熊继柏教授讲座录音稿哮喘.docx
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熊继柏教授讲座录音稿哮喘
哮喘在许多教材中是两个病,但我为什么要将二者放在一起讲呢?
因为哮和喘都是呼吸道疾病。
哮就是喉中有痰鸣声,《金匮要略》形容为“喉中水鸡声”,水鸡叫声即田鸡叫声,实为痰鸣声。
喘是指呼吸急促,《素问·奇病论》描述为“喘息气逆”。
由于二者均为呼吸道疾病,故朱丹溪提出将二者合而为一,称为哮喘。
一、哮喘的主症
哮是以声音而言,指喉中有痰鸣声;喘是以气息而言,指呼吸急促。
故《医学入门》云:
“呼吸急促者谓之喘,喉中有痰声者谓之哮。
”哮必兼喘,因为哮乃痰阻喉头所致,必然同时引起呼吸不利而喘,且兼咳嗽。
故哮证实为三位一体之证,即哮、喘、咳三位,但以哮为主,由于哮必兼喘,故哮喘往往同时并见。
而喘主要指呼吸急促,有喉中有痰鸣声者,亦有无痰鸣声者,故喘不一定兼哮。
但由于哮必兼喘,故二者名称可合并。
二、哮喘的辨治要领
(一)哮证
因其症状主要为喉中痰鸣,故其关键在痰。
陈修园认为,哮喘的病因是“痰窠”,窠即窝。
《证治汇补·哮病》说:
“因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。
”从古人论述可见,哮证的关键是痰,故治哮必治痰。
哮证的治疗分为发作期和缓解期两期。
《丹溪治法心要·喘》云:
“未发以扶正气为要,已发以攻邪为主。
”此为治疗哮证的基本原则。
故发作期以祛邪为主,但需分清痰之寒热。
痰从何来呢?
痰的产生是因脏腑功能失调所致,水液代谢失调主要与肺、脾、肾三脏相关,“痰者水所聚也”,故缓解期要补其三脏之虚,但要辨清以何脏虚为主。
发作期
(1)寒哮
症状:
除喉中痰鸣外,兼呼吸急促,痰多色白,口不渴,天冷或遇寒则发,舌苔白滑,脉缓而滑。
治疗:
宜温肺散寒,化痰平喘。
方用射干麻黄汤或苏子降气汤。
(2)热哮
症状:
除喉中痰鸣外,兼呼吸急促,痰多色黄稠,口苦,舌苔黄腻或黄滑,脉滑数。
治疗:
宜清热宣肺,化痰定喘。
方用定喘汤。
缓解期
(1)肺虚
症状:
除喉中痰鸣外,兼短气,自汗,易感冒,每因劳倦、气候变化等诱发,舌淡苔白,脉细弱或虚大。
治疗:
宜补肺固表。
方用河间四君子汤,或加玉屏风散。
(2)脾虚
症状:
除喉中痰鸣外,兼痰多气短,食少便溏,体倦乏力,面色萎黄,舌质淡,苔薄腻或白滑,脉细弱。
治疗:
宜健脾化痰。
方用六君子汤。
(3)肾虚
症状:
除喉中痰鸣外,兼短气息促,动则尤甚,腰膝酸软,脑转耳鸣。
偏阳虚者,可见畏寒肢冷,面色苍白,夜尿多,舌淡苔白,质胖嫩,脉象沉细。
偏阴虚者,可见五心烦热,口干,颧红,舌红苔少,脉细数。
治疗:
宜补肾摄纳。
偏阳虚者,用金匮肾气丸;偏阴虚者,用都气丸。
(二)喘证
喘乃呼吸急促,呼吸急促有两种:
一是喘促,一是短息。
《内经》中对喘促有描述,如《素问·阴阳应象大论》云:
“喘促为之俯仰。
”《灵枢·本神》xx:
“肺气虚则鼻塞不利,少气。
实则喘喝,胸盈仰息。
”而短息为少气、短气而不续。
《景岳全书》对喘证的辨证提出了明确的纲领,认为喘证只有虚、实二证。
实喘气长而有余;虚喘气短而不续。
实喘乃邪气盛,故应祛邪,邪以外感风寒、风热之邪以及痰浊为主;虚喘乃元气虚,因肺为气之主,肾为气之根,故病位主要在肺、肾。
1、实喘
(1)风寒喘
症状:
除呼吸气促外,多兼有头痛,鼻塞,无汗,恶寒等风寒表证,咳嗽,痰多稀白,口不渴,舌苔薄白而滑,脉浮缓或滑。
治疗:
宜散寒宣肺平喘。
轻者用华盖散;重者用小青龙汤。
(2)风热喘
症状:
除呼吸气促外,多兼发热,痰多粘稠色黄,胸中烦热,汗出口渴喜冷饮,苔黄,脉滑数。
治疗:
xx泄肺热。
方用xxxx。
(3)痰饮喘
症状:
除呼吸气促外,必见痰多,胸闷,若痰色白,口不渴,舌苔白腻或白滑,脉滑者,为痰湿;若口苦,痰黄稠,舌苔黄腻或黄滑,脉滑数者,为痰热。
治疗:
宜化痰平喘。
痰湿者用三子养亲汤合葶苈大枣泻肺汤;痰热者用桑白皮汤。
2、虚喘
(1)肺气虚
症状:
除喘促短气外,兼自汗畏风,易感冒,舌质淡红,脉细弱。
治疗:
宜补肺益气。
方用生脉散或补肺汤。
(2)肾气虚
症状:
喘促短气,呼多吸少,动则喘甚,腰膝酸软,舌淡苔薄,脉微细或沉弱。
