中华联合备案N63号住院补贴医疗保险条款.docx

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中华联合备案N63号住院补贴医疗保险条款

中华联合财产保险股份有限公司

住院补贴医疗保险条款

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证、批单以及健康告知书等组成。

凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条被保险人应为16周岁至60周岁、身体健康、能正常工作、学习或正常生活的自然人。

第三条投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。

第四条除另有约定外，住院补贴医疗保险金的受益人为被保险人本人。

被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（2）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更保险金受益人。

保险责任

第五条在保险期限内，被保险人因遭受意外伤害或观察期满后（续保除外）因疾病在二级或二级以上的医院或者保险人认可的医院住院治疗时，保险人以被保险人实际住院的天数作为给付的依据（不包括出院当天），并以本保险合同所附《单病种最高住院日数表》所规定的天数为限，给付住院补贴医疗保险金。

每天每份给付人民币30元，每一有效保险年度累计给付天数以180日为限。

对初次投保或本保险合同终止后未按期续保的被保险人均实行六十日的观察期，按期续保者无观察期。

保险人对被保险人一次或累计给付的保险金达到保险金额时，本保险合同对该被保险人的保险责任终止。

责任免除

第六条因下列原因造成被保险人住院治疗的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人、被保险人的故意行为；

（二）被保险人打架、斗殴及因被保险人挑衅或重大过失、故意行为而导致的被袭击或被谋杀；

（三）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（四）猝死；

（五）被保险人怀孕（包括宫外孕）、流产、堕胎、安胎、分娩（含剖腹产）、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕，或由前述情形导致的并发症；

（六）疾病、药物过敏、食物中毒、高原反应、中暑；

（七）被保险人在观察期内因疾病住院；

（八）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（九）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动，武术、摔跤等对抗性比赛，特技表演、赛马、赛车等高风险运动或从事飞行活动（以购买机票的乘客身份乘坐商业航班的除外）；

（十）被保险人体检、疗养、康复治疗、康复护理、特别护理或静养等；

（十一）被保险人家庭病床治疗、挂床治疗；

（十二）视力矫正、牙科治疗以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、洁齿；美容手术、外科整形手术、先天性畸形矫正手术或者任何非必要的手术；

（十三）被保险人投保前已有疾病或残疾的治疗；

（十四）被保险人在非保险人认可的医院住院治疗；

（十五）因患有某种疾病（含并发症）领取过医疗保险金的被保险人，在续保期间因此而住院（由非慢性疾病引起的急性感染性疾病除外）；

（十六）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射。

第七条被保险人在下列期间遭受意外伤害导致住院治疗的，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；

（二）被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、拒捕、在逃期间；

（三）被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动期间；

（四）战争、军事行动、暴乱、恐怖袭击或者武装叛乱期间；

（五）被保险人酗酒或受酒精、毒品、管制药品的影响期间；

（六）被保险人酒后驾驶机动或助动交通工具、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；

（七）被保险人精神或行为障碍期间。

若由于本保险合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡，保险人将退还未满期净保费。

保险金额和保险费

第八条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

本保险合同保险金额按份计算，每份保险的保险金额为5400元整。

投保人可以投保一份或多份，最多可投保10份。

保险金额一经确定，中途不得变更。

投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。

保险期间

第九条本保险合同保险期间由保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。

保险人义务

第十条订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十一条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十二条保险人认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当

及时一次性通知被保险人或受益人补充提供。

第十三条保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。

保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。

保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十四条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十五条本合同约定一次性交付保险费或对保险费交付方式、交付时间没有约定的，投保人应在保险责任起始日前一次性交付保险费。

投保人未按本款约定交付保险费的，保险人不承担保险责任。

约定以分期付款方式交付保险费的，投保人应按期足额交付各期保险费。

投保人未按本款约定交付保险费的，从违约之日起，保险人有权解除本合同并追收已经承担保险责任期间的保险费和利息，本合同自解除通知送达投保人时解除；在本合同解除前发生保险事故的，保险人按照保险事故发生前保险人实际收取的保险费总额与保险事故发生时投保人应当交付保险费的比例承担保险责任。

第十六条订立本保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。

第十七条投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。

投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第十八条投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。

故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金的申请与给付

第十九条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。

保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。

保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）保险金给付申请书；

（二）保险单或其他保险凭证原件；

（三）被保险人法定身份证明；

（四）当地社会基本医疗保险机构或保险人认可的医院出具的医疗诊断证明、病历、出院小结等；

（五）其他与本项索赔相关的必要的证明和资料；

（六）若被保险人、受益人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

第二十条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十一条因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。

协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

第二十二条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

其他事项

第二十三条在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险单或其他保险凭证原件；

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。

保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。

第二十四条被保险人须在二级以上（含二级）医院或者保险人认可的医疗机构住院治疗。

急、危、重病人不受此限制，但经急救病情稳定后，须转入保险人认可的医疗机构治疗。

被保险人因医疗条件限制，确需转院治疗，必须有转出医院主治医师及以上级别人员签署的会诊报告及转院证明，并经保险人同意后方可转院治疗。

第二十五条保险期间届满时，投保人提出申请，经保险人同意后可续保本保险。

续保保险费应按续保当时被保险人年龄对应的费率计算，并一次性交清保险费。

保险人根据给付情况有权调整本保险合同的保险费率，经调整的保险费率将及时通知投保人或被保险人，自续保起适用。

被保险人在保险期间内住院且延续至保险期间届满时仍未出院，经保险人同意续保的，其住院医疗费用根据实际发生时间，根据《单病种最最高住院日数表》的规定，按原保险合同和新保险合同分别承担保险责任；若保险人不同意续保的，保险人对其保险期间届满后所发生的意外伤害住院补贴医疗费用，不再承担给付保险金的责任。

第二十六条本保险合同被保险人的年龄以周岁计算，投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误应按照下列规定处理：

（一）投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制的，保险人有权解除本保险合同，退还未满期净保费。

（二）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费少于应交保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费；若已发生保险事故，保险人将在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付保险金。

（三）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，保险人应将多收的保险费退还投保人。

释义

1、周岁：

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

2、保险人：

指与投保人签订本保险合同的中华联合财产保险股份有限公司。

3、意外伤害：

是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

4、住院：

指被保险人因疾病或意外伤害入住当地社会基本医疗保险机构或保险人认可

的医院的正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊、急诊观察室、其它非正式病房或挂床住院。

5、观察期：

本保险合同初次投保生效后六十日内或本保险合同终止后未按期续保的被保险人均实行六十日的观察期。

6、按期续保：

投保人须在本保险合同终止日前向保险人提出继续投保申请且经保险人同意的为按期续保；投保人在本保险合同终止日后提出继续投保申请的，视作未按期续保或首次投保。

7、不可抗力：

是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

8、保险金申请人：

指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

9、法定身份证明：

指依照法律规定，由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等，如：

居民身份证、户口簿、护照、军人证等。

10、未满期保费：

未满期保费＝保险费×[1－（保险单已经过天数/保险期间天数）]。

经过天数不足一天的按一天计算。

11、未满期净保费：

未满期净保费=保险费×[1－（保险单已经过天数/保险期间天数）]×（1-10%）。

经过天数不足一天的按一天计算。

附表∶单病种最高住院日数表

被保险人所患疾病在下表中未列明的，可比照本表相似疾病给付日数。

被保险人因意外伤害或疾病住院治疗，自入院日起至出院日止（不包括出院当天），若因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院未超过30天，视为同一次住院。

