AECOPD病例.docx
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AECOPD病例
、病例简介
病人一般资料：
患者王凯，男，70岁，退休工人，初中文化，汉族，城镇居民医保病人，已婚，配偶65岁，儿子46岁，两个女儿分别是43岁和40岁。
主诉：
反复咳嗽、咳痰20年，伴胸闷、气短2年，加重半月。
现病史：
患者自1995年起，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2~3次，每次发作持续7~10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
近两年以来。
咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量10~20ml，
为白色泡沫样痰，病情加重时自感胸闷、气短。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
半月前受凉后，上述症状再次加重，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。
当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：
血常规：
白细胞11X109/I，中性80%。
X线胸片:
两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
影像学诊断：
慢性支气管炎、肺气肿表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”收入院。
既往史：
平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”等传染病。
无高血压、冠心病和糖尿病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：
生于原籍，无长期外地居住史。
吸烟40余年，每天10支左右，最近两年量有所减
少，一天2-3支。
无饮酒嗜好。
车间工人，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
23岁结婚，育有1子2女，家人均身体健康。
家族史：
父于1973年病故，死因不明。
母于1985年因“肺气肿”病故。
否认家族中有传染病及遗传倾向的疾病。
体格检查
T:
36.3rP：
100次/分R:
32次/分BP:
90/60mmHgSPO290%,发育正常，营养中等,
神志清楚，精神烦躁，取半卧位，呼吸困难，查体欠合作。
两次瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血。
桶状胸，肋间隙增宽，吸气时呈“三凹征”。
双侧呼吸运动对称，节律规则，触诊未触及胸膜摩擦感，语音震颤减弱，叩诊双肺过清音，肺下界下移，听诊双肺呼吸音减弱，呼气音延长，双上肺可闻及大量干性啰音，双肺底可闻及细湿啰音。
血气分析示：
PH：
，PCO2：
75mmHg，HCO3-：
34mmol/L，PO2：
50mmHg，Na+：
139mmol/L，
K+：
L,Cl-：
96mmol/L
初步诊断：
慢性阻塞性肺病急性发作
考核目标
知识：
1、COPD病人的护理诊断。
2、COPD病人的护理计划和护理措施。
3、COPD病人的的健康教育内容。
4、COPD病人的入院宣教。
技能：
1、采集COPD病人病史的方法。
2、肺与胸膜的体格检查方法。
3、氧气吸入法。
4、医嘱执行和给药流程。
5、COPC病人病情观察和应急处理能力。
态度：
1、严谨、慎独，有耐心、责任心。
2、尊重病人权利，保护病人隐私。
3、关心爱护病人，以病人利益为重。
备考室
一）考站背景与任务签：
1、病例简介：
王凯，男，70岁，门诊拟“慢性阻塞性肺病急性发作”收治入院，现入住1床。
