妇科前五位病种诊疗常规.docx

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妇科前五位病种诊疗常规

妇科前五位病种诊疗常规、操作规

妇科

英吉沙县人民医院

第一章妇科诊疗指南

一、子宫肌瘤

【概述】

子宫肌瘤是发生在人体子宫的主要由平滑肌细胞增生形成，其间伴有少量纤维结缔组织的良性肿瘤，为女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常规的肿瘤。

常见于30～50岁妇女，其中以40～50岁最常见，20岁以下少见。

在人群中的发病率较难统计，根据尸检资料，35岁以上妇女约20%患有子宫肌瘤，因大部分肌瘤很小，患者常无症状，因此临床报道的发病率较其真实的发病率明显偏低。

【临床表现】

1.症状：

大多无明显症状，仅在盆腔检查时偶被发现。

症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性关系密切，但与肌瘤大小、数目多少关系不大。

常见有以下症状：

⑴月经改变：

为最常见症状。

大的肌壁间肌瘤可使膜面积增大、宫缩不良导致月经量增多、周期缩短、经期延长或不规则阴道流血等。

粘膜下肌瘤常为月经量过多，随肌瘤体积的增大，可出现经期延长，若肌瘤发生坏死、溃疡、合并感染时，则有持续性或不规则阴道流血或脓血性液体排出等。

⑵腹块：

肌瘤较大时，患者常可自诉腹部胀大，下腹正中可扪及肿块。

当清晨膀胱充盈时子宫往向上方推移，更易扪及质硬、形态不规则的下腹肿块。

⑶白带增多：

肌瘤使宫腔面积增大，膜腺体分泌增多，或伴有盆腔充血等可致白带增多；悬吊于阴道的粘膜下肌瘤，当合并感染及坏死时，可产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出，伴臭味。

⑷腹痛、腰痛、下腹坠胀：

子宫肌瘤常无腹痛，但当浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性下腹痛，伴恶心、呕吐；肌瘤红色变时可出现腹痛剧烈、发热、肌瘤迅速增大等症状。

⑸压迫症状：

当肌瘤增大时，若向子宫前方压迫膀胱，可引起尿频、排尿障碍、尿潴留等；若向侧旁压迫输尿管，可致肾盂积水。

若向子宫后方压迫直肠，可致排便困难。

⑹不孕：

文献报道占25%～40%。

可能的原因，粘膜下肌瘤或肌壁间肌瘤可使宫腔变形，妨碍受精卵着床或压迫输卵管使之扭转而导致不孕。

⑺继发性贫血：

长期月经过多致继发性贫血。

2.体征：

与肌瘤数目、大小、位置及无变性有关。

肌瘤较大时可在腹部扪及质硬、不规则、结节状肿物。

妇科检查:

肌壁间肌瘤时子宫常增大，表面不规则、质硬、单个或多个结节状突起；浆膜下肌瘤可扪及质硬、球状或半球状肿物，且与子宫相连，粘膜下肌瘤子宫多为均匀增大，有时宫口扩，肌瘤堵塞于宫口或脱出在阴道，表面呈红色、光滑、质硬；合并感染时表面有渗出活泼溃疡形成，排液增多伴臭味。

