多发性硬化.docx
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多发性硬化
多发性硬化症
原因
至今、多发性硬化症的原因仍然不明。
推测会有一些引起发作的诱发因子。
其中以病毒感染最为熟知；亦有些报告显示和细菌有关。
另外，以下的因子亦列入考虑：
生产：
产後三个月有高复发率。
免疫：
研究上和Interferongamma及tumornecrosisfactorblocker有关。
压力：
最近的研究显示核磁共振上的病灶和压力有关。
分类
事实上、有20%的病人并无症状、而是在死後解剖发现大脑有其病灶。
85%多发性硬化症病患初发时以反覆复发缓解（relapseremittingmultiplesclerosis:
RRMS）来表现；其中30%进展为二次性进展型多发性硬化症（secondaryprogressivemultiplesclerosis;SPMS）、之前反覆复发缓解的病程趋缓。
10%病患属于原发性进展型多发性硬化症、无法看到明确缓解的病程、而是自病程开始便持续恶化、其预後亦最差。
临床症状
因多发性硬化症会侵犯神经纤维的髓鞘、故临床症状端看受损神经纤维为何而决定。
一般而言运动、感觉、以及视觉的影响都很常见；若脑干及小脑系统的神经纤维受损、复视、吞咽困难、步履不稳、晕眩的症状亦可能发生。
如果脊髓发炎、除了运动、感觉功能外、排泄的功能亦发生障碍。
少数病患还会有癫痫及智能障碍的发生。
多发性硬化症的特征是中枢神经系统功能障碍的症状和体征的多样化,配合反复的缓解与复发.最常见的发病症状为感觉异常,出现在一个或几个肢体,躯干或一侧的面部；腿或手的无力或笨拙；或视觉障碍,例如单眼的部分性失明与眼球活动时的疼痛,视物模糊或暗点.其他常见的早期症状包括眼肌瘫痪造成的复视,一个或多个肢体的短暂无力,轻微的步态障碍,一个肢体的轻度僵硬与异常的易疲乏,膀胱控制困难,眩晕,以及轻度的情绪障碍；所有这些症状反映中枢神经系统内播散病变,而且往往可以发生在疾病被确诊之前数月或数年之久.身体温度的升高可使症状和体征加重.
复发的特征
症状的复发在起始、常是单独的症状、意指只有单独的神经系统受损。
症状的发生、常在几小时至几天才发生完全。
依照定义、症状要持续24到48小时；如果是阵发性症状、必须持续数星期才合乎诊断要件。
96%病患在第一次发作常完全缓解、不过在第一次发作後、25%病患一年内会再发生；40%病患五年内会再发生。
无论如何、在病程後期复发的频率逐渐减少。
由反覆复发缓解型进展为二次性进展型多发性硬化症的特征。
85%多发性硬化症病患、初发时以反覆复发缓解来表现。
其中30%进展为二次性进展型多发性硬化症；其中几种病患特征被视为不利於预後的因素：
第一次发作时已大於35岁；
第一次发作时已有多处的神经系统受损；
复发的症状以运动消化道排泄功能失调为主；
第一年就有两次以上的复发；
复发後缓解并不完全；
EDSS分数大於3.5分或中度以上的运动障碍。
这样的病患较易进展为二次性进展型多发性硬化症、预後亦较差。
诊断
通常诊断原则
在年轻女性如果出现自发性缓解的神经症状要强烈怀疑多发性硬化症的诊断有哪些症状要考虑多发性硬化症：
单侧疼痛性视神经炎；
不完全脊髓炎；
单发性脑干及小脑病变；
多发性中枢神经系统白质症候；
遇热及疲倦时出现的神经症候（Uhthoffphenomenon）；
阵发性神经症候。
实验室方法
在怀疑多发性硬化症诊断时，需要实验室方法来辅助诊断。
目前普遍会采取下列方法：
抽血检测：
以排除其他可能诊断，有许多抽血要项无法一一列举；亦不能全数检查。
因此，病史的小心询问病史，事实上很重要。
脑部及脊髓核磁共振：
最好有显影剂显示新的病灶。
在脊髓炎病患完成脊髓核磁共振后是否需加做脑部核磁共振的意见仍然莫衷一是。
不过，若是定位在脑部的发作，即使是第一次发作，50-65%病患部核磁共振已经有不正常。
通常T2-weighted影像是基本的检查，施打显影剂後显示新的T1-weighted病灶表示有急性发作。
脑脊髓液：
主要检查有无免疫球蛋白及OCB；亦会计算合并血清白蛋白及免疫球蛋白而换算的IgGindex：
如果高於0.7，显示脊髓内制造免疫球蛋白。
事实上，脑脊髓液的发炎细胞及蛋白质虽然升高、但若发炎细胞大於50/mm3，蛋白质大於100mg/dl便要考虑其他鉴别诊断。
诱发电位波：
体感觉诱发电位（somatosensoryevokedpotential;SSEP）来检查颈脊髓的病灶；视诱发电位波（visualevokerpotential;VEP）来检查视神经发炎；听脑干诱发电位波（auditarybrainstemevokedpotential;ABEP）来来检查脑干的病灶。
鉴别诊断
多发性硬化症的鉴别诊断其实相当多，基因、感染、发炎、代谢、肿瘤、精神、毒物、血循环等因素不一而足。
因此，病史的小心询问很重要。
所以，在作诊断时要小心下列陷阱：
病患的神经学检查正常；
没有任何实验室实验室；
强烈家族倾向；
具有明显神经系统外疾病；
非典型临床症状。
误诊概况
本病早期以局灶症状首发，误诊十分常见。
因病人病情的发展程度不同和各级医院的技术条件不同，报告的误诊率不全一致。
国内报道误诊率为22.8～54%，平均误诊率为34.2%，见表86。
误诊时间最短1周，最长3年。
表86 国内193例多发性硬化症的误诊率
作者
例数
误诊例数
误诊率（%）
徐洁等（1981）
79
18
22.8
李淑珍（1989）
22
12
54.5
冷守忠（1989）
92
36
39.1
合计
193
66
34.2
误诊范围
由于多发性硬化早期为单灶，呈慢性进展过程，尚不具备多灶、复发和缓解或病情呈阶梯式进展，故而误诊范围很广，已超出了神经系统，有20余种疾病。
较多见的有以下几种：
一、视神经炎等眼科疾病：
病人首发症状为视力障碍者占40%以上。
有的报道，眼底检查视神经萎缩者占57.1%，眼球震颤占27.1%，视神经炎及视乳头水肿占4.2%，眼肌麻痹占22.9%。
还有误诊为球后视神经炎者。
甚至因误诊而住眼科多次，直到出现肢体运动障碍或神经系统体征时.方考虑多发性硬化症。
二、神经系疾病：
以肢体瘫痪为主者，若为截瘫且伴有排尿障碍，常误诊为脊髓炎；四肢瘫合并呼吸肌麻痹者，常误诊为格林－巴利综合征。
偏瘫者若年岁较大，也易误诊为脑血管疾病。
还有，脊神经根损害伴有腱反射减低及根性分布的感觉障碍者，易误诊为脊神经根炎。
三、精神系疾病：
精神障碍表现，如嗜睡、兴奋、欣快等，常误诊为精神病或神经官能症。
四、小脑病变：
首发症状为肢体共济失调、眼球震颤、意向性震颤、有Romberg氏征者，易误诊为小脑变性病。
虽无家族史，总要考虑遗传性共济失调，而延误诊断。
五、风湿热：
当病人出现肢体红斑、踝关节及趾关节疼痛、发热、血沉快，常误诊为风湿热。
直至出现视力障碍、象限偏盲、脑电图异常，多次反复住院时，方得以确诊。
六、急性播散性脑脊髓炎：
以头痛为主诉，伴有视野和视力改变，重者有轻度意识障碍、部分颅神经损害、四肢瘫、有病理反射，而误诊为此病。
七、胃炎：
有l例报道，以呕吐为前驱症状.每日呕吐达90余次，无腹痛亦无头痛，诊断为胃炎，未治疗而自然缓解，但每日仍吐一次。
此症状持续达2个多月之久，直至出现了颅神经障碍等神经症状时，才确诊为多发性硬化症。
八、神经性震颤：
以双手颤动发病，精神激动时加重。
如有神经衰弱史则更易误诊为神经症。
误诊原因
一、对主诉缺乏连贯思考和未作详细查体。
对病人诉说的有视力模糊，曾一度自行缓解，查眼底见一侧视神经萎缩，便满足于眼科检查，而长期误诊为球后视神经炎或其他神经科病。
二、对诊断标准没有真正掌握。
如眼球震颤，小脑性言语，意向性震颤，称之为Charcot氏三联征，曾被认为是诊断多发性硬化症的主要根据。
实际上作为多发性硬化症的一个类型，主要为小脑病变所致。
而三联征齐全者不超过病人的10%，故易漏诊、误诊。
三、对不典型的多发性硬化病例认识不足。
如有的是一个病灶而有缓解和复发，有的是两个以上病灶而无缓解和复发，有的起病急剧，对这些没有注意鉴别。
根据尸检资料证实，临床表现为一个病灶者，病理上却可以为两个或两个以上病灶。
四、不善于运用自己的临床思维去独立思考，而是简单化重复既往的诊断。
报道中1例偏瘫病人曾诊断为“脑栓塞”，第二次是另一侧共济失调，起病甚慢。
肢体共济失调，用锥体束受累不能解释，实际上是不作独立思考，重复既往诊断，而误诊为脑血管病。
减少误诊的措施
一、正确运用多灶、复发和缓解的诊断标准。
对不典型而又可以排除其他疾病者，应进行随访观察或作必要的特殊检查。
例如：
（1）一个病灶有复发和缓解的神经症状和体征，可排除其他疾病者；
