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椎管内神经纤维瘤

椎管内神经纤维瘤临床路径

（2010年版）

一、椎管内神经纤维瘤临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为椎管内神经纤维瘤（ICD-10：

D32.1\D33.4）。

行后正中入路椎管内肿瘤切除术（ICD-9-CM-3：

03.4）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.临床表现：

病变部位不同，临床表现存在差异。

在疾病早期可出现神经根性刺激症状，夜间痛和平卧痛较为典型。

可出现受压平面以下同侧肢体运动障碍、肌肉萎缩，对侧感觉障碍，感觉障碍平面多由下向上发展等。

2.辅助检查：

（1）X线平片：

可了解椎骨的继发性改变，如椎体的吸收、破坏及椎弓根间距扩大、椎间孔增大等;

（2）MRI和CT：

MRI最具定位及定性诊断意义，可直接观察肿瘤的形态、部位、大小以及与脊髓的关系等。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.临床诊断为椎管内神经纤维瘤，出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗。

根据肿瘤的具体部位，行后正中入路椎管内肿瘤切除术。

2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。

（四）标准住院日为≤14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

D32.1\D33.4椎管内神经纤维瘤疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备3天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规，血型；

（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图、胸部X线平片；

（4）MRI检查，包括增强扫描；

（5）肌电图、体感及运动诱发电位检查，进行神经功能评估。

2.根据患者病情，行术前X线定位片检查，必要时行心、肺功能检查及脊柱CT检查。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。

建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。

（八）手术日为入院第4天。

1.麻醉方式：

全身麻醉。

2.手术方式：

后正中入路椎管内神经纤维瘤切除术。

3.手术置入物：

脊柱及椎板固定材料，硬脊膜修复材料及脊柱膜防粘连（脊柱膜）材料。

4.术中用药：

激素、抗菌药物。

5.输血：

根据手术失血情况决定。

6.建议术中可选用C型臂、B超以及神经导航辅助，以便精确定位；术中可行神经电生理监测，降低术中神经副损伤发生几率。

（九）术后住院恢复10天。

1.术后必须复查的检查项目：

MRI、脊柱CT,肌电图、体感及运动诱发电位，血常规、尿常规，肝肾功能、电解质、血糖。

2.术后用药：

根据病情选用激素、脱水药、抗菌药物。

3.术后应用脊柱外固定支具（1-3个月）。

（十）出院标准。

1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳

。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

1.术后继发椎管内血肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。

2.术后切口感染、中枢神经系统感染，术后渗液和神经功能障碍等，导致住院时间延长与费用增加。

3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。

二、椎管内神经纤维瘤临床路径表单

适用对象：

第一诊断为椎管内神经纤维瘤（ICD-10：

D32.1\D33.4）

行后正中入路椎管内肿瘤切除术（ICD-9-CM-3:

03.4）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤14天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主要诊疗工作

