医院管理工作制度.docx

资源描述

医院管理工作制度.docx

《医院管理工作制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院管理工作制度.docx（40页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

医院管理工作制度.docx

医院管理工作制度

医疗管理工作制嵐

YILIAOGUANLICONGZUOZHIDU

全乡宏大医究医务科

二O—~年九月

首诊负责制度。

错误!

未定义书签。

主治或科主任医师负责制度

错误!

未定义书签。

三级医师查房制度

错误!

未定义书签。

会诊制度4错误!

未定义书签。

危重病人抢救及报告制度

错误!

未定义书签。

病例书写基本规范4错误!

未定义书签。

病历管理制度。

错误!

未定义书签。

手术分级管理制度。

错误沬定义书签。

手术风险评估制度4错误!

未定义书签。

病员转院、转科制度。

错误!

未定义书签。

临床输血管理制度9错误!

未定义书签。

疑难病例讨论制度◎错误!

未定义书签。

术前讨论制定

错误!

未定义书签。

死亡病例讨论制度

错误!

未定义书签。

重大手术报告审批制度。

错误!

未定义书签。

医疗技术准人管理制度

错误!

未定义书签。

临床实验室“危急值“报告制度。

错误!

未定义书签。

金乡县宏大医院手术风险评估表

错误!

未定义书签。

患者安全目标监管制度。

错误!

未定义书签。

医患沟通制度，错误!

未定义书签。

错误!

未定义书签。

病案管理科工作制度

病案借阅制度

错误!

未定义书签。

医患沟通记录要求

病案复印制度、错误!

未定义书签。

错误!

未定义书签。

首诊负责制度

负责制是指患者到医院就诊时，首诊科室的医师应

对患者检查、诊断.治疗、抢救、转科等工作承担责任，第一次

接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室.

首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的

辅助检查和处理，病认真书写病历•对诊断明确的患者应积极治

疗或提岀处理意见，对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同

时，及时请上级医师或有关科室医师会诊，除参加会诊的科室同

意外首诊医师应负责继续对患者进行诊治。

首诊医师下班前，应于接班医师做好交接，将患者的

病情及注意的事项交代清楚，并认真做好交班记录后方可下班。

四、

对急.危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责

实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病应联系相关科室会诊

或报告医务部组织会诊。

五、

需收住院或转院治疗的急重患者，首诊医师应根据

病情及入院或转院的相关规定执行。

转院必须经上级医师或科主任审核并同意。

主治或科主任医师负责制度

患者的诊疗方案均须有具有执业医师资格的人员组

成的医疗小组制订。

医疗小组由具备副主任医师职称人员负责对病人的

门诊.入院.检查、诊断、治疗.出院后复诊整个过程进行管理、

主治医师负责所管床位病历记录经常审查对各项重

要记录需进行修改签字。

四、

主治医师应向病人或家属介绍诊疗方案，病人病情

变化时应随时介绍病情，下级医师应记录主治医师的介绍内容

以及病人或家属的意见。

五、

主治医师必须参加所管病人的病例讨论、院内外会

诊，对各种重要治疗变更要及时向病员或家属告知。

六、主治医师常领住院医师要认真执行“诊疗常规"并

对实行“临床路径“的病种一句院有关规定认真管理。

三级医师査房制度

好的主任医师（或副主任医师）、主任医师和住院医

师三级医师查对制度。

医师（副主任医师）或住址医师查房，应有住院医

师和实习及进修医师参加。

主任医师（副主任医师）查房每周

不少于2次;主治医师查对一般每R1次•住院医师对所管患者

实行24小时负责制。

住院医师对急危重患者应谁是观察变化并及时处理,

必要时请主治医师或主任医师（副主任医师）临时检查患者，并

提岀指导意见。

四、

对新入院患者，住院医师应及时进行检诊，下达医

嘱。

对为重病人应及时报告上级医师，主治医师必须在48小时

内查看患者并提出处理意见•主任医师（或副主任医师）必须在

72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、主力提出指导意见;

手术者必须有手术前、后查房记录；级医师查房记录不得雷同,

应突出重点。

五、

查房前住院医师要做好充分的准备工作，如病例.X

光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等•查房时，住院

医师要报告病历摘要、木器阿布呢病情、检查化验结果及提出

需要解决的问题。

上级医师可根据情况作必要的检查，提出诊

治意见，并作岀明确的指示；查房人员应按照自下而上的原则

逐级发表意见，体现教学查房。

六、查房后主观意识应将查房内容详实全面记录，上级

医师应对记录内容进行修改并签字.