内科疾病

传染科

2流行性乙型脑炎35日

3阿米巴痢疾12日

4细菌性痢疾15日

5伤寒及副伤寒25日

6流行性斑疹伤寒14日

7流行性出血热23日

8狂犬病14日

9肝阿米巴病45日

循环系统

1心力衰竭（慢性）40日

2早搏30日

3心动过速25日

4病态窦房结综合症40日

5房室传导阻滞35日

6高血压（高血压性心脏病）28日

7冠心病25日

8急性心肌梗塞35日

9心瓣膜病25日

10心肌炎（心包炎）45日

11多发性大动脉炎65日

12亚急性感染性心内膜炎65日

呼吸科

1急性支气管炎15日

2慢性支气管炎20日

3慢性阻塞性肺气肿18日

4慢性肺原性心脏病40日

5肺性脑病60日

6支气管哮喘25日

7单纯性肺嗜酸性细胞增多症15日

8支气管扩张症28日

9肺炎

（支原体肺炎、病毒性肺炎）15日

（其它肺炎）30日

10急性肺脓肿25日

11慢性肺脓肿33日

12原发性肺结核50日

13血型播散性肺结核60日

14浸润性肺结核60日

15慢性纤维空洞型肺结核100日

16原发性支气管癌75日

17急性肺血栓栓赛45日

18呼吸衰竭45日

19成人呼吸窘迫综合症75日

20结核性渗出性胸膜炎40日

21自发性气胸25日

消化内科

1返流性食管炎20日

2贲门失弛缓症18日

3食管裂孔疝18日

4贲门撕裂症23日

5急性胃炎18日

6胃溃疡20日

7十二指肠溃疡23日

5尿崩症20日

6甲减30日

7甲状腺危象28日

8原发性慢性肾上腺皮质功

能不全症（阿狄森氏病）25日

9肾上腺危象25日

10皮质醇增多症25日

11原发性醛固酮增25日

9肾上腺危象25日

10皮质醇增多症25日

11原发性醛固酮增25日

12嗜铬细胞瘤25日

13糖尿病33日

14糖尿病酮症酸中毒18日

15高脂血症和高脂蛋

白血症25日

16原发性痛风20日

17类风湿性关节炎45日

18系统性红斑狼疮45日

神经内科

1急性感染性多发性神经根

炎（格林巴利氏综合症）25日

2臂丛神经炎25日

3正中神经炎15日

4坐骨神经痛15日

5三叉神经痛15日

6面神经炎15日

7急性脊髓炎30日

8脊髓出血30日

9脊髓蛛网膜下腔出血25日

10脊髓压迫症30日

11短暂性脑缺血症23日

12脑栓塞30日

13脑腔隙性梗塞25日

14脑动脉硬化症20日

15单纯疱疹病毒性脑炎25日

16流行性乙型脑炎35日

17急性化脓性脑膜炎25日

18结核性脑膜炎35日

19脑蛛网膜炎28日

20急性播散性脑脊髓炎30日

21痉挛性斜颈20日

22偏头痛7日

23癫痫15日

24重症肌无力35日

25周期性瘫痪11日

26雷诺氏病20日

27结节性硬化30日

28脊髓炎33日

外科疾病

外科

1破伤风20日

2气性坏疽45日

3结节性甲状腺肿18日

4甲状腺癌25日

5乳腺纤维瘤9日

6乳腺癌35日

7急性乳腺炎13日

8腹股沟斜疝13日

5慢性硬膜下血肿33日

6脑脊液耳漏25日

7脑干损伤50日

8脑膜瘤45日

9脑垂体肿瘤45日

10脊髓肿瘤30日

11脑脓肿30日

12脑动脉瘤45日

13脑动脉畸形45日

骨科

1锁骨骨折28日

2肩胛骨骨折28日

3肱骨外科颈骨折30日

4肱骨干骨折40日

5肱骨外上髁骨折35日

6肱骨髁间骨折25日

7桡骨小头骨折30日

8尺骨鹰嘴骨折30日

9尺骨上1/3骨折合并

桡骨小头脱位28日

10尺骨骨干骨折28日

11尺桡骨骨干双骨折40日

12桡骨下段骨折28日

13股骨粗隆骨折50日

14膑骨骨折28日

15踝关节骨折40日

16巨骨骨折28日

17跟骨骨折25日

18跖骨骨折14日

19膝关节内侧副韧带损伤23日

20十字韧带断裂33日

21膑腱断裂23日

22股四头肌腱断裂23日

23膑骨脱位23日

24创伤性滑膜炎23日

25单纯性脊柱骨折和脱位30日

26脊柱骨折伴截瘫60日

27骨盆骨折40日

28肩锁关节脱位23日

29肩关节脱位10日

30肘关节脱位12日

31髋关节脱位13日

32坐骨神经损伤35日

