医师变更执业注册申请审核表.docx
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医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
张三
医师资格级别:
执业医师
类别:
临床
医师资格证书编码:
XXXXXXXXXXXX
原医师执业证书编码:
XXXXXXXXXXXXXXXX
新医师执业证书编码:
填表时间:
20XX年X月X日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多,可另加附页。
13、各种复印件须有单位盖章。
14、变更执业注册申请还需提交执业机构许可证副本复印件。
姓名
张三
性别
男
出生年月
20XX年X月
民族
汉
学历
本科
所学系、
专业
临床医学
家庭地址及
邮政编码
阳江市江城区XX巷XX号
专业技术职务
任职资格
医师
身份证号码
4417XXXXXXXXXXXXXX
原执业机构名
称及登记号
阳江市江XXX医院
登记号:
XXXXXXXXXXXXXXXXX(按医疗机构执业许可证副本上的写)
原执业机构地址
阳江市江城区XX路XX号
邮政
编码
529500
原执业级别
执业医师
原执业类别
临床
获得执业
助理医师资格
的时间
获得执业医师
资格的时间
20XX年X月X日
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
无
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
20XX年X月-20XX年X月
阳江市XX医院
医师
XXX
身体和健康状况
健康
其他要说
明的问题
无
申请人签字:
XXX20XX年X月X日
拟变更
注册事项
变更执业地点
变更注册
理由
工作调动
申请人签字:
XXX20XX年X月X日
原执业机
构意见
同意变更
印章
负责人:
XXX20XX年X月X日
原执业机
构上级主
管部门
审批意见
印章
负责人:
年月日
原注册卫生
行政部门审
批意见
印章
负责人:
年月日
拟执业机构
意见
级别:
执业医师
类别:
临床
拟聘用科目:
内科
印章
负责人:
XXX20XX年X月X日
拟执业机构
上级主管部
门意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
印章
负责人:
年月日
卫生行政
部门的
审批意见
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
聘用的科目:
印章
负责人:
年月日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备注
广东省医师执业注册健康体检表
姓名
张三
性别
男
出生日期
20XX年X月X日
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体验
医院公章)
身份证号
工作单位
阳江市江城区XX社区卫生服务中心
出生地
广东阳江
民族
汉
婚否
已
既往病史
无
家庭史
无
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见:
签名:
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见:
签名:
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见:
签名:
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见:
签名:
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅
助
检
查
结
果
胸片
医师签名:
心电图
医师签名:
肝功能
检验师签名:
血常规
血型
检验师签名:
尿常规
检验师签名:
体
检
结
果
结果:
(请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明:
一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他:
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:
体检医院盖章
医师签名:
XXX体检日期:
20XX年X月X日
填报日期:
20XX年X月X日
执
业
机
构
意
见
同意
执业机构盖章
负责人签名:
XXX填报日期:
20XX年X月X日
广东省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明
姓名
张三
性别
男
出生年月
20XX年X月
近期
二寸
免冠
正面半身
彩色照片
毕业学校
广东省XX医学院
毕业年月
20XX年X月
医学学历
本科
所学系、专业
临床医学
住所地址
阳江市XX路XX巷X号
邮政编码
529500
联系电话
310XXXX
移动电话
139XXXXXXXX
医师资格证书编码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医师级别
(执业医师、执业助理医师)
执业医师
医师类别
(临床、中医、口腔、公共卫生)
临床
拟聘用单位名称
阳江市XX医院
拟聘用单位地址
阳江市XX路X号
任
职
经
历
20XX年X月—20XX年X月在XX医院工作
聘用单位意见
同意聘用
负责人签名:
XXX(公章)
20XX年X月X日
备
注
医师变更执业注册证书复印件粘贴页
医师资格证书复印件:
医师变更执业注册证书复印件粘贴页
身份证复印件:
相片(二寸彩色照片一张):
医师变更执业注册证书复印件粘贴
其他资料复印件: