第30章 腰腿痛和颈肩痛病人的护理.docx

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第30章腰腿痛和颈肩痛病人的护理

第30章腰腿痛和颈肩痛病人的护理

1第30章腰腿痛和颈肩痛病人的护理【学习要求】重点掌握：

腰椎间盘突出症、颈椎病的临床表现和护理。

掌握：

腰椎间盘突出症、颈椎病的病因及处理原则。

了解：

腰椎间盘突出症、颈椎病的相关检查。

【重点内容】一、腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、纤维环破裂和髓核突出，刺激或压迫神经根和马尾神经所引起的一种综合征。

（一）病因1．椎间盘退行性变是基本原因。

2．损伤3．遗传因素4．妊娠

（二）临床表现1.症状

（1）腰痛发生早且最常见。

（2）坐骨神经痛见于腰4～5、腰5骶1椎间盘突出。

单侧疼痛多见。

典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧，直至足背或足外侧的放射痛，并可伴麻木感。

咳嗽、大便或打喷嚏等腹压增高的动作时疼痛可加剧。

（3）马尾神经受压可出现双侧大小腿、足跟后侧及鞍区感觉迟钝，大、小便功能障碍。

2.体征

（1）腰椎侧突

（2）腰部活动受限几乎所有病人都有不同程度的活动受限，前屈位受限最明显。

（3）压痛及骶脊肌痉挛（4）直腿抬高试验及加强试验阳性正常人直腿抬高60～70才开始感到不适，而本病病人由于神经根受压或粘连影响了活动度，仰卧被动直腿抬高患肢60以内即出现坐骨神经2痛，称直腿抬高试验阳性。