（2）有小脑症状及体征，可排除小脑炎症和肿瘤者；（3）对静止震颤而按帕金森氏病治疗无效，又能排除脑动脉硬化等原因，观察中有两个病灶出现者。
二、对可疑者，请有关科室会诊，并及时作全面检查。
1.头颅CT：
除平扫外，可行增强扫描，检查异常者占81.3%。
2.诱发电位：
可选作视诱发电位、听诱发电位或脊髓诱发电位。
3.脑脊液寡克隆区带检查：
阳性率达72.5%。
4.脑脊液细胞检查：
25～50%患者细胞增多.一般不超过0.05×10/L（50个/mm），以单核为主。
蛋白总量升高，一般不超过l9/L，但γ球蛋白经常超过总蛋白量的13%。
免疫球蛋白IgG升高，有助于诊断。
5.必要时作头部磁共振。
磁共振对小病灶比CT更优越，诊断预示率达95%，居于上述各法之首位。
附：
诊断依据（引自孙传兴主编：
临床疾病诊断依据治愈好转标准）
一、以同时或先后相继出现多灶性脑、脊髓白质损害症状为主。
二、病程迁延，可有明显复发缓解，复发后又可出现新的神经症状。
三、多见于青壮年。
四、已排除有关疾病，如急性播散性脑脊髓炎和脑脊髓蛛网膜炎等。
五、血和脑脊液免疫球蛋白有增高。
六、视、听和体感诱发电位检查可显示早期异常。
治疗
2002年，在总结既往所有的结果后，美国神经病学会出版了多发性硬化调节治疗临床指南。
根据大量临床试验的结果，对其中有效的治疗给予了肯定。
下面为推荐治疗的四个方面：
-证明有效的治疗-可能有效的治疗-可疑有效的治疗-未证实的β-干扰素β-干扰素可用于：
极可能发展至临床确诊的多发性硬化患者、复发－缓解型多发性硬化、继发－进展型多发性硬化及缓解期患者。
β-干扰素在无缓解期的继发性进展型多发性硬化中的疗效尚不清楚。
β-干扰素可减少多发性硬化患者或临床独立综合症（仅一次多发性硬化样的发作，但未确诊）的发作次数（根据临床判断和头颅MRI扫描）。
β-干扰素可减慢残疾程度的持续进展.对发作频繁或多发性硬化早期的患者，β-干扰素治疗更好。
增加β－干扰素剂量后，疗效相应提高，但可能是源于给药频率提高，而不是剂量增高所致。
多发性硬化症的治疗基本上分为：
改变疾病病程（Diseasemodifyingtherapy;DMT）：
目前最普遍为干扰素interferon、Glatirameracetate、Mitoxantrone。
在研究中、会减少发作的频率、延长复发的期间减少、核磁共振影像上的病灶、继而增进病患生活品质。
但在病患使用前、必须了解DMT的施用并非治愈而是减少发作；并且DMT亦有其副作用、例如：
干扰素会有类似感冒的症状以及白血球和肝功能异常、所以常会准备预防性退烧药。
急性发作的治疗：
类固醇的抗发炎及抗水肿作用在急性发作时、作为第一线的治疗。
通常使用三天1g针剂Methylprednisolone（去甲强的松龙）静注、但不建议长期使用。
如果病况仍然持续、换血治疗（plasmapheresis）或免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin;IVIG）注射亦视为一替代方法。
症状治疗：
多发性硬化症除了发作时类固醇治疗外、其最常见神经障碍为肠道及排泄问题、疲倦、肌张力的升高导致的强直疼痛（spasam;spasticity）、运动障碍、智能障碍（cognitivedysfunction）及情绪低落这些症状亦需要治疗。
2002年，在总结既往所有的结果后，美国神经病学会出版了多发性硬化调节治疗临床指南。
根据大量临床试验的结果，对其中有效的治疗给予了肯定。
下面为推荐治疗的四个方面：
-证明有效的治疗
-可能有效的治疗
-可疑有效的治疗
-未证实的
β-干扰素
β-干扰素可用于：
极可能发展至临床确诊的多发性硬化患者、复发－缓解型多发性硬化、继发－进展型多发性硬化及缓解期患者。
β-干扰素在无缓解期的继发性进展型多发性硬化中的疗效尚不清楚。
β-干扰素可减少多发性硬化患者或临床独立综合症（仅一次多发性硬化样的发作，但未确诊）的发作次数（根据临床判断和头颅MRI扫描）。
β-干扰素可减慢残疾程度的持续进展.对发作频繁或多发性硬化早期的患者，β-干扰素治疗更好。
增加β－干扰素剂量后，疗效相应提高，但可能是源于给药频率提高，而不是剂量增高所致。
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