医师变更执业注册申请审核表.docx

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医师变更执业注册申请审核表

医师变更执业注册申请审核表

 

姓名:

张三

医师资格级别:

执业医师

类别:

临床

医师资格证书编码:

XXXXXXXXXXXX

原医师执业证书编码:

XXXXXXXXXXXXXXXX

新医师执业证书编码:

 

填表时间:

20XX年X月X日

 

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多,可另加附页。

13、各种复印件须有单位盖章。

14、变更执业注册申请还需提交执业机构许可证副本复印件。

 

姓名

张三

性别

出生年月

20XX年X月

民族

学历

本科

所学系、

专业

临床医学

家庭地址及

邮政编码

阳江市江城区XX巷XX号

专业技术职务

任职资格

医师

身份证号码

4417XXXXXXXXXXXXXX

原执业机构名

称及登记号

阳江市江XXX医院

登记号:

XXXXXXXXXXXXXXXXX(按医疗机构执业许可证副本上的写)

原执业机构地址

阳江市江城区XX路XX号

邮政

编码

529500

原执业级别

执业医师

原执业类别

临床

获得执业

助理医师资格

的时间

获得执业医师

资格的时间

20XX年X月X日

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

 

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

20XX年X月-20XX年X月

阳江市XX医院

医师

XXX

身体和健康状况

健康

其他要说

明的问题

 

 

申请人签字:

XXX20XX年X月X日

 

拟变更

注册事项

 

变更执业地点

变更注册

理由

 

工作调动

 

申请人签字:

XXX20XX年X月X日

原执业机

构意见

 

同意变更

 

印章

负责人:

XXX20XX年X月X日

原执业机

构上级主

管部门

审批意见

 

印章

负责人:

年月日

原注册卫生

行政部门审

批意见

 

印章

负责人:

年月日

拟执业机构

意见

 

级别:

执业医师

类别:

临床

拟聘用科目:

内科

印章

负责人:

XXX20XX年X月X日

拟执业机构

上级主管部

门意见

 

级别:

类别:

拟聘用科目:

印章

负责人:

年月日

卫生行政

部门的

审批意见

 

执业机构及登记号:

机构地址及邮编:

级别:

类别:

聘用的科目:

 

印章

负责人:

年月日

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

备注

广东省医师执业注册健康体检表

姓名

张三

性别

出生日期

20XX年X月X日

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

(加盖体验

医院公章)

身份证号

工作单位

阳江市江城区XX社区卫生服务中心

出生地

广东阳江

民族

婚否

既往病史

家庭史

裸眼视力

医师意见:

 

签名:

矫正视力

眼疾

色觉

听力

医师意见:

 

签名:

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

粘膜

医师意见:

 

签名:

牙及牙龈

 

呼吸

次/分

脉搏

次/分

血压

/mmHg

医师意见:

 

签名:

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

 

身高

厘米

体重

千克

医师意见:

 

签名:

皮肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

其他

胸片

医师签名:

心电图

医师签名:

肝功能

检验师签名:

血常规

血型

检验师签名:

尿常规

检验师签名:

 

 

 

结果:

(请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果)

①健康或正常②一般或较弱③有慢性病

④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾

说明:

一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:

1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病

7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他:

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:

体检医院盖章

医师签名:

XXX体检日期:

20XX年X月X日

填报日期:

20XX年X月X日

同意

执业机构盖章

负责人签名:

XXX填报日期:

20XX年X月X日

广东省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明

姓名

张三

性别

出生年月

20XX年X月

近期

二寸

免冠

正面半身

彩色照片

毕业学校

广东省XX医学院

毕业年月

20XX年X月

医学学历

本科

所学系、专业

临床医学

住所地址

阳江市XX路XX巷X号

邮政编码

529500

联系电话

310XXXX

移动电话

139XXXXXXXX

医师资格证书编码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医师级别

(执业医师、执业助理医师)

执业医师

医师类别

(临床、中医、口腔、公共卫生)

临床

拟聘用单位名称

阳江市XX医院

拟聘用单位地址

阳江市XX路X号

20XX年X月—20XX年X月在XX医院工作

聘用单位意见

同意聘用

 

负责人签名:

XXX(公章)

20XX年X月X日

医师变更执业注册证书复印件粘贴页

医师资格证书复印件:

医师变更执业注册证书复印件粘贴页

身份证复印件:

相片(二寸彩色照片一张):

医师变更执业注册证书复印件粘贴

其他资料复印件:

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