此时，缓慢降低患肢高度至放射痛消失，再被动背屈其踝关节，若又出现坐骨神经痛，称为加强试验阳性（图30-2）。

（5）神经系统表现腰4～5间盘突出可压迫腰5神经根，腰5骶1间盘突出可压迫骶1神经根，病人下肢相应神经支配区域有感觉、肌力和腱反射异常或减弱。

（三）相关检查单纯X线片有重要鉴别诊断意义。

CT和MRI对本病有较大的诊断价值。

X线脊髓造影可间接显示有无椎间盘突出及其突出程度。

（四）处理原则1．非手术治疗年轻、病程较短、休息后症状可缓解，以及X线检查无椎管狭窄者，绝大多数可好转或治愈。

具体方法：

①卧硬板床：

以往主张绝对卧床3~4周，现多主张仅卧床2～3天；②药物治疗；③骨盆牵引；④理疗、推拿和按摩；⑤硬膜外注射皮质激素。

2．手术治疗诊断明确，经严格非手术治疗无效，或巨大、骨化椎间盘，中央型椎间盘压迫马尾神经者，应考虑摘除髓核。

（五）护理措施1.非手术治疗的护理及术前护理

（1）体位

（2）骨盆牵引护理（3）用药和理疗护理（4）活动与功能锻炼1）侧身起卧2）功能锻炼：

常用方法包括飞燕点水、五点式和三点式等。

若病人不能进行主动锻炼，则应在医务人员帮助下做肢体的被动活动，以防肌肉萎缩和关节僵直。

（5）术前指导2.术后护理

（1）搬运：

搬运过程中应保持病人身体轴线平直。

（2）体位和轴线翻身。

（3）功能锻炼：

手术后24小时开始指导病人做直腿抬高和股四头肌舒缩练习，以防神经根粘连和肌肉萎缩。

手术5～7天后开始腰背肌练习，如飞燕点水、五点式和三点式等，坚持锻炼半年以上。

颈椎有病变者不宜用三点式。

（4）下床活动3二、颈椎病

（一）临床表现1．神经根型发病率最高。

病人多先有颈痛和颈部发僵，上肢有放射性疼痛或麻木，咳嗽、打喷嚏及活动时加重。

患侧上肢沉重，握力减弱，手指动作不灵活，有时可发生放电样锐痛。

检查可见病人患侧颈部肌肉紧张、压痛，活动受限，有颈神经根受累的相应神经定位体征。

病人可出现上肢牵拉试验（又称臂丛牵拉试验）阳性或压头试验阳性。

上肢牵拉试验：

检查者一手扶病人患侧颈部，另一手握患侧腕部外展上肢，双手反向牵引，若诱发已经受压的神经根出现放射痛和麻木感，则为阳性。

压头试验：

病人端坐，头后仰并偏向患侧，检查者用手掌在其头顶加压，若出现颈痛并向患肢放射，则为阳性。

2．脊髓型发病率次之，占10％～15％。

脊髓受压早期，颈痛不明显，而最先出现下肢沉重麻木和行走不稳，部分病人行走时有踩棉花样感觉。

随后，病人出现手部发麻，精细活动失调，握力减退。

还可有躯干部感觉障碍平面，出现皮带捆绑样的束带感。

部分病人有大小便障碍。

体检示四肢肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性等。

3．椎动脉型常见表现：

①发作性眩晕：

为主要症状，头部活动可诱发或加重；②头痛；③视觉障碍；④猝倒。

4．交感神经型。

（二）处理原则1.非手术治疗大部分病人经非手术治疗效果良好，仅小部分病人需要手术。

治疗原则是去除压迫，消炎止痛，恢复颈椎稳定性。

（1）颌枕带牵引脊髓型颈椎病一般不宜采用此方法。

（2）颈托或围领可限制颈椎过度活动而不影响行动。

（3）推拿按摩脊髓型颈椎病者不宜用此方法。

（4）理疗（5）药物治疗2.手术治疗脊髓型颈椎病者应尽早手术。

经非手术治疗无效且反复发作的其他类型颈椎病病人也适宜手术治疗。

根据途径不同目前手术主要包括前路手术和后路手术。

（三）护理措施1．非手术治疗及术前护理4

（1）心理护理

（2）缓解疼痛（3）选择和佩戴围领（4）预防外伤（5）鼓励自理（6）术前准备：

应严格戒烟，并进行以下训练以适应术中操作：

①仰卧位和气管、食管推移训练：

肩部垫枕，使颈部呈后伸位并制动，以坚持约2～3小时为宜。

手术前3～5天，练习用右手拇指将气管自右向左推过中线，循序渐进，以15～20分钟/次为宜；②俯卧位：

用于后路手术者，应收下颌，胸下垫枕20～30cm，头部顶书本样硬物，以坚持3小时为宜。

2．术后护理

（1）颈部制动

（2）预防并发症：

除观察手术后肢体恢复情况外，对行前路手术者应观察有无声音嘶哑、饮水呛咳和呼吸困难等并发症。

其中呼吸困难是最危急的并发症，多发生在术后1～3天，处理不当可死亡。

因此颈椎手术病人床旁常规放气管切开包。

（3）卧位和活动（4）功能锻炼【练习题】一、名词解释1．直腿抬高试验阳性2．上肢牵拉试验阳性3．压头试验阳性二、单项选择题1．男性，39岁，因脊髓型颈椎病接受手术治疗，对其的出院指导中正确的是A．避免猛力转头动作B．告诉病人1～2周后症状即可完全消失C．日常生活中减少颈部活动，尽量保持颈部固定D．枕头高度以头颈部未压上时有一拳高为宜E．乘坐高速行驶的汽车时，应面对正前方或正后方而坐52．腰椎间盘突出最常压迫的神经根是A．L2和L3神经根B．L3和L4神经根C．L4和L5神经根D．L5和S1神经根E．S1和S2神经根3．腰椎间盘突出症患者术后行直腿抬高练习的最主要的目的是为了预防A．肌肉萎缩B．血肿形成C．骨质疏松D．伤口感染E．神经根粘连4．腰椎间盘突出症的基本病因是A．妊娠B．车祸撞伤腰椎C．椎间盘退行性变D．长期反复弯腰扭转E．腰部急性损伤三、简答题1．腰椎间盘突出症病人术后应做哪些练习？

目的是什么？

【部分参考答案】二、单项选择题1.A2.D3.E4.C6第31章骨肿瘤病人的护理【学习要求】掌握：

骨肿瘤的临床表现及护理。

了解：

骨肿瘤的相关检查及处理原则；常见骨肿瘤的临床特点。

【重点内容】一、概述

（一）临床表现1．疼痛疼痛是生长迅速的肿瘤最显著的症状。

2．肿块与肿胀3．压迫症状4．病理性骨折或脱位5．转移、复发和恶性变表现

（二）相关检查1．X线检查正、侧位X线片是最重要的诊断手段之一。

良性骨肿瘤多界限清楚，密度均匀。

肿瘤多为外生性缓慢生长，可形成膨胀性骨病损，通常无骨膜反应。

恶性骨肿瘤生长迅速，密度不均匀，界限不清，骨破坏区不规则呈虫蛀样或筛孔样。

若骨膜被肿瘤顶起，可在骨膜下产生新骨，这种X线片上见到的三角形骨膜反应阴影称Codman三角，多见于骨肉瘤。

若恶性肿瘤生长迅速，超出骨皮质范围，同时血管随之长入，肿瘤骨和反应骨沿放射状血管方向沉积，表现为日光射线现象。

2.病理检查是确认肿瘤唯一可靠的检查。

（三）处理原则良性肿瘤以手术切除为主。

恶性肿瘤的治疗以手术为主，结合术前和术后的化疗、放疗等治疗方法。

1.手术治疗

（1）良性骨肿瘤的手术方式刮除植骨术、外生性骨肿瘤的切除。

（2）恶性骨肿瘤的手术方式保肢手术、截肢术。

2.化学治疗3.放射治疗74.其他治疗（四）护理措施1.术前护理包括心理护理、控制疼痛、预防病理性骨折或脱位、营养支持和功能锻炼。

2.术后护理

（1）体位

（2）生活护理（3）适当活动二、骨巨细胞瘤在我国发病率较高。

好发年龄在20～40岁，女性多于男性，肿瘤常见于股骨远端和胫骨近端。

是一种潜在恶性或介于良恶性之间的溶骨性肿瘤。

（一）临床表现1．症状主要是疼痛、局部肿胀和压痛，皮肤温度升高。

2．体征局部包块有压痛，且压之有乒乓球样感觉。

可伴病理性骨折。

（二）相关检查X线片显示病灶呈偏心性溶骨性破坏而无骨膜反应，病灶区骨皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样改变。

（三）处理原则以手术治疗为主，化疗无效，放疗有效。

若肿瘤生长于手术困难部位（如脊椎），可采用放射疗法，但照射后易发生肉瘤变，应高度重视。

（四）护理要点指导病人观察肿瘤变化，若肿块在短时间内肿大，伴疼痛或疼痛加重，关节活动受限明显，应及时就诊。

放疗期间注意是否发生肉瘤变。

做好围手术期护理。

三、骨肉瘤骨肉瘤是最常见的原发性恶性骨肿瘤，恶性度高。

（一）临床表现1．症状主要为局部疼痛。

开始是间歇隐痛，以后转为持续性剧痛，夜间加剧而影响睡眠，并伴有全身恶病质。

发生肺转移后可有胸痛、咳嗽、咯血和呼吸困难等表现。

骨破坏多时，在轻微外力作用下可发生病理性骨折。

2．体征病变局部肿胀，迅速发展成肿块。

肿瘤表面皮肤温度高，静脉扩张，红外线照8射时更明显。

病变附近关节不同程度的屈曲畸形和功能活动受限。

（二）相关检查根据X线变化将肿瘤分为成骨型、溶骨型和混合型三种。

可见Codman三角和日光射线现象。

（三）处理原则采用以手术为主的综合治疗方法。

在术前进行大剂量化疗，然后根据肿瘤浸润范围作根治性切除瘤段、灭活再植或置入假体的手术，术中保留肢体或截肢，术后继续大剂量化疗。

对于不适宜手术治疗者，可采用放射治疗。

（四）护理要点1.术前护理

（1）一般护理加强营养，减轻疼痛，保护患肢避免病理性骨折等损伤。

（2）化疗护理2.术后护理

（1）病情观察观察患肢是否有肿胀、发红、水疱、渗血渗液和感染征象，有无疼痛或感觉异常、皮温下降、动脉搏动减弱等血液循环障碍表现，评估患肢运动功能，创口留置引流管者做好引流液的观察等。

（2）体位和功能锻炼（3）截肢护理1）心理护理2）出血和血肿：

一般用棉垫加弹性绷带包扎即可避免残端积血水肿。

但应避免在残肢近端加压，以免远端水肿和缺血。

3）幻肢痛：

即病人感到已切除的肢体仍然存在，且有疼痛或其他异常感觉。

幻肢痛属精神因素性疼痛，药物治疗虽有止痛和暗示作用，但并不解决根本问题。

在术前应向病人做好解释，使其从内心承认并接受截肢的事实。

术后引导病人注视残端，感到疼痛时可轻轻敲打残端，从空间和距离的确认中慢慢消除幻肢感。

应尽早装配临时性假肢下床活动，对残肢进行热敷和间歇性加压刺激，一般数月后穿戴正规假肢，幻肢痛有望自然消失。

顽固性幻肢痛者除给予止痛剂、心理治疗和物理治疗外，还可行神经切断术或切除术。

4）神经瘤5）关节挛缩6）残肢锻炼：

锻炼目的是使残端能负重，关节伸屈灵活，为安装假肢做准备。

过早锻9炼会引起疼痛，一般残端伤口在术后2周拆线，因此伤口完全愈合后可开始。

锻炼方法为用弹性绷带每天包扎数次，对残端给予经常性的均匀压迫，以促进残端软组织收缩。

此外还可对残端进行按摩、拍打，锻炼初期用残端蹬踩柔软物品，以后逐渐过渡到蹬踩较硬物体。

鼓励病人使用扶车、拐仗、手杖和吊架等辅助设备，反复进行肌肉强度、关节活动范围和平衡锻炼。

【练习题】一、名词解释1．Codman三角2．幻肢痛二、单项选择题1．骨巨细胞瘤病人的X线检查可见A．Codman三角B．日光射线现象C．葱皮状骨膜反应D．肥皂泡样骨质破坏阴影E．蒂状、鹿角状或血丘状骨性凸起2．女性，18岁，因骨肉瘤行右大腿截肢术，术后出现幻肢痛，护理人员向病人的解释中不正确的是A．可对患肢进行热敷B．残肢制动以避免疼痛C．疼痛时可轻轻拍打患肢D．长期顽固性疼痛者可行神经阻断手术E．幻肢痛是病人感觉已切除的肢体仍有疼痛或有其他异常感觉3．诊断恶性骨肿瘤最主要的依据是A．病情发展快B．实验室检查C．临床表现明显D．病理组织学检查E．X线或同位素检查10三、简答题1．简述骨肉瘤病人残肢功能锻炼方法。

2．简述骨肉瘤截肢病人的护理重点。

【部分参考答案】二、单项选择题1.D2.B3.D