上海城乡居民基本医疗保险费用结算表申报表和区汇总表.docx
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上海城乡居民基本医疗保险费用结算表申报表和区汇总表
附件2
上海市城乡居民基本医疗保险费用
结算表、申报表和区县汇总表的填写说明
一、填写依据
（一）定点医疗机构
定点医疗机构根据城乡居民的医疗保险凭证和门诊急诊医疗费用收据，填写《上海市城乡居民门诊急诊费用医疗机构结算表》（沪城乡居保1-1号表）。
定点医疗机构根据城乡居民的医疗保险凭证、住院或急诊观察室留院观察医疗费用专用收据等资料，填写《上海市城乡居民住院费用医疗机构结算表》（沪城乡居保1-2号表）和《上海市城乡居民（大学生）住院费用医疗机构结算表》（沪城乡居保1-3号表）。
定点医疗机构根据门诊急诊和住院申报结算资料，填写《上海市城乡居民基本医疗保险结算申报表》和《上海市城乡居民（大学生）基本医疗保险结算申报表》。
（二）区县医保中心
1．定点医疗机构结算费用区县汇总表
⑴区县医保中心汇总各申报单位的《上海市城乡居民门诊急诊费用医疗机构结算表》，填写《上海市城乡居民门诊急诊费用医疗机构结算区县汇总表》（沪城乡居保2-1号表）。
⑵区县医保中心汇总各申报单位的《上海市城乡居民住院费用医疗机构结算表》和《上海市城乡居民（大学生）住院费用医疗机构结算表》，填写《上海市城乡居民住院费用医疗机构结算区县汇总表》（沪城乡居保2-2号表）和《上海市城乡居民（大学生）住院费用医疗机构结算区县汇总表》（沪城乡居保2-3号表）。
2．零星报销汇总表和申报表
区县医保中心根据零星报销的有关资料，填写《上海市城乡居民基本医疗保险费用零星报销汇总表》、《上海市城乡居民（大学生）基本医疗保险费用零星报销汇总表》和《上海市城乡居民基本医疗保险零星报销结算申报表》、《上海市城乡居民（大学生）基本医疗保险零星报销结算申报表》。
二、填写说明
（一）结算表
1．各表右上角编号的填写方法：
填表医疗机构医保编码（9位）、申报年月（4位）、流水号（3位）。
2．各表表头下方的年份与月份指申报费用的年份和月份。
3．各表中“凭证编码”栏填写城乡居民的医疗保险凭证编码。
4．沪城乡居保1-1号表中的“就诊日期”为当月的首次就诊日期，“就诊次数”为当月的就诊次数，“诊断”为当月首次就诊的诊断，“科别”为当月首次就诊的科别。
5．沪城乡居保1-2号和1-3号表中的“项目”按住院、急诊观察室留院观察分别填写。
6．在院病人结算住院医疗费用时，在“出院日期”栏注明“在院”字样。
7．各表中的费用，不包括城乡居民基本医疗保险支付范围以外的费用。
8．各表补充资料只在最后一页填写。
（二）区县汇总表和零星报销汇总表
1．各表右上角编号的填写方法：
区县医保中心编码（2位）、申报年月（4位）、流水号（3位）。
2．各表表头下方的年份与月份指申报费用的年份和月份。
（三）结算申报表
1．各表表头下方的年份与月份指申报费用的年份和月份。
2．右上角编号的填写方法为：
填写医疗机构医保编码（9位）、申报年月（4位）、流水号（1位）；
3．“门诊急诊费用基金支付”、“住院费用基金支付”及相应明细栏的金额分别等于相应结算表的各相应栏目的“本期合计”金额以及补充资料中的相应金额。
“医保支付总计”栏及相应明细栏等于“门诊急诊费用基金支付”、“住院费用基金支付”栏金额之和。
“基金支付”合计栏等于“住院”栏金额之和。
（四）零星报销结算申报表
1．各表表头下方的年份与月份指申报费用的年份和月份。
2．右上角编号的填写方法为：
填写区县医保中心编码（2位）、申报年月（4位）、流水号（1位）。
3．“门诊急诊费用基金支付”、“住院费用基金支付”及相应明细栏的金额分别等于相应汇总表的各相应栏目金额以及补充资料中的相应金额。
“医保支付总计”栏及相应明细栏等于“门诊急诊费用基金支付”、“住院费用基金支付”栏金额之和。
“基金支付”合计栏等于“住院”栏金额。
三、各表勾稽关系
（一）定点医疗机构结算表
1．沪城乡居保1-1号表（A）
（19）=（20）+（21）+（22）
2．沪城乡居保1-1号表（B）
（19）=（8）+…+（18）
3．沪城乡居保1-2号表（A）、1-3号表（A）