2、时间：
入院当天。
3、地点：
ICU护士站。
4、你需要做的是：
作为王凯的责任护士，为护理该患者做准备。
二）用物准备：
桌、椅、白纸
第一考站：
护理评估（问诊+体检）与宣教
一）【考站背景及任务签】时间：
入院当天
地点：
病房你需要做的是：
1、对病人进行入院评估——问诊2、对病人进行入院评估——专科查体3、对病人进行入院宣教
二）标准病人（刘崇超）：
附标准病人培训资料
三）【用物准备】考站背景用物：
SP床、被褥、枕、病号服、X胸片、血气分析报告考生操作用物：
听诊器、治疗盘、治疗车、尺、记号笔、快速手消剂考生操作干扰用物：
叩诊锤、棉签
四）附：
1、现该病人的四大生命体征分别是：
T:
36.3CP:
100次/分R：
32次/分BP:
90/60mmHg
SPO2：
90%2、X胸片示：
两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多
查体异常结果补充签】
1、肺部体检：
桶状胸，肋间隙增宽，吸气时呈“三凹征”。
双侧呼吸运动对称，节律规则，触诊未触及胸膜摩擦感，语音震颤减弱，叩诊双肺过清音，肺下界下移，听诊双肺呼吸音减弱，呼气音延长，双上肺可闻及大量干性啰音，双肺底可闻及细湿啰音。
2、动脉血气分析：
PH：
，PCO2：
75mmHg，HCO3-：
34mmol/L，PO2：
50mmHg，Na+：
139mmol/L，
K+：
L,Cl-：
96mmol/L
五）考官评分表：
1问诊评分表。
2体格检查评分表。
3入院宣教评分表。
SP评分表：
1问诊评分表。
2体格检查评分表。
第二考站：
提出护理诊断/问题、制定护理计划
一）【考站背景及任务签】时间：
病人入院当天地点：
护士站你需要做的是：
根据问诊查体结果写出至少4个护理诊断/问题（包含相关因素），
根据病人的护理诊断制定护理目标及护理计划。
二）【用物准备】：
桌、椅、护理病历
三）【评分表——考官用】：
1护理诊断及相关因素评分表
2制定护理计划评分表
第三站护理实施
（1）：
氧气吸入
一）【考站背景及任务签】
你需要做的是：
执行医嘱:
低流量吸氧。
（二）【用物准备】
考站背景用物：
SP床、被褥、枕、病号服、中心供氧装置考生操作用物：
治疗车、治疗盘、棉签、小药杯、冷开水（容器外需标注）、灭菌注射用水、
弯盘、纱布、吸氧装置、双侧鼻导管、湿化瓶、快速手消毒剂、污物桶（治疗车下层）、吸氧
（三）【SP培训资料】：
雷敏
场景：
病人半坐卧位，呼吸困难，
口唇发绀，表情焦虑，间断咳嗽，心电监护示SPO2:
85%，
护士遵医嘱为病人吸氧。
四）考官评分表：
SP评分表:
第四考站护理实施
（2）：
执行医嘱及给药
考站背景及任务签】时间：
病人入院当天
地点：
护士站及病房
用物准备】
NSIOOmI溶液、
输液瓶签、病人床头执行单、治疗车、治疗盘、碘伏、酒精、棉签、氨茶碱、注射器（20ml）、输液器、止血带、输液贴、砂轮、锐器盒、弯盘、快速手消毒剂
【SP培训资料】：
马玉玲时间：
病人入院当天地点：
病房场景：
病人半坐卧位，呼吸困难，口唇发绀，喘息明显，表情焦虑，间断咳嗽，护士遵医嘱为病人静脉输入平喘药（氨茶碱）。
需要SP配合，如操作前后的核对等。
一）【考站背景及任务签】时间：
患者入院后第二天晚上地点：
病房你需要做的是：
巡视病房
二）【用物准备】
考生操作用物：
治疗车、听诊器、气管插管箱、呼吸机一台、呼吸气囊一套
（三）【SP培训资料】：
吴艳时间：
患者入院后第二天晚上
75%，
地点：
病房场景：
病人半卧于床上，睡眠状态，呼吸深大，护士巡视发现患者血样饱和度下降至至床旁呼之不应，对疼痛刺激无反应（压眼眶）。
四）【检查异常结果补充签】血气分析：
PH：
，PO2:
40mmHg，PCO2:
85mmHg
五）【评分表——考官用】：
判断病情及配合抢救技术评分表
第六考站：
相关理论知识考核
用物准备：
桌、椅、试卷
第七考站：
护理评价和健康教育
一）【考站背景与任务签】时间：
病人入院后第七天地点：
病房你需要做的是：
对病人目前状况进行护理评价并指导病人进行缩唇呼吸和腹式呼吸。
二）【用物准备】考站背景用物：
SP床、被褥、枕、病号服、
（三）【SP培训资料】时间：
病人入院后第七天地点：
病房场景
（一）：
病人躺床上，活动自如，护士对病人目前情况进行护理评价。
当护士了解关于呼吸、咳嗽、食欲、大小便等情况时，病人则回答：
现在不喘了，也不觉得闷了，呼吸还比较顺畅；还有一点咳嗽，但痰很好咳，量比较少，是白色的泡沫样痰；食欲，睡眠都还好，能
很好的在床上自己翻身，要转到普通病房都能下地行走了，吃饭也是自己吃，不需要护士喂能自己随便买药了，免得耽误了病情，一定尽早到正规医院治疗。
场景
（二）：
病人躺床上，活动自如。
为进一步改善呼吸功能，护士指导病人缩唇呼吸和腹式呼吸。
注意事项
（一）：
本考站考核考生的护理评价能力和呼吸功能锻炼知识与技能的宣教能力，为
了检验考生护理评价的全面性，考生问什么，SP回答什么，不问的不说，也不予提示。
在做
宣教时要求SP实际跟随考生进行呼吸功能的训练。
如果考生只是快速的说，而不是现场教
SP做，SP需说;”护士慢点说，最好边说边演示，我学着做！
”在学的过程中SP故意犯错，如
学习缩唇呼吸时，故意在呼气时不缩唇，如果考生未发现此错误，SP则一直保持错误动作,
不予提示。
如果考生在指导中说医学术语或SP不明白的内容，SP需追问是什么意思，直到
完全明白为止。
健康教育评分表
健康教育评分表
序号
问诊内容评分项目
分值
得分
一般项目
1
检查者自我介绍
2
询问患者姓名、年龄、职业等
3
询问患者医疗费用支付形式
主要症状
4
主要症状：
呼气性呼吸困难、胸闷、气短
5
诱因：
感染
6
程度：
无法平卧
7
程度：
活动受限
伴随症状：
咳嗽咳痰
8
伴随症状：
咳嗽咳痰
9
伴随症状特点：
白色泡沫样痰，最近转为黄脓痰
10
伴随症状特点：
早晚咳嗽严重
诊断、治疗及护理经过
11
20年前被诊断为慢性支气管炎、肺气肿
12
曾用药治疗，具体剂量不详
日常生活状况
问诊评分表（10分）
考号:
13
活动受限
14
睡眠欠佳
15
尿少、腹泻、食欲差
16
吸烟史：
40余年
既往史
17
“麻疹”、“水痘”罹患史，否认手术史、高血压等
18
无药物过敏史
19
当地出生，无外地居住史
家族史
20
父亲病故，具体病因不详
21
母亲因肺气肿病故
22
配偶、子女体健
婚育史
23
适龄婚育
心理社会情况
24
情绪焦虑、恐惧
25
经济及社会支持系统良好
七口.
考号:
问诊技巧评分项目
26
从一般带特殊的提问
27
无诱导性提问，连续性提问
28
按项目的问诊评分顺序系统的提问
29
引证核实病人提供的信息
30
问诊过程中有小结，有过渡语言及结束语
31
询问者注意聆听，不轻易打断病人讲话
32
不出现难堪的停顿
33
友好的眼神，大方体语及鼓励的语言
34
给予赞扬性肯定与鼓励
35
不用医学名词与术语提问，如使用术语，必须立即向病人解释
36
衣冠整洁、举止端庄、发展与病人的和谐关系
37
谦虚礼貌、尊重病人，获得病人的信任
38
有同情心，使病人感到温暖
合计
10
考官:
体格检查评分表（5分）
考号:
序号
体格检查内容评分项目
分值
得分
1
用物准备（体温表、血压计（心电监护）、手电筒、听诊器、治疗盘、快速手消剂）
2
检查洗手，与病人交流，判断病人神志、观察患者瞳孔
3
测量患者生命体征
4
做好解释工作，正确暴露胸部
5
视诊胸部外形、皮肤、呼吸运动、频率、节律、深度等
6
触诊胸部扩张度
7
触诊双侧语音震颤（三个部位）
8
扣诊双侧前胸和侧胸
9
听诊双侧前胸和侧胸
10
充分暴露背部，视诊背部外形、皮肤
11
触诊胸廓活动度及对称性
12
嘱病人双上肢交叉，双手分别置于对侧肩部，身体稍前倾
13
叩诊背部
14
嘱病人深呼吸，双侧对称的听诊肺部
体格检查技巧评分项目
15
按条目顺序及局部查体顺序的原则认真仔细的检查
16
手法正确规范、检查熟练
17