☐询问病史及体格检查

☐完成病历书写

☐上级医师查房与术前评估

☐依据体检，进行相关的术前检查

☐初步确定手术方式和日期

☐完成相关科室会诊

☐上级医师查房

☐完成术前准备与术前评估

☐预约术中电生理监测

☐术前讨论

☐完成术前准备与术前评估

☐完成术前小结，术前讨论记录

☐向患者和家属交代围手术期注意事项，签署手术同意书、自费协议书、输血同意书、委托书

☐完成术前定位标记

重

点

医

嘱

长期医嘱：

☐一级护理

☐饮食

☐患者既往基础用药

临时医嘱：

☐血常规、血型，尿常规

☐肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查

☐心电图，胸部X线平片

☐MRI检查

☐肌电图

☐体感及运动诱发电位

☐必要时查肺功能、超声心动图、血气分析等

长期医嘱：

☐一级护理

☐饮食

☐患者既往基础用药

临时医嘱：

☐激素及脱水药（酌情）

☐其他特殊医嘱

长期医嘱：

☐一级护理

☐饮食

☐患者既往基础用药

临时医嘱：

☐备皮（颈椎病变酌情剃头）

☐抗菌药物皮试

☐术前禁食水

☐激素及脱水药（酌情）

☐其他特殊医嘱

☐术前禁食水

☐定位X线平片

主要护理工作

☐入院评估，完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字

☐遵医嘱给药

☐观察患者一般状况

☐观察神经系统状况

☐协助完成手术前检查

☐完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。

☐观察患者一般状况

☐观察神经系统状况

☐遵医嘱给药

☐遵医嘱完成手术前化验标本留取

☐协助完成手术前检查

☐心理护理及基础护理

☐观察患者一般状况

☐观察神经系统状况

☐术前宣教

☐完成术前准备

☐遵医嘱给药并观察用药后反应

☐协助完成手术前检查

☐心理护理及基础护理

☐完成护理记录

病情变异记录

无有，原因：

1.

2.

无有，原因：

1.

2.

无有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第4天

（手术日）

住院第5天

（术后第1天）

住院第6天

（术后第2天）

主要诊疗工作

☐行全麻下肿瘤切除手术

☐术中电生理监测

☐术者完成手术记录

☐完成术后病程

☐上级医师查房

☐向患者及家属交代手术情况，嘱咐注意事项

☐观察术后病情变化

☐上级医师查房，注意病情变化

☐完成病程记录

☐根据引流情况决定是否拔除引流

☐注意体温、血象及生化指标变化（对症处理）

☐注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等

☐上级医师查房，注意病情变化

☐完成病程记录

☐根据引流情况决定是否拔除引流

☐注意体温、血象及生化指标变化（对症处理）

☐注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

☐一级护理

☐禁食水

☐吸氧及生命体征监测

☐保留导尿

☐术中用抗菌药物

☐补液治疗

☐激素、脱水、抑酸药（酌情）

临时医嘱：

☐根据病情需要下达相应医嘱

☐镇痛，止吐等

☐血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等

☐接引流（术中置放引流者）

长期医嘱：

☐一级护理

☐流食

☐激素、抗菌药物

临时医嘱：

☐镇痛

☐补液（酌情）

☐拔除引流管（如术中置放）

长期医嘱：

☐一级护理

☐流食/半流食

☐激素、抗菌药物

临时医嘱：

☐镇痛

☐补液（酌情）

☐拔除引流管（如术中置放）

主要护理工作

☐观察患者一般状况

☐观察患者神经系统功能恢复情况

☐观察记录患者生命体征手术切口敷料情况

☐有引流者观察引流性质、引流量

☐遵医嘱给药并观察用药后反应

☐遵医嘱完成化验检查

☐预防并发症护理

☐完成护理记录

☐观察患者一般状况

☐观察患者神经系统功能恢复情况

☐观察记录患者生命体征手术切口敷料情况

☐有引流者观察引流性质、引流量

☐遵医嘱给药并观察用药后反应

☐遵医嘱完成化验检查

☐预防并发症护理

☐术后心理护理及基础护理

☐完成护理记录

☐观察患者一般状况

☐观察患者神经系统功能恢复情况

☐观察记录患者生命体征手术切口敷料情况

☐遵医嘱给药并观察用药后反应

☐遵医嘱完成化验检查

☐预防并发症护理

☐术后心理护理及基础护理

☐完成护理记录

病情变异记录

无有，原因：

1.

2.

无有，原因：

1.

2.

