中华联合备案N63号住院补贴医疗保险条款.docx

1、中华联合备案N63号住院补贴医疗保险条款中华联合财产保险股份有限公司住院补贴医疗保险条款总 则第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证、批单以及健康告知书等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。第二条 被保险人应为16周岁至60周岁、身体健康、能正常工作、学习或正常生活的自然人。第三条 投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。第四条 除另有约定外，住院补贴医疗保险金的受益人为被保险人本人。被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务：（1）没有指定受益人，或者受

2、益人指定不明无法确定的；（2）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更保险金受益人。保险责任第五条 在保险期限内，被保险人因遭受意外伤害或观察期满后（续保除外）因疾病在二级或二级以上的医院或者保险人认可的医院住院治疗时，保险人以被保险人实际住院的天数作为给付的依据（不包括出院当天），并以本保险合同所附单病种最高住院日数表所规定的天数为限，给付住院补贴医疗保险金。每天每份给付人民币30

3、元，每一有效保险年度累计给付天数以180日为限。对初次投保或本保险合同终止后未按期续保的被保险人均实行六十日的观察期，按期续保者无观察期。保险人对被保险人一次或累计给付的保险金达到保险金额时，本保险合同对该被保险人的保险责任终止。责任免除第六条 因下列原因造成被保险人住院治疗的，保险人不承担给付保险金责任：（一）投保人、被保险人的故意行为；（二）被保险人打架、斗殴及因被保险人挑衅或重大过失、故意行为而导致的被袭击或被谋杀； （三）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（四）猝死； （五）被保险人怀孕（包括宫外孕）、流产、堕胎、安胎、分娩（含剖腹产）、避孕、节育绝育手

4、术、治疗不孕不育症、人工受孕，或由前述情形导致的并发症；（六）疾病、药物过敏、食物中毒、高原反应、中暑；（七）被保险人在观察期内因疾病住院；（八）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（九）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动，武术、摔跤等对抗性比赛，特技表演、赛马、赛车等高风险运动或从事飞行活动（以购买机票的乘客身份乘坐商业航班的除外）；（十）被保险人体检、疗养、康复治疗、康复护理、特别护理或静养等；（十一）被保险人家庭病床治疗、挂床治疗；（十二）视力矫正、牙科治疗以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、洁齿；美容手术、外科整形手术、先天性畸形矫正手术或者任何非必要的手术；（十三）

5、被保险人投保前已有疾病或残疾的治疗；（十四）被保险人在非保险人认可的医院住院治疗；（十五）因患有某种疾病（含并发症）领取过医疗保险金的被保险人，在续保期间因此而住院（由非慢性疾病引起的急性感染性疾病除外）；（十六）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射。第七条 被保险人在下列期间遭受意外伤害导致住院治疗的，保险人也不承担给付保险金责任：（一）被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；（二）被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、拒捕、在逃期间；（三）被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动期间；（四）战争、军事行动、暴乱、恐怖袭击

6、或者武装叛乱期间；（五）被保险人酗酒或受酒精、毒品、管制药品的影响期间；（六）被保险人酒后驾驶机动或助动交通工具、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；（七）被保险人精神或行为障碍期间。若由于本保险合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡，保险人将退还未满期净保费。保险金额和保险费第八条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。本保险合同保险金额按份计算，每份保险的保险金额为5400元整。投保人可以投保一份或多份，最多可投保10份。保险金额一经确定，中途不得变更。投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。保险期间第九条 本

7、保险合同保险期间由保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。保险人义务第十条 订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十一条 本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十二条 保险人认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知被保

8、险人或受益人补充提供。第十三条 保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。第十四条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额

9、不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。投保人、被保险人义务第十五条 本合同约定一次性交付保险费或对保险费交付方式、交付时间没有约定的，投保人应在保险责任起始日前一次性交付保险费。投保人未按本款约定交付保险费的，保险人不承担保险责任。约定以分期付款方式交付保险费的，投保人应按期足额交付各期保险费。投保人未按本款约定交付保险费的，从违约之日起，保险人有权解除本合同并追收已经承担保险责任期间的保险费和利息，本合同自解除通知送达投保人时解除；在本合同解除前发生保险事故的，保险人按照保险事故发生前保险人实际收取的保险费总额与保险事故发生

10、时投保人应当交付保险费的比例承担保险责任。第十六条 订立本保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的

11、，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。第十七条 投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。第十八条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道

12、或者应当及时知道保险事故发生的除外。上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。保险金的申请与给付第十九条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。（一）保险金给付申请书；（二）保险单或其他保险凭证原件；（三）被保险人法定身份证明；（四）当地社会基本医疗保险机构或保险人认可的医院出具的医疗诊断证明、病历、出院小结等；（五）其他与本项索赔相关的必要的证明和资料；（六）若被保险人、受益人委托他人申请的，还应提供授

13、权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。第二十条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。争议处理和法律适用第二十一条 因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。第二十二条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。其他事项第二十三条 在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。投保人解除

14、本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：（一）保险合同解除申请书；（二）保险单或其他保险凭证原件；（三）保险费交付凭证；（四）投保人身份证明。投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。第二十四条 被保险人须在二级以上（含二级）医院或者保险人认可的医疗机构住院治疗。急、危、重病人不受此限制，但经急救病情稳定后，须转入保险人认可的医疗机构治疗。被保险人因医疗条件限制，确需转院治疗，必须有转出医院主治医师及以上级别人员签署的会诊报告及转院证明，并经保险人同意后方可转院治疗。第二十五条 保险

15、期间届满时，投保人提出申请，经保险人同意后可续保本保险。续保保险费应按续保当时被保险人年龄对应的费率计算，并一次性交清保险费。保险人根据给付情况有权调整本保险合同的保险费率，经调整的保险费率将及时通知投保人或被保险人，自续保起适用。被保险人在保险期间内住院且延续至保险期间届满时仍未出院，经保险人同意续保的，其住院医疗费用根据实际发生时间，根据单病种最最高住院日数表的规定，按原保险合同和新保险合同分别承担保险责任；若保险人不同意续保的，保险人对其保险期间届满后所发生的意外伤害住院补贴医疗费用，不再承担给付保险金的责任。第二十六条 本保险合同被保险人的年龄以周岁计算，投保人在申请投保时，应将被保险

16、人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误应按照下列规定处理：（一）投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制的，保险人有权解除本保险合同，退还未满期净保费。（二）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费少于应交保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费；若已发生保险事故，保险人将在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付保险金。（三）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，保险人应将多收的保险费退还投保人。释 义1、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。2、保险人：指与投保人签订本保险

17、合同的中华联合财产保险股份有限公司。3、意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。4、住院：指被保险人因疾病或意外伤害入住当地社会基本医疗保险机构或保险人认可的医院的正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊、急诊观察室、其它非正式病房或挂床住院。5、观察期：本保险合同初次投保生效后六十日内或本保险合同终止后未按期续保的被保险人均实行六十日的观察期。6、按期续保：投保人须在本保险合同终止日前向保险人提出继续投保申请且经保险人同意的为按期续保；投保人在本保险合同终止日后提出继续投保申请的，视作未按期续保或首次投保。7、不可抗力：是指不能预见、不能避免并

18、不能克服的客观情况。8、保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。9、法定身份证明：指依照法律规定，由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等，如：居民身份证、户口簿、护照、军人证等。10、未满期保费：未满期保费保险费1(保险单已经过天数/保险期间天数)。经过天数不足一天的按一天计算。11、未满期净保费：未满期净保费=保险费1(保险单已经过天数/保险期间天数) （1-10%）。经过天数不足一天的按一天计算。附表 单病种最高住院日数表被保险人所患疾病在下表中未列明的，可比照本表相似疾病给付日数。被保险人因意外伤害或疾病住院治疗，自入院日起至出院日止（不包括出院当

19、天），若因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院未超过30天，视为同一次住院。内科疾病传染科 2 流行性乙型脑炎 35日 3 阿米巴痢疾 12日 4 细菌性痢疾 15日 5 伤寒及副伤寒 25日 6 流行性斑疹伤寒 14日 7 流行性出血热 23日 8 狂犬病 14日 9 肝阿米巴病 45日 循环系统 1 心力衰竭（慢性） 40日 2 早搏 30日 3 心动过速 25日 4 病态窦房结综合症 40日 5 房室传导阻滞 35日6 高血压（高血压性心脏病） 28日7 冠心病 25日8 急性心肌梗塞 35日9 心瓣膜病 25日10 心肌炎（心包炎） 45日11 多发性大动脉炎 65日12 亚急性感染

20、性心内膜炎 65日呼吸科1 急性支气管炎 15日2 慢性支气管炎 20日3 慢性阻塞性肺气肿 18日4 慢性肺原性心脏病 40日5 肺性脑病 60日6 支气管哮喘 25日7 单纯性肺嗜酸性细胞增多症 15日8 支气管扩张症 28日9 肺炎（支原体肺炎、病毒性肺炎） 15日（其它肺炎） 30日10 急性肺脓肿 25日11 慢性肺脓肿 33日12 原发性肺结核 50日13 血型播散性肺结核 60日14 浸润性肺结核 60日15 慢性纤维空洞型肺结核 100日16 原发性支气管癌 75日17 急性肺血栓栓赛 45日18 呼吸衰竭 45日19 成人呼吸窘迫综合症 75日20 结核性渗出性胸膜炎 40日

21、21 自发性气胸 25日消化内科1 返流性食管炎 20日2 贲门失弛缓症 18日3 食管裂孔疝 18日4 贲门撕裂症 23日5 急性胃炎 18日6 胃溃疡 20日7 十二指肠溃疡 23日5 尿崩症 20日6 甲减 30日7 甲状腺危象 28日8 原发性慢性肾上腺皮质功能不全症（阿狄森氏病） 25日9 肾上腺危象 25日10 皮质醇增多症 25日11 原发性醛固酮增 25日9 肾上腺危象 25日10 皮质醇增多症 25日11 原发性醛固酮增 25日12 嗜铬细胞瘤 25日13 糖尿病 33日14 糖尿病酮症酸中毒 18日15 高脂血症和高脂蛋白血症 25日16 原发性痛风 20日17 类风湿性关

22、节炎 45日18 系统性红斑狼疮 45日神经内科1 急性感染性多发性神经根炎（格林巴利氏综合症） 25日2 臂丛神经炎 25日3 正中神经炎 15日4 坐骨神经痛 15日5 三叉神经痛 15日6 面神经炎 15日7 急性脊髓炎 30日8 脊髓出血 30日9 脊髓蛛网膜下腔出血 25日10 脊髓压迫症 30日11 短暂性脑缺血症 23日12 脑栓塞 30日13 脑腔隙性梗塞 25日14 脑动脉硬化症 20日15 单纯疱疹病毒性脑炎 25日16 流行性乙型脑炎 35日17 急性化脓性脑膜炎 25日18 结核性脑膜炎 35日19 脑蛛网膜炎 28日20 急性播散性脑脊髓炎 30日21 痉挛性斜颈 2

23、0日22 偏头痛 7日23 癫痫 15日24 重症肌无力 35日25 周期性瘫痪 11日26 雷诺氏病 20日27 结节性硬化 30日28 脊髓炎 33日外科疾病外科1 破伤风 20日2 气性坏疽 45日3 结节性甲状腺肿 18日4 甲状腺癌 25日5 乳腺纤维瘤 9日6 乳腺癌 35日7 急性乳腺炎 13日8 腹股沟斜疝 13日5 慢性硬膜下血肿 33日6 脑脊液耳漏 25日7 脑干损伤 50日8 脑膜瘤 45日9 脑垂体肿瘤 45日10 脊髓肿瘤 30日11 脑脓肿 30日12 脑动脉瘤 45日13 脑动脉畸形 45日骨科1 锁骨骨折 28日2 肩胛骨骨折 28日3 肱骨外科颈骨折 30日

24、4 肱骨干骨折 40日5 肱骨外上髁骨折 35日6 肱骨髁间骨折 25日7 桡骨小头骨折 30日8 尺骨鹰嘴骨折 30日9 尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位 28日10 尺骨骨干骨折 28日11 尺桡骨骨干双骨折 40日12 桡骨下段骨折 28日13 股骨粗隆骨折 50日14 膑骨骨折 28日15 踝关节骨折 40日16 巨骨骨折 28日17 跟骨骨折 25日18 跖骨骨折 14日19膝关节内侧副韧带损伤 23日20 十字韧带断裂 33日21 膑腱断裂 23日22 股四头肌腱断裂 23日23 膑骨脱位 23日24 创伤性滑膜炎 23日25 单纯性脊柱骨折和脱位 30日26 脊柱骨折伴截瘫 60

25、日27 骨盆骨折 40日28 肩锁关节脱位 23日29 肩关节脱位 10日30 肘关节脱位 12日31 髋关节脱位 13日32 坐骨神经损伤 35日33 臂丛神经损伤 33日34 腓神经损伤 25日35 四肢主要动脉损伤 25日36 创伤性断肢（指） 38日37 椎管狭窄 28日38 膝关节结核 30日39 骶髂关节结核 30日40 踝关节结核 30日41 肩关节结核 30日42 神经性关节病 25日43 窝囊肿 15日44 滑囊炎 15日45 拇外翻（拇囊炎） 18日46 骨软骨瘤 18日47 内生软骨瘤 23日48 骨囊肿 23日9 圆维行角膜 25日10 脉络膜炎 35日11 青光眼 1