注意与病人交流，注意保护病人
合计
5
入院宣教评分表（5分）
口
考号:
序号
评分项目
分值
得分
1
向病人表示欢迎，自我介绍，介绍主治医生及护士长
1
2
介绍病室环境、床单位等
1
3
介绍住院注意事项：
科室规早制度、探视制度等
1
4
介绍疾病相关知识：
指导协助取半卧位，鼓励咳嗽咳痰，戒烟等
1
5
注意人文关怀
1
合计
5
考官签字:
问诊评分表（10分）
考号:
序号
问诊内容评分项目
分值
得分
1
检查者自我介绍
2
检查者介绍自己的职务或职责
3
检查者询问病人姓名及年龄
4
主要症状：
呼气性呼吸困难、胸闷、气短
1
5
发病诱因、程度等
6
伴随症状：
咳嗽咳痰
7
治疗护理经过
8
日常生活状况
9
既往史
10
家族史
11
婚育史
12
心理及社会支持状况
13
与病人讨论可能的护理诊断
问诊技巧评分项目
14
从一般带特殊的提问
15
无诱导性提问，诘难性提问及连续性提问
16
按项目的问诊评分顺序系统的提问
17
引证核实病人提供的信息
18
问诊过程中有小结
19
询问者注意聆听，不轻易打断病人讲话
20
不出现难堪的停顿
21
衣帽整洁，动作及语言表现大方得体
22
不用医学名词与术语提问，如使用术语，则向病人解释
23
眼神友好，与病人和谐相处并获得病人的信任
24
有同情心，使病人感到温暖
25
问诊中有过渡语及结束语
合计
10
SP签字:
体格检查评分表（10分）
考号:
序号
体格检查内容评分项目
分值
得分
1
洗手
2
检查者位于被检查者右侧
专科检查：
胸部视诊
3
外形、皮肤
4
呼吸运动
专科检查：
胸部触诊
5
胸廓扩张度
6
语音震颤
7
胸膜摩擦感
专科检查：
胸部叩诊
8
前、侧胸部
9
肺下界
专科检查：
胸部听诊
10
前、侧胸部
11
语音共振
12
胸膜摩擦音
13
专科检查：
背部视诊
专科检查：
背部触诊
14
胸廓活动度
15
对称性
专科检查：
背部叩诊
16
肺部
17
肺下界移动范围
18
专科检查：
背部听诊（肺部）
体格检查技巧评分项目
19
检查的条目准确
20
检查的顺序准确
21
手法正确规范
22
检查熟练
23
检查时未造成病人不应有的不适感
24
注意与病人交流
合计
10
SP签字:
制定护理计划评分表（15分）
序号
评分项目
分值
得分
气体交换受损
1
护理目标：
患者呼吸困难缓解
1
2
体位与环境：
根据病情取合适体位，保持室内清洁，空气流通，温湿度适宜。
3
病情观察：
观察生命体征、血样饱和度、意识情况，观察病情变化
1
4
氧疗护理：
持续低流量吸氧，观察效果
1
5
饮食护理：
进清单易消化，足够热量饮食，戒烟
1
6
用药护理：
遵医嘱用药，观察疗效及不良反应
1
7
心理护理：
给予心理安慰及疏导
8
口腔及皮肤护理：
保持皮肤清洁干燥，预防压疮，口腔护理TID
清理呼吸道无效
9
护理目标1:
病人能正确运用咳嗽等排出痰液，呼吸道通畅
10
护理目标2:
病人咳嗽次数减少或消失，痰量减少或消失
11
一般护理：
环境适宜，合理饮食，鼓励多饮水
12
病情观察：
观察咳嗽、咳痰情况，观察痰液的颜色、性状、量
1
13
促进有效排痰，保持呼吸道通畅：
指导深呼吸、有效咳嗽，配合胸背部叩击、体位引流
1
14
用药护理：
遵医嘱用药，观察疗效及不良反应
1
扩张护理诊断（答对任何一条均给分，但总分不超过4分）
低效性呼吸型态
15
护理目标：
呼吸平稳有效
16
一般护理：
环境适宜，取半卧位，给予基础护理
17
指导有效呼吸：
观察病情，保持呼吸道通畅，指导深呼吸
18
用药、氧疗护理：
遵医嘱用药和氧疗，观察疗效及不良反应
活动无耐力
19
护理目标：
病人乏力情况缓解或消失，活动耐力恢复正常
1
20
一般护理：
合理饮食，增加营养，卧床休息
1
睡眠型态紊乱
21
护理目标：
病人睡眠紊乱改善
1
22
一般护理：
提供舒适环境，做好晚间护理
23
消除影响因素：
遵医嘱采取措施缓解患者呼吸困难，消除影响睡眠的因素
知识缺乏
24
护理目标：
