市级财政专项资金设立申请表.docx

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市级财政专项资金设立申请表

特急

附件1：

市级财政专项资金设立申请表

填报日期：

（单位盖章）单位：

万元

申报单位

单位编码

专项资金名称

设立年限

申报责任人

联系电话

设立依据

资金总额

专项资金设立原因及背景

年限内每年资金安排计划

专项资金使用范围和方向

专项资金绩效目标

市财政局审核意见

附件2：

可行性研究报告（编写提纲）

一、基本情况

（一）专项资金基本情况：

申报单位名称、地址及邮编、联系电话、法人代表姓名、人员、资产规模、财务收支、上级单位及所隶属的主管部门名称等情况。

可行性研究报告编制单位的基本情况：

单位名称、地址及邮编、联系电话、法人代表姓名、资质等级等。

参与管理专项资金的单位基本情况：

单位名称、地址及邮编、联系电话、法人代表姓名等。

（二）专项资金申报负责人基本情况：

姓名、性别、职务、职称、专业、联系电话、与专项资金相关的主要情况。

（三）专项资金基本情况：

专项资金名称、性质、使用单位及范围、主要工作内容、预期总目标及阶段性目标情况；绩效目标；总投入情况（包括人、财、物等方面）。

二、必要性与可行性

（一）专项资金设立或变更背景情况。

专项资金使用收益范围分析；需求分析；是否符合国家和省的政策，是否属于国家和省政策优先支持的领域和范围。

（二）专项资金设立或变更的必要性。

专项资金设立或变更对促进事业发展或完成行政事业性工作任务的意义与作用。

（三）专项资金设立或变更的可行性。

专项资金安排的主要工作思路与设想；专项资金预算的合理性及可靠性分析；专项资金绩效目标分析，包括绩效指标分析；与同类项目的对比分析；专项资金预期绩效目标的持久性分析。

（四）专项资金实施风险与不确定性。

实施存在的主要风险与不确定分析；对风险的应对措施分析。

三、实施条件

（一）人员条件。

专项资金协管部门及负责人的组织管理能力；主要使用单位及参加人员的姓名、性别、职务、职称、专业、对使用范围的熟悉情况。

（二）资金条件。

专项资金投入总额及投入计划；对财政预算资金的需求额；其他渠道资金的来源及其落实情况。

（三）基础条件。

专项资金协管部门，使用单位及合作单位完成目标已经具备的基础条件（重点说明使用单位及合作单位具备的设施条件，需要增加的关键措施）。

（四）其他相关条件。

四、进度与计划安排

专项资金使用的阶段性目标情况，分阶段实施进度与计划安排情况。

五、主要结论

附件3：

财政支出项目绩效评价自评报告书（范本）

评价类型:

项目实施过程评价□项目完成结果评价□

评价项目名称:

评价项目编码:

项目（用款）单位法人代码

市级主管部门组织机构代码

项目（用款）单位（公章）

市级部门预算单位（公章）

填报日期年月日

东莞市财政局制

项目（用款）单位负责人

联系电话

单位地址

邮编

项目类别

1.基本建设类□2.专项资金类□

3.跨年度支出类□4.其他支出类□

项目支出科目名称

项目起止时间

评价指标选用

评价方法选用

项目投入总金额（万元）

合计

市财政投入

其他投入

实际到位总金额（万元）

合计

市财政资金

其他资金

项目实际支出总金额

（万元）

合计

市财政资金支出

项

目

概

况

项目申报绩效目标

项目执行基本情况

绩效目标实现的自我评价

项目（用款）单位负责人签字：

年月日

市级部门预算单位负责人签字：

年月日

项目绩效评价自评报告（编写提纲）

一、项目概况

（一）项目单位基本情况；

（二）项目的实施依据；

（三）项目基本性质、用途和主要内容、涉及范围。

二、项目申报绩效目标

（一）项目申报的可行性、必要性及其论证过程；

（二）项目绩效总目标（阶段性目标）；

（三）项目预期投入情况；

（四）预期主要的经济、政治和社会效益。

三、项目执行基本情况

（一）项目执行过程中目标、计划调整情况及采取的相关措施；

（二）绩效目标（阶段性目标）完成情况；

（三）项目总投入情况，包括省财政拨款、自筹资金落实情况；

（四）项目的实际支出情况；

（五）项目财务管理状况；

（六）项目管理制度及执行情况。

四、绩效目标实现的自我评价（重点）

（一）项目支出后实际状况与申报绩效目标的对比分析；

（二）选用评价指标和评价方法的原则和依据；

（三）项目支出前项目（用款）单位的基本情况。

附件4：

市级财政专项资金变更申请表

填报日期：

（单位盖章）单位：

万元

申报单位

单位编码

变更后名称

变更后年限

申报责任人

联系电话

变更依据

变更后总额

变更的内容

变更背景及原因

资金安排计划变更

情况及原因

使用范围和方向

变更情况及原因

绩效目标变更

情况及原因

市财政局审核意见

主题词：

财政资金管理通知

抄送：

市委属各单位，市人大办，市政协办，市纪委，市中级法院，市检察院，省属有关单位。

东莞市人民政府办公室秘书一科2007年6月5日印发