（24）=（25）+（26）+（27）
4．沪城乡居保1-2号表（B）、1-3号表（B）
（24）=（9）+…+（23）
（二）区县汇总表
1．沪城乡居保2-1号表（A）
（16）=（17）+（18）+（19）
2．沪城乡居保2-1号表（B）
（16）=（5）+…+（15）
3．沪城乡居保2-2号表（A）、2-3号表（A）
（21）=（22）+（23）+（24）
4．沪城乡居保2-2号表（B）、2-3号表（B）
（21）=（6）+…+（20）
（三）零星报销区县汇总表
1．沪城乡居保3-1号表、3-2号表
（2）=（3）+（4）+（5）
上海市城乡居民基本医疗保险结算申报表
20 年 月
填报单位：
银行账号：
编号：
□□□□□□□□□—□□□□□
开户银行：
金额单位：
元（列至角分）
门诊急诊费用
总人次
小计
遗属
高龄
重残
中小学生
和婴幼儿
其他
基金支付
小计
遗属
高龄
重残
中小学生
和婴幼儿
其他
住院费用
总人次
小计
遗属
高龄
重残
中小学生
和婴幼儿
其他
基金支付
小计
遗属
高龄
重残
中小学生
和婴幼儿
其他
医保支付总计
小计
遗属
高龄
重残
中小学生
和婴幼儿
其他
申报金额（大写）
填报单位（盖章）
经办人：
日期：
审核意见：
审核单位（盖章）
经办人：
日期：
上海市城乡居民（大学生）基本医疗保险
结算申报表
20 年 月
填报单位：
银行帐户：
编号：
□□□□□□□□□—□□□□□
开户银行：
金额单位：
元（列至角分）
总人次
基金支付
合计
住院
合计
住院
申报金额（大写）
审核金额（大写）
填报单位（盖章）
审核意见：
审定意见：
区县医保中心（盖章）
市医保中心（盖章）
经办人：
经办人：
经办人：
日期：
日期：
日期：
① 填报单位联②区县医保中心联③市医保中心
上海市城乡居民门诊急诊费用医疗机构结算表（A）
表号：
沪城乡居保1-1号表（A） 制表机关：
上海市医疗保险办公室
医疗机构名称（盖章） 20 年 月 编号：
□□□□□□□□□—□□□□□□□
金额单位：
元（列至角分）
序号
病人姓名
凭证编码
科别
就诊日期
就诊次数
费用总计
分类自负
自负
基金支付
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（19）
（20）
（21）
（22）
1
2
3
4
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：
：
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：
20
本页小计
本期合计
填报日期：
年 月 日 医疗机构负责人：
财会负责人：
审核人：
制表人：
补充资料：
1.本期门诊急诊总计 人次，其中遗属 人次，高龄 人次，重残 人次，中小学生和婴幼儿 人次，其他 人次。
2.本期基金支付合计 元，其中遗属 元，高龄 元，重残 元，中小学生和婴幼儿 元，其他 元。
3.本期非医保结算范围（个人自费费用）合计 元，其中遗属 元，高龄 元，重残 元，中小学生和婴幼儿 元，其他 元。
上海市城乡居民门诊急诊费用医疗机构结算表（B）
表号：
沪城乡居保1-1号表（B） 制表机关：
上海市医疗保险办公室
医疗机构名称（盖章） 20 年 月 编号：
□□□□□□□□□—□□□□□□□
金额单位：
元（列至角分）
序号
凭证编码
诊断
诊疗费
治疗费
手术材料费
检查费
化验费
摄片费
透视费
西药费
中成药费
中草药费
其他
费用总计
（1）
（3）
（7）
（8）
（9）
（10）
（11）
（12）
（13）
（14）
（15）
（16）
（17）
（18）
（19）
1
2
3
4
：
：
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：
20
本页小计
本期合计
填报日期：
年 月 日 医疗机构负责人：
财会负责人：
审核人：
制表人：
上海市城乡居民住院费用医疗机构结算表（A）
表号：
沪城乡居保1-2号表（A） 制表机关：
上海市医疗保险办公室
医疗机构名称（盖章）20 年 月 编号：
□□□□□□□□□—□□□□□□□
金额单位：
元（列至角分）