患者了解COPD的疾病知识、诱发因素、用药注意事项及预防保健等
1
25
健康宣教：
向病人讲解相关知识，戒烟，预防感染、避免或减少有害气体、粉尘及烟
雾的吸入
1
焦虑、恐惧
26
护理目标：
病人焦虑、恐惧情绪缓解
27
心理护理：
关心安慰病人，有效沟通，调动社会支持系统
水电解质紊乱
28
护理目标：
病人大小便恢复正常
1
29
饮食护理：
清淡易消化少纤维饮食，多饮水
30
病情观察：
观察大小便的颜色、性状、量，准确记录24小时出入量
31
用药护理：
遵医嘱用药并观察药物的疗效及不良反应
考官签字:
列出护理诊断及相关因素评分表（5分）
序号
评分项目
分值
得分
1
气体交换受损：
与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关（护理诊断1分，相关因素占分）
2
清理呼吸道无效：
与分泌物而增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳
嗽有关（护理诊断1分，相关因素占分）
扩展护理诊断：
（答对任何一条均给1分，护理诊断与相关因素各占分，总分不超过2分）
3
低效性呼吸型态：
与气道炎症咼反应性有关
1
4
活动无耐力：
与呼吸困难导致机体消耗增加和缺氧有关
1
5
睡眠型态紊乱：
与呼吸困难、无法平卧、夜间咳嗽加重有关
1
6
知识缺之：
缺之相关疾病发生发展及预防保健等知识
1
7
焦虑、恐惧：
与疾病影响生活、ICU特殊环境有关
1
8
水电解质紊乱：
与腹泻、尿少有关
1
合计
5
考官签字:
氧气吸入法评分表（10分）
口
考号:
序号
评分项目
分值
得分
操作前准备
1
洗手，戴口卓
2
核对，评估病人并向病人解释吸氧的目的、方法、注意事项及配合要点
3
备齐用物
氧气吸入
4
携用物至病人床旁，核对
5
检查并清洁病人鼻腔
6
装表
7
连接湿化瓶
8
连接鼻导管和湿化瓶
9
调节氧流量1-2L/min
10
湿润鼻导管
11
将鼻导管塞部轻轻插入病人鼻腔，再将导管环绕其耳部向下，调节松紧
度适宜
12
观察用氧效果
13
协助舒适体位
14
指导安全用氧：
防震防热防火防油，不要随意调节氧流量等
15
整理床单位，整理用物
16
洗手，记录
态度及技巧
17
正确指导病人
18
遵循无菌原则和查对制度
19
操作规范，熟练有序
20
操作中体现对病人的人文关怀
合计
10
【评分表一一SP用】
氧气吸入评分表（10分）
考号:
序号
评分项目
分值
得分
1
遵循查对制度
1
2
衣帽整洁，仪表规范，话语温柔，有耐心
1
3
检查清洁鼻腔前，佩戴鼻导管前提前告知，操作时未引起不适
2
4
适时与病人沟通，不适用医学术语，或使用后及时解释
2
5
吸氧时，先调节好氧流量，再为病人佩戴鼻导管
2
6
操作中随时关心、安慰病人，注重对病人的人文关怀
2
合计
10
SP签字:
执行医嘱及给药评分表（20分）
口
考号:
序号
评分项目
分值
得分
执行医嘱
1
核对医嘱
2
发现错误医嘱
1
3
说明医嘱错误处（考官问）
1
4
报口医生并改正错误错误医嘱
5
重新核对医嘱
6
抄写输液瓶签
7
抄写床头医嘱执行卡
8
双人交叉核对输液瓶签并签字
1
9
处理医嘱并签字
9
贴输液瓶签
10
双人核对并签字
1
11
摆药（特殊药物双人核对）
1
12
注意配伍禁忌
13
配置药物并观察药物有无异常
1
14
贴输液贴备用
给药操作
15
携用物至病人床旁
16
核对（床号，姓名一开放式询问），解释，取得病人配合
1
17
操作前核对药物及水平核对病人腕带信息
1
18
评估病人身体及血管情况，选择穿刺部位
19
连接输液器排气备用
20
操作中核对药物及病人信息
1
22
穿刺、固定、调节滴数
23
观察局部情况及病人有无不适
24
操作后核对药物及病人信息并签字
1
25
协助病人取舒适体位
26
交代注意事项（如考生未主动口述，则考官冋）
27
整理用物
28
洗手记录
态度及技巧
29
正确指
升级会员 