偏肾阴虚者,兼盗汗,五心烦热。
治疗:
宜补肾纳气。
肾气虚为主者用人参蛤蚧散;偏肾阴虚者用都气丸。
另外,临床还可见肺阴虚之气喘,肺结核后期常见此证,除喘促短气外,兼有口干,甚至咳血,舌红少苔,脉细数。
治宜补肺益气滋阴。
方用百合固xx。
三、重要经验
(一)xxxx暴喘发热
暴喘发热为急症,小儿多见,相当于现代医学的肺炎,其中包括病毒性肺炎,常发热高达41℃,西医治疗需一周以上,而麻杏石甘汤治疗效果很好,其使用奥妙在于药物用量。
外邪伤肺,壅遏肺气,气从热化而成暴喘发热,而肺主皮毛,主宣发,故治亦顺其宣发之性,使邪有出路,向外透发。
张仲景曰:
“汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。
”可临床上许多喘证均有大热,且热势高,麻杏石甘汤是否可用呢?
张仲景的本意是:
麻黄宣散肺气,石膏清泄肺热,二者相配,此时麻黄的作用就不是宣散表寒了,而是借助宣发之力宣散肺热。
此重点在热,因此石膏用量要大。
张仲景的麻杏石甘汤中麻黄用四两,石膏用八两,石膏二倍与麻黄,够不够呢?
不够。
我逐步摸索加量,热势越高,石膏用量越大,石膏与麻黄的比例一般为5比1,在热势高时,甚至可达10比1。
麻杏石甘汤还衍生出一个特殊方——五虎汤,《医宗金鉴》记载:
“暴喘传名马脾风,胸高胀满胁作坑,鼻窍煽动神闷乱,五虎一捻服最灵。
”五虎汤即麻杏石甘汤加茶叶,亦治暴喘发热。
(二)哮证最顽,喘证最急
哮证最顽固,喘证最急迫。
哮证最顽固,故治疗从缓,发作期过后,必须治其脏,补其虚,化其痰。
张景岳有一方“金水六君煎”,顾名思义是针对肺肾两脏而治,由二陈汤加熟地、当归而成,我在用此方时加人参、白术,变成六君子汤加熟地、当归,肺脾肾三脏兼补,治疗慢性哮证,效果更好。
而喘证很急迫,张景岳说:
“气喘最为危候。
”故治疗从速。
(三)临床有两种特殊喘证
1、腑实喘
其特点是气喘兼大便不通,口渴,舌苔黄燥。
《素问·通评虚实篇》曰:
“五脏不平,六腑闭塞之所生也。
”五脏不调常因六腑闭塞所引起,因脏腑之间有表里关系,六腑失职可影响五脏。
肺与大肠相表里,大肠乃腑也,大肠积滞可影响于肺而致喘,实为表里同病。
故治疗须通其腑,即通大便,用凉膈散或宣白承气汤。
类似的情况在中医治疗里还有很多,例如,治疗舌疮用导赤散(生地、木通、竹叶、甘草梢),其中木通的作用是利尿,意在通其腑。
又如,治疗肝火头痛的当归芦荟丸中有大黄一药,其意亦为泻其腑实也。
2、瘀血喘
其特点是除气喘外兼口唇、爪甲青紫。
《素问·脉要精微论》曰:
“血在胁下,令人喘逆。
”即指瘀血喘。
妇人产后病有三冲:
败血冲心,败血冲肺,败血冲胃,此三者均为急症、危症。
“败血冲肺”出自《医宗金鉴》:
“产后气喘是危候,血脱气散参附煎,败血上攻面紫黑,二味参苏夺命痊。
”说明产后暴喘十分危险,若因出血太多而致血脱气喘,用参附汤,若因败血冲肺而致面紫黑,用二味参苏饮或夺命丹。
四、病案分析
例一、李某,男,52岁,素患哮喘十余年,1995年春突发暴喘,喝喝有声,,张口抬肩,因呼吸急迫而言语困难,自汗不止,口渴,喉中多痰,鼻翼、口唇、爪甲青紫,舌红苔少,脉细而促。
辨证分析:
此患者气喘同时兼鼻翼、口唇、爪甲青紫,故为瘀血喘;又有自汗,口渴,舌红苔少,脉细而促,是气津两脱之象。
治疗:
宜益气生津固脱兼化瘀,方用生脉散合二味参苏饮。
《温病条辨》曰:
“喘喝欲脱,汗多脉散大,生脉散主之。
”故生脉散治疗气津两脱之喘证很合适。
例二、苏某,男,4岁,2006年冬天因感冒出现发热、气喘、咳嗽5日,微汗,呕逆,舌红苔薄黄,脉滑数。
西医诊断为“支原体肺炎”。
辨证分析:
此患者气喘同时兼发热、汗出、舌红苔薄黄,脉滑数,因此是风热喘。
治疗:
宜清泄肺热,方用麻杏石甘汤,加桑白皮泻肺平喘,贝母清化热痰,竹茹化痰止呕。
例三、xx,女,42岁,
1970年7月因受凉后出现发热、咳嗽,按感冒治疗后病情稍缓,但数日后突然喘促大作,咳嗽加重,痰多而黄稠,且身热,口渴,自汗,胸闷,日晡阵发潮热,以上半身明显,而两足厥冷,大便正常。
诊见患者上身发热,下身盖棉被,舌苔黄白而厚腻,脉滑数,右寸尤显。
辨证分析:
此患者有一特殊症状,即上热而下寒,是否有阻塞呢?