26、8日12 婴幼儿型青光眼 13日13 原发性视网膜脱离 43日14 视网膜母细胞瘤 33日15 视神经炎 33日耳鼻喉科1 急性化脓性中耳炎 13日2 慢性化脓性中耳炎，乳突炎，胆脂瘤 25日3 慢性化脓性中耳炎，乳突炎，胆脂瘤的颅内并发症 38日4 耳源性面神经麻痹 35日5 突发性耳聋 20日6 鼓室硬化症 25日7 美尼尔氏病 11日8 耳硬化症 25日9 听神经瘤 45日10 鼓膜外伤 13日11 慢性上额窦炎（化脓性 13日12 慢性筛窦炎 20日13 鼻息肉 11日14 鼻骨骨折 9日15 外伤性鼻中隔编曲 11日16 急性化脓性扁挑体炎 11日17 慢性扁挑体炎 9日18 上额窦

27、癌 45日19 扁桃体周围脓肿 11日20 咽后脓肿 20日21 鼻咽部的血管瘤 25日22 鼻咽癌 65日23 扁桃体癌 45日24 会厌炎 11日25 喉梗阻 15日26 喉癌 53日27 气管、支气管异物 11日28 食道异物 9日29 声带麻痹 35日口腔科1 急性智齿冠周炎 8日2 口腔颌面部蜂窝组织炎 12日3 慢性化脓性腮腺炎 13日5 颌面骨结核 35日6 陈旧性颞下颌关节脱位 18日7 腭部损伤 11日8 牙槽突骨折 10日9 上颌骨骨折 18日10 下颌骨骨折 18日11 腮腺损伤 18日12 口腔上颌窦瘘 18日13 牙源性囊肿 13日8 胃癌 50日 9 急性消化道出血

28、 30日10 肠道易激惹综合症 15日11 急性出血性坏死性小肠炎 15 日12 肠结核 28日13 肠炎 25日14 肠的息肉 15日15 良性非结核性胆红素血症 18日16 药物性肝病 30日17 肝内胆汁淤积症 65日18 脂肪肝 15日19 慢性肝炎 45日20 肝硬化 45日21 肝癌 75日22 肝性脑病 50日23 原发性胆汁性肝硬化 55日24 肝脓肿 30日25 肝囊肿 25日26 胆石症 20日27 急性胆囊炎 20日28 慢性胆囊炎 30日29 胆囊的癌症 45日30 急性胰腺炎 30日31 慢性胰腺炎 35日32 胰腺癌 55日33 结核性腹膜炎 30日 血液科1 缺铁

29、性贫血 25日2 营养性巨幼红细胞性贫血 25日3 再生障碍性贫血 60日4 白细胞减少症 25日5 粒细胞缺乏症 25日6 急性白血病 60日7 原发性骨髓纤维化 45日8 恶性组织细胞癌 30日9 多发性骨髓瘤 40日10 淋巴癌 40日11 过敏性紫癜 23日12 特发性血小板减少性紫癜 30日13 播散性血管内凝血 30日泌尿内科1 急性肾盂肾炎 23日2 慢性肾盂肾炎 25日3 尿路感染 11日4 急性肾小球肾炎 28日5 慢性肾小球肾炎 40日6 肾病综合症 30日7 慢性肾功能不全 40日8 肾结核 28日9 柯兴氏综合症 25日内分泌科1 甲亢 25日2 亚急性甲状腺炎 20日

30、3 腺垂体机能减退症 30日4 泌乳素瘤 25日9 下肢静脉曲张 18日10 闭塞性血栓性脉管炎 25日11 胃癌 45日12 应激性溃疡 15日13 小肠肿瘤 18日14 肠结核 18日15 肠梗阻 15日16 急性阑尾炎 12日17 慢性阑尾炎 10日18 急性腹膜炎 21日19 结肠癌 35日20 直肠癌 48日21 腹部闭合性损伤 13日22 胆石症 20日23 急性胆囊炎 18日24 急性化脓性胆囊炎 20日25 肝包虫 23日26 肝血管瘤 15日27 原发性肝癌 55日28 门静脉高压症 45日29 急性胰腺炎 30日30 胰腺囊肿 25日31 胰腺癌和壶腹周围癌 55日32 损伤性气胸 18日33 肋骨骨折 15日34 创伤性膈疝 23日35 胸壁结核 18日36 慢性脓胸 28日37 慢性肺脓肿 33日38 支气管扩张症 28日39 肺癌 45日40 肺良性肿瘤 23日41 食管癌 38