【诊断与鉴别诊断】

根据病史、症状及体征，诊断多无困难。

若症状不明显或有囊性变的肌瘤有时诊断困难。

通常借助B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影、CT或MRI等辅助检查可协助确诊。

子宫肌瘤需与下列疾病鉴别：

1.妊娠子宫肌瘤囊性变可误诊为妊娠子宫，而先兆流产也可误诊为子宫肌瘤。

可借助尿或血β-HCG测定、多普勒超声、盆腔B型超声检查以协助诊断。

2.子宫腺肌症或子宫腺肌瘤多有继发性痛经，进行性加重，经量过多，子宫常均匀增大，子宫很少超过妊娠3个月大小，具有经期子宫增大、经后缩小的特征。

而子宫肌瘤患者子宫呈局限性、质硬的结节状突起。

可借超声及MRI协助诊断，但有时两者鉴别较困难，须借助病理学检查方可确诊。

3.卵巢肿瘤一般无月经改变，多为单侧的囊性肿块，能与子宫分开。

但实质性卵巢肿瘤常误诊为有蒂浆膜下肌瘤；而肌瘤囊性变可误诊为卵巢囊肿。

此时应详细询问病史，仔细行三合诊检查，注意肿块与子宫的关系。

B型超声可协助诊断；对鉴别有困难者可应用腹腔镜检查明确诊断。

4.盆腔炎性块物常有盆腔感染病史。

肿物边界不清，与子宫粘连或不粘连，有压痛，抗炎治疗后症状、体征好转。

有时B型超声检查可协助鉴别。

5.子宫畸形子宫畸形自幼既有，无月经改变。

借助B型超声检查、子宫输卵管造影、腹腔镜检查可协助诊断。

【治疗】

子宫肌瘤的治疗必须根据患者年龄、有无生育要求、症状、肌瘤大小等情况综合考虑。

1．随访观察由于子宫肌瘤的恶变率很低，对无症状的、小的肌瘤，通常不需治疗，尤其发生于近绝经年龄妇女，每3～6个月随访1次。

若在随访期间发现肌瘤增大或症状明显，再考虑进一步治疗。

2．药物治疗增大子宫在妊娠2个月大小以，且症状不明显或较轻，接近绝经年龄及全身情况不能手术者，可给予药物治疗。

⑴雄激素：

有对抗雌激素，致使子宫膜萎缩作用；另外可直接作用于子宫平滑肌，使其收缩而减少出血，并使近绝经期患者提早绝经。

⑵促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）：

具有抑制垂体及卵巢的功能，可降低雌激素水平，连续用药3个月，可使瘤体缩小50%。

适应症：

术前缩小肌瘤，减少术中出血；绝经过渡期子宫肌瘤、伴经量多、继发性贫血的患者。

3．手术治疗

手术适应症：

子宫体积≥妊娠子宫2.5个月大小；有明显压迫症状；月经过多继发贫血者。

手术方式有：

（1）肌瘤剔除术：

适用于35岁以下、未婚或已婚生育或希望保留生育功能的患者。

可经开腹或经腹腔镜下切除肌瘤。

突出宫颈口或阴道的粘膜下肌瘤经阴道或经宫腔镜切除。

（2）子宫全切术：

对肌瘤较大、症状明显、经药物治疗无效、无需保留生育功能或疑有恶变者，可行子宫次全切术或子宫全切术。

50岁以下、卵巢外观正常者保留卵巢。

【子宫肌瘤合并妊娠】

子宫肌瘤合并妊娠的发病率占肌瘤患者的0.3%～0.5左右。

因肌瘤小又无症状，在妊娠分娩过程中易被忽略，故肌瘤合并妊娠的实际发病率远较上述统计高。

妊娠合并子宫肌瘤时，对妊娠和分娩均有一定影响。

粘膜下肌瘤可阻碍受精卵着床致不孕或早期流产。

较大的肌壁间肌瘤由于机械性阻碍或宫腔变形易导致流产。

二、慢性宫颈炎

【概述】

慢性宫颈炎多由急性宫颈炎未治疗或治疗不彻底转变而来，部分患者无急性宫颈炎病史，直接表现为慢性宫颈炎。

主要病原体为葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌及厌氧菌，常因分娩、流产或手术损伤宫颈后，病原体侵入而引起感染。

其次为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体。

卫生不良或雌激素缺乏，局部抗感染能力差，也引起慢性宫颈炎。

【病理】

慢性宫颈炎是一个慢性病理过程，常见的病理改变有：

1.宫颈糜烂宫颈糜烂是慢性宫颈炎最常见的一种病理改变。

宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，称为宫颈糜烂。

糜烂面为完整的宫颈管单层柱状上皮所覆盖，因柱状上皮菲薄，其下间质透出呈红色，并非真性糜烂，由于宫颈管柱状上皮抵抗力低，病原体易侵入发生炎症。

宫颈糜烂发生的机制仍不明确。

宫颈糜烂根据糜烂深浅程度分为三型：

①在炎症初期，糜烂面仅为单层柱状上皮所覆盖，表面平坦，称为单纯性糜烂。

②随后由于腺上皮过度增生并伴有间质增生，糜烂面呕凹凸不平呈颗粒状，称为颗粒型糜烂。

③当间质增生显著，表面不平现象更加明显呈乳头状，称为乳头型糜烂。

根据糜烂面积大小可将宫颈糜烂分为三度。

①轻度指糜烂面小于整个更加面积的1/3.②中度指糜烂面占整个宫颈面积的1/3～2/3.③重度指糜烂面占整个宫颈面积的2/3以上。

诊断宫颈糜烂应同时表示糜烂的面积和深浅。

2.宫颈息肉由于宫颈管局部长期慢性炎症刺激，宫颈管粘膜增生且向宫颈外口突出而形成息肉。

可见一个或多个不等，色红，呈舌形，直径一般约1cm，质软而脆，易出血，息肉蒂细长，根部多附着于宫颈外口，少数在宫颈管壁。

光镜下见息肉表面覆盖单层高柱状上皮，中心为结缔组织伴有充血，水肿及炎性细胞侵润。

宫颈息肉极少恶变，恶变率＜1%，但若炎症存在则易复发。

3.宫颈黏膜炎病变局限于宫颈管粘膜及粘膜下组织，宫颈阴道部外观光滑，宫颈外口可见有脓性分泌物，有时宫颈管粘膜增生向外突出，可见宫颈口充血、发红。

由于宫颈管粘膜及粘膜下组织炎症反应和结缔组织增生，可使宫颈肥大。

4.宫颈腺囊肿在宫颈糜烂愈合过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞，腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管，使腺管变窄甚至阻塞，腺体分泌引流受阻、储留形成囊肿。