但患者大便正常并无不通。
吴鞠通说:
“喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之。
”患者有上热下寒、痰多、舌苔厚腻、右寸脉滑数,故诊断为腑实喘。
此处提示了判断腑实喘,大便秘结固然是重要症状,但也有大便不秘者。
治疗:
须通其腑,xxxxxx。
五、解答提问
1、“脾为生痰之源”,请问如何从脾辨证治疗哮喘?
答:
脾主运化水湿,脾失健运,不仅外湿可以伤脾,而且可以产生内湿,湿气凝聚则生痰,故曰“脾为生痰之源”。
哮喘病在缓解期以补脏虚为主,应视其以何脏之虚为主而有所侧重。
若患者除神疲乏力,气短,舌淡,脉细等特点外,兼有食少,腹胀,便溏,面色淡黄,则是脾虚。
应以补脾为主,用六君子汤,这也是我将金水六君煎改为六君子汤加熟地、当归的原因。
2、风寒哮为何不用麻黄汤而用华盖散或小青龙汤?
答:
《伤寒论》曰:
“太阳病,头痛发热……无汗而喘,属麻黄汤证。
”麻黄汤中麻、杏均可治喘,但方中只有麻、杏、桂、甘四药,药味单调,主要治疗太阳伤寒之表寒证,重点在散寒而非化饮。
小青龙汤不仅散寒而且化饮,气喘往往是外寒加内饮,故小青龙汤可弥补麻黄汤之不足。
华盖散专治喘,且能散表寒,故治风寒喘用华盖散或小青龙汤都比麻黄汤要全面。
3、请问五虎汤中茶叶的量是多少?
用法如何?
答:
五虎汤中茶叶的量为小儿3克,成人5克,与它药同煎。
4、如果遇到哮喘紧急发作,有什么急救方法?
答:
西医急救方法是注射肾上腺素,中医急救也必须辨证。
哮证不是急症,一般不会导致死亡,其发作厉害也只是痰多。
《金匮要略》中记载有“皂荚丸”,“葶苈大枣泻肺汤”均可治之,但最重要的还是辨证。
5、有一个患哮喘病的9岁男孩,遇到寒冷或动物毛发等刺激物就会发作,夜间盗汗严重,家人为防止其发作,一点风都不让吹,也不让他吃冷的食物。
请问如此有必要吗?
该如何治疗?
答:
哮喘可因多种因素发作,此男孩属西医“过敏性哮喘”,中医认为与正气不足有关。
患者盗汗、怕冷,肯定是肺肾两虚,看是肺虚为主还是肾虚为主决定治疗方法。
肺虚为主用玉屏风散或河间四君子汤,患者年龄9岁,畏风冷,且盗汗,用玉屏风散比较合适,也可加人参蛤蚧散。
6、请谈谈小儿先天性哮喘的辨证中应注意的问题?
答:
先辨虚实,先天性哮喘一般以虚为主。
7、目前,越来越多的医生选择用中成药而非中药,请问您如何看待这一现象?
答:
我不赞成舍中药而用中成药,理由有三:
第一、中成药是固定方,不能适用所有病人,不利于辨证论治和因人制宜;第二、现在很多中成药中加入了西药的成分,不是纯中医治疗;第三、部分中成药是劣质药,甚至是假药。
而我开中药是有汤方的,汤方是根据辨证的结果来确定的,始终按照中医的理、法、方、药来进行。
8、请问您是如何记住和理解如此多的中医理论的?
答:
首先,我学中医是有压力的,是在极端艰苦的生活环境中开始学习的,有学好中医改善自身生活条件的内心动力。
其次,我年幼就开始学医,并且有幸遇到了几位名医、良师,指导我熟读、背诵了中医的一些经典著作,如《伤寒论》、《金匮要略》、《内经》、《医宗金鉴》、《温病条辨》等,使我打下了扎实的理论基础。
更重要的是,在此后的50余年,我一直坚持临床实践,并不断进行理论学习,使理论与实践互相促进,理论在实践中得以理解和升华,而临床水平也不断提高。