序号
住院号
病人姓名
凭证编码
出院日期
住院天数
项目
科别
费用总计
分类自负
自负
基金支付
诊断
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
（24）
（25）
（26）
（27）
（28）
1
2
3
4
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：
：
20
本页小计
本期合计
填报日期：
年 月 日 医疗机构负责人：
财会负责人：
审核人：
制表人：
补充资料：
1.本期出院总计 人次，其中遗属 人次，高龄 人次，重残 人次，中小学生和婴幼儿 人次，其他 人次。
2.本期基金支付合计 元，其中遗属 元，高龄 元，重残 元，中小学生和婴幼儿 元，其他 元。
3.本期非医保结算范围（个人自费费用）合计 元，其中遗属 元，高龄 元，重残 元，中小学生和婴幼儿 元，其他 元。
上海市城乡居民住院费用医疗机构结算表（B）
表号：
沪城乡居保1-2号表（B） 制表机关：
上海市医疗保险办公室
医疗机构名称（盖章） 20 年 月编号：
□□□□□□□□□—□□□□□□□
金额单位：
元（列至角分）
序号
凭证编码
住院费
诊疗费
治疗费
护理费
手术材料费
检查费
化验费
摄片费
透视费
输血费
输氧费
西药费
中成药费
中草药费
其他
住院费用总计
（1）
（4）
（9）
（10）
（11）
（12）
（13）
（14）
（15）
（16）
（17）
（18）
（19）
（20）
（21）
（22）
（23）
（24）
1
2
3
4
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20
本页小计
本期合计
填报日期：
年 月 日 医疗机构负责人：
财会负责人：
审核人：
制表人：
上海市城乡居民（大学生）住院费用医疗机构
结算表（A）
表号：
沪城乡居保1-3号表（A） 制表机关：
上海市医疗保险办公室
医疗机构名称（盖章） 20 年 月 编号：
□□□□□□□□□—□□□□□□□
金额单位：
元（列至角分）
序号
住院号
病人姓名
凭证编码
出院日期
住院天数
项目
科别
费用总计
分类自负
自负
基金支付
诊断
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
（8）
（24）
（25）
（26）
（27）
（28）
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2
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20
本页小计
本期合计
填报日期：
年 月 日 医疗机构负责人：
财会负责人：
审核人：
制表人：
上海市城乡居民（大学生）住院费用医疗机构
结算表（B）
表号：
沪城乡居保1-3号表（B） 制表机关：
上海市医疗保险办公室
医疗机构名称（盖章） 20 年 月 编号：
□□□□□□□□□—□□□□□□□
金额单位：
元（列至角分）
序号
凭证编码
住院费
诊疗费
治疗费
护理费
手术材料费
检查费
化验费
摄片费
透视费
输血费
输氧费
西药费
中成药费
中草药费
其他
住院费用总计
（1）
（4）
（9）
（10）
（11）
（12）
（13）
（14）
（15）
（16）
（17）
（18）
（19）
（20）
（21）
（22）
（23）
（24）
1
2
3
4
：
：
：
：
：
20
本页小计
本期合计
填报日期：
年 月 日 医疗机构负责人：
财会负责人：
审核人：
制表人：
上海市城乡居民门诊急诊费用医疗机构结算区县汇总表（A）
表号：
沪城乡居保2-1号表（A） 制表机关：
上海市医疗保险办公室
区县医保中心（盖章） 20 年 月 编号：
□□—□□□□□□□
金额单位：
元（列至角分）
序号
医疗机构名称
医疗机构编码
就医人次
费用总计
分类自负
自负
基金支付
（1）
（2）
（3）
（4）
（16）
（17）
（18）
（19）
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