无有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第7天

（术后第3天）

住院第8天

（术后第4天）

住院第9天

（术后第5天）

住院第10天

（术后第6天）

主要诊疗工作

☐上级医师查房，注意病情变化

☐完成病程记录

☐切口换药，注意有无皮下积液，切口渗液

☐调整激素用量，逐渐减量

☐根据情况停用抗菌药物

☐注意病情变化

☐完成病程记录

☐激素减量或停药

☐临床观察神经系统功能恢复情况

☐完成病程记录

☐停用激素

☐上级医师查房，注意病情变化

☐完成病程记录

☐注意是否有发热

重

点

医

嘱

长期医嘱：

☐一级护理

☐半流食/普食

临时医嘱：

☐换药

☐根据病情需要下达相应医嘱

长期医嘱：

☐一级护理

☐普食

临时医嘱：

☐根据病情需要下达相应医嘱

长期医嘱：

☐一级护理

☐普食

临时医嘱：

☐根据病情需要下达相应医嘱

长期医嘱：

☐一级护理

☐普食

临时医嘱：

☐酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查

主要护理工作

☐观察患者一般状况

☐观察患者神经系统功能恢复情况

☐观察记录患者生命体征手术切口敷料情况

☐遵医嘱给药并观察用药后反应

☐预防并发症护理

☐术后心理护理及基础护理

☐完成术后宣教及用药指导

☐完成护理记录

☐指导术后功能锻炼

☐观察患者一般状况

☐观察患者神经系统功能恢复情况

☐观察手术切口敷料情况

☐遵医嘱给药并观察用药后反应

☐预防并发症护理

☐术后心理护理及基础护理

☐指导术后功能锻炼

☐观察患者一般状况

☐观察患者神经系统功能恢复情况

☐观察手术切口敷料情况

☐预防并发症护理

☐术后心理护理及基础护理

☐指导术后功能锻炼

☐观察患者一般状况

☐观察患者神经系统功能恢复情况

☐观察手术切口敷料情况

☐预防并发症护理

☐术后心理护理及基础护理

☐指导术后功能锻炼

病情变异记录

无有，原因：

1.

2.

无有，原因：

1.

2.

无有，原因：

1.

2.

无有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第11天

（术后第7天）

住院第12天

（术后第8天）

住院第13天

（术后第9天）

住院第14天

（术后第10天）

主要诊疗工作

☐注意病情变化

☐完成病程记录

☐切口换药，注意有无皮下积液，切口渗液

☐注意体温、血象及生化指标变化（对症处理）

☐上级医师查房，注意病情变化

☐完成病程记录

☐复查术后MRI

☐临床观察神经功能恢复情况

☐完成病程记录

☐复查术后体感及运动诱发电位等电生理检查，并评价结果

☐根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线

☐确定患者能否出院

☐向患者交代出院注意事项、复查日期

☐开出院诊断书

☐完成出院记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

☐一级护理

☐普食

临时医嘱：

☐换药

☐血常规、肝肾功能、血电解质

☐酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查

长期医嘱：

☐二级护理

☐普食

临时医嘱：

☐MRI

☐根据病情需要下达相应医嘱

长期医嘱：

☐三级护理

☐普食

临时医嘱：

☐可行电生理检查

☐根据病情需要下达相应医嘱

出院医嘱：

☐出院带药

☐康复治疗（酌情）

☐残余肿瘤放射治疗（酌情）

主要护理工作

☐观察患者一般状况

☐观察患者神经系统功能恢复情况

☐观察手术切口敷料情况

☐遵医嘱协助完成化验检查

☐预防并发症护理

☐术后心理护理及基础护理

☐指导术后功能锻炼

☐观察患者一般状况

☐观察患者神经系统功能恢复情况

☐观察手术切口敷料情况

☐预防并发症护理

☐术后心理护理及基础护理

☐指导术后功能锻炼

☐观察患者一般状况

☐观察患者神经系统功能恢复情况

☐观察手术切口敷料情况

☐预防并发症护理

☐术后心理护理及基础护理

☐进行出院指导

☐指导术后功能锻炼

☐完成出院指导

☐指导患者办理出院手续

☐完成护理记录

病情变异记录

无有，原因：

1.

2.

无有，原因：

1.

2.

无有，原因：

1.

2.

无有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

（注：

可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!

）