33臂丛神经损伤33日

34腓神经损伤25日

35四肢主要动脉损伤25日

36创伤性断肢（指）38日

37椎管狭窄28日

38膝关节结核30日

39骶髂关节结核30日

40踝关节结核30日

41肩关节结核30日

42神经性关节病25日

43窝囊肿15日

44滑囊炎15日

45拇外翻（拇囊炎）18日

46骨软骨瘤18日

47内生软骨瘤23日

48骨囊肿23日

9圆维行角膜25日

10脉络膜炎35日

11青光眼18日

12婴幼儿型青光眼13日

13原发性视网膜脱离43日

14视网膜母细胞瘤33日

15视神经炎33日

耳鼻喉科

1急性化脓性中耳炎13日

2慢性化脓性中耳炎，乳突炎，

胆脂瘤25日

3慢性化脓性中耳炎，乳突炎，

胆脂瘤的颅内并发症38日

4耳源性面神经麻痹35日

5突发性耳聋20日

6鼓室硬化症25日

7美尼尔氏病11日

8耳硬化症25日

9听神经瘤45日

10鼓膜外伤13日

11慢性上额窦炎（化脓性13日

12慢性筛窦炎20日

13鼻息肉11日

14鼻骨骨折9日

15外伤性鼻中隔编曲11日

16急性化脓性扁挑体炎11日

17慢性扁挑体炎9日

18上额窦癌45日

19扁桃体周围脓肿11日

20咽后脓肿20日

21鼻咽部的血管瘤25日

22鼻咽癌65日

23扁桃体癌45日

24会厌炎11日

25喉梗阻15日

26喉癌53日

27气管、支气管异物11日

28食道异物9日

29声带麻痹35日

口腔科

1急性智齿冠周炎8日

2口腔颌面部蜂窝组织炎12日

3慢性化脓性腮腺炎13日

5颌面骨结核35日

6陈旧性颞下颌关节脱位18日

7腭部损伤11日

8牙槽突骨折10日

9上颌骨骨折18日

10下颌骨骨折18日

11腮腺损伤18日

12口腔上颌窦瘘18日

13牙源性囊肿13日

8胃癌50日

9急性消化道出血30日

10肠道易激惹综合症15日

11急性出血性坏死性小肠炎15日

12肠结核28日

13肠炎25日

14肠的息肉15日

15良性非结核性胆红素血症18日

16药物性肝病30日

17肝内胆汁淤积症65日

18脂肪肝15日

19慢性肝炎45日

20肝硬化45日

21肝癌75日

22肝性脑病50日

23原发性胆汁性肝硬化55日

24肝脓肿30日

25肝囊肿25日

26胆石症20日

27急性胆囊炎20日

28慢性胆囊炎30日

29胆囊的癌症45日

30急性胰腺炎30日

31慢性胰腺炎35日

32胰腺癌55日

33结核性腹膜炎30日

血液科

1缺铁性贫血25日

2营养性巨幼红细胞性贫血25日

3再生障碍性贫血60日

4白细胞减少症25日

5粒细胞缺乏症25日

6急性白血病60日

7原发性骨髓纤维化45日

8恶性组织细胞癌30日

9多发性骨髓瘤40日

10淋巴癌40日

11过敏性紫癜23日

12特发性血小板减少性紫癜30日

13播散性血管内凝血30日

泌尿内科

1急性肾盂肾炎23日

2慢性肾盂肾炎25日

3尿路感染11日

4急性肾小球肾炎28日

5慢性肾小球肾炎40日

6肾病综合症30日

7慢性肾功能不全40日

8肾结核28日

9柯兴氏综合症25日

内分泌科

1甲亢25日

2亚急性甲状腺炎20日

3腺垂体机能减退症30日

4泌乳素瘤25日

9下肢静脉曲张18日

10闭塞性血栓性脉管炎25日

11胃癌45日

12应激性溃疡15日

13小肠肿瘤18日

14肠结核18日

15肠梗阻15日

16急性阑尾炎12日

17慢性阑尾炎10日

18急性腹膜炎21日

19结肠癌35日

20直肠癌48日

21腹部闭合性损伤13日

22胆石症20日

23急性胆囊炎18日

24急性化脓性胆囊炎20日

25肝包虫23日

26肝血管瘤15日

27原发性肝癌55日

28门静脉高压症45日

29急性胰腺炎30日

30胰腺囊肿25日

31胰腺癌和壶腹周围癌55日

32损伤性气胸18日

33肋骨骨折15日

34创伤性膈疝23日

35胸壁结核18日

36慢性脓胸28日

37慢性肺脓肿33日

38支气管扩张症28日

39肺癌45日

40肺良性肿瘤23日

41食管癌38