题：

（15分）

按本科常见疾病书写一份出院记录。

《病历书写基本规范》解读知识培训

考试试卷

单位：

姓名：

科室：

1、《侵权责任法》规定患者有损害，因具备什么情形推定医疗机构有过错？

2、在新《病历书写基本规范》中，在现病史中，增加了什么具体规定？

3、在新《病历书写基本规范》中，对个人史，婚育史、月经史、家族史等作出了什么具体界定？

4、写病历的有何时限要求？

5、打印的病历签名有何具体规定？

《病历书写基本规范》解读知识培训

考试答案

1、答：

第58条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或销毁病历资料。

2、答：

1）、发病情况：

记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2）、主要症状重特点及其发展变化情况：

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3）伴随症状：

记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4）发病以来诊治经过及结果：

记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5）发病以来一般情况：

简要记录患者发病后的精神状态、眨眼、食欲、大小便、体重等情况。

3、答：

1）个人史：

记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、有无旅游史。

2）婚育史、月经史：

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3）家族史：

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传的倾向疾病。

4、答：

首次病程：

8小时；住院记录：

24小时；首次查房：

48小时；出院记录：

出院24小时；手术记录：

术后24小时；术后病程：

术后即刻；阶段小结：

住院满月当日；抢救记录：

抢救后6小时；死亡记录：

死亡后24小时；死亡讨论：

死亡后一周。

5、答：

1）所有签名必须手写，不得打印。

2）绝不允许代签名。

3）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）。

4）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

《病历书写基本规范》知识竞赛题目

一十三、选择题：

9、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写？

（D）

A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可

10、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

（C）

A、1B、2C、3D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。

（B）

A、24B、48C、36D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。

（B）

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病历书写基本规范》自20XX年月日起施行。

（C）

A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（A）

A、1B、2C、3D、4

一十四、是非题：

11、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。

（×）

12、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。

（√）

13、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的