检查时见宫颈表面突出多个青白色小囊泡，含无色粘液。

若囊肿感染，则外观呈白色或淡黄色小囊跑。

5.宫颈肥大由于慢性炎症的长期刺激，宫颈组织充血、水肿，腺体和间质增生，还可能在腺体深部有粘膜潴留形成囊肿，使宫颈呈不同程度肥大、硬度增加，但表面多光滑，有时可见到宫颈腺囊肿突起。

【临床表现】

主要症状是阴道分泌物增多。

分泌物呈乳白色粘液状，有时呈淡黄色脓性，可有血性白带或接触性出血（妇检或性交后）。

当炎症涉及膀胱下结缔组织时，可出现尿急、尿频。

若炎症沿宫骶韧带扩散到盆腔，可有腰骶部疼痛、下腹坠痛等。

宫颈粘稠脓性分泌物不利于精子穿过，可造成不孕。

妇科检查时可见宫颈有不同程度糜烂、肥大、充血、水肿，有时质较硬，有时可见息肉及宫颈囊肿。

【诊断】

根据临床表现做出慢性宫颈炎的诊断并不困难，但明确病原体则较困难。

对有性传播疾病的高危妇女，应做淋病奈瑟菌及衣原体的相关检查。

由于宫颈糜烂与宫颈上皮瘤变或早期宫颈癌从外观上难以鉴别，需常规做宫颈刮片、宫颈管吸片，必要时做阴道镜检查及活组织检查以明确诊断。

【治疗】

慢性宫颈炎以局部治疗为主，根据病理类型采用不同的治疗方法。

1．宫颈糜烂

⑴物理治疗：

是最常见的有效治疗方法。

其原理是以各种物理方法将宫颈糜烂面单层柱状上皮破坏，使其坏死脱落后，由新生的复层鳞状上皮覆盖，创面愈合需3～4周，病变较深者约需6～8周。

临床常用的方法有激光、冷冻、红外线凝集及微波等。

各种治疗方法小异。

⑵药物治疗：

局部药物治疗适用于糜烂面积小和炎症侵润较浅的病例。

过去局部涂硝酸银或铬酸等腐蚀剂的方法，现已少用。

2．宫颈息肉行息肉摘除术，术后将切除息肉送病理组织学检查。

3.宫颈管黏膜炎需行全身治疗，根据宫颈管分泌物培养及药敏试验结果，采用相应抗感染药物。

4.宫颈腺囊肿对小的宫颈腺囊肿，无任何临床症状可不予以处理；若囊肿大，或合并感染，可用微波治疗，或采用激光照射将囊肿刺破，把囊液放出。

【预防】

积极治疗急性宫颈炎；定期做妇科检查，发现宫颈炎症予以积极治疗；避免分娩时或器械损伤宫颈；产后发现宫颈裂伤应及时缝合。

三、异位妊娠

【概述】

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。

根据受精卵在子宫体腔外种植的部位不同，又分为输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等。

异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，发生率呈逐年上升的趋势，且有导致孕妇死亡的危险，被视为具有高度危险的早期妊娠并发症。

一、输卵管妊娠

90～95%的异位妊娠发生在输卵管，输卵管妊娠多发生在壶腹部（75～80%），其次为峡部，伞部和间质部妊娠较少见。

㈠病因

1.输卵管异常①慢性输卵管炎因炎症粘连形成管腔狭窄；阑尾炎、盆腔结核、腹膜炎及子宫膜异位症都可能导致输卵管周围粘连，输卵管扭曲、僵直、伞端闭锁，使得输卵管管腔狭窄或部分堵塞、蠕动异常。

②盆腔肿瘤压迫或牵引使输卵管变细、变长，迂回曲折，导致管腔狭窄或部分粘连。

③输卵管粘连分离术、绝育术后再通、伞端造口术后再粘连或手术部位瘢痕狭窄；都可能使受精卵运行受阻，不能如期到达子宫腔，从而在输卵管着床而发生输卵管妊娠。

其次，输卵管发育不良或畸形，其壁之肌纤维发育差或缺乏，膜纤维缺乏，其外形较正常输卵管细薄，并弯曲呈螺旋状，较正常为长，发育畸形者有多孔、憩室、双输卵管口或另有一发育不全的输卵管为副输卵管，也可以导致输卵管妊娠破裂。

2.受精卵游走卵子在一侧输卵管受精，经宫腔进入对侧输卵管种植（游走）；或游走在腹腔，被对侧输卵管捡拾（外游走），因为游走的时间过长，受精卵发育增大，种植在对侧的输卵管而形成输卵管妊娠。

3.避孕失败使用宫节育器避孕失败，发生输卵管妊娠的机会增加；使用低剂量纯孕激素避孕药时，使输卵管蠕动异常，若排卵未被抑制，可发生输卵管妊娠；用含有大剂量雌激素的事后避孕药失败而发生的妊娠，约10%为输卵管妊娠破裂。

4.其他施行辅助生育技术后输卵管妊娠破