七、查房内容:

㈠住院医师查房:

要求对分管病人进行全面查房，重点是对急危重、疑难、待诊断.新入院、手术后患者的查房•注意分析检查结果，提岀进一步检查或治疗意见。

核查当天医嘱执行情况•给了必要的临时医嘱询问患者饮食情况，主动征求患者对医疗、饮食方面的意见。

㈡主治医师查房：

要求对分管患者进行系统查房。

对新入院、

急危重、诊断未明、病情有变化及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论，听取住院医师和主管护士的意见，倾听患者的陈述，了解患者病情变化并征求对医疗.护理、饮食等的意见检查病历，核查医嘱执行情况及治疗效果，对患者的诊断.治疗.下一步检查和医护工作提出意见.

㈢主任医师（或副主任医师）查房：

主要解决疑难病例的诊断和治疗，审查新入院、为重患者的诊断.诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、医疗、护理质量.听取医师.

忽视对诊疗护士的意见,决定患者岀院，转院等，对患者的诊断.治疗、下一步检查和医护工作提岀指导意见，搞好教学查房。

临床药师可视情参与，与三级医师共同解决临时药物合理使用的问题，抗肿瘤药物等的合理选择、配伍、用法用量及对适用症.禁忌症的严格掌握，并对病人进行合理用药宣教之道。

会诊制度

医疗会诊包拾急诊、科内、可科间.全员及院外会

诊.

急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关

科室接到会诊通知后应在10分钟内到位。

会诊医师在签署会诊

意见时应注明时间。

课内会诊原则上每周举行一次，主要针对木科的阴

暗病例、危重病例手术病例、岀现严重并发症病历或具体科研

教学价值的病例等进行全科会诊。

会诊有科主任或总住院医师

负责组织召集。

会诊时有主观医师汇报病历•通过广泛讨论，明

确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

四、

可见会诊:

患者病情超出本科专业范围，需要其他专

科协助诊疗者，需行科间会诊。

可见会诊由主管医师提出，主治

医师同意,填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。

应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。

会诊时

主观意识应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，会诊后填写

会诊记录.

五、

全院会诊：

病情疑难复杂治疗困难且需要多科共同

协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等

应进行全院会诊。

全院会诊有科室主任提出，需医务科同意并协

商会诊R期。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要.会诊目

的和拟邀请人员报医务科，通知有关科室人员参加。

会诊时由

医务科主持召开，业务副院长和医务科长应参加并总结归纳，力

求明确整治意见。

主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见

摘要记入病程记录•全院会诊应邀请临床药师参与，有医务科负

责同志。

六、院外会诊:

㈠根结患者病情或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机

构的医师会诊时，应经科主任同意，并向患者说明会诊目的的及费用情况，征得患者或家属的书而同意后，填写会诊中请单报医务科批准。

（二）会诊中请单内容应包扌舌患者病历摘要、拟邀请医师的专业

及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。

医务科接到会诊单后加盖公章，电话联系邀请医院医务管理部门，或书面传真会诊单。

对方同意后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备丄作。

危重病人抢救及报告制度

对疑难手术.新技术、重大疑难病历及重大合并症

的抢救，包拾急诊抢救受、急性呼吸衰竭、感染中毒休克.心脏

骤停、昏迷等抢救，特殊治疗及检查等，科主任要报告医务科和

分管领导。

对危重患者应积极进行救治，各级医务人员不得以

任何理市拒绝急救处置。

药剂科、检验科、影像科或其他特检

科室不得以任何借口推诿或拒绝。

重大抢救时间应有科主任、

医务科或院领导组织。

各科室接受抢救会诊通知后，应当派主治以上人员

在10分钟之内到大现场参加抢救工作。

四、抢救工作中主管医师应根据患者病情适时与患者亲

属进行沟通，口头或书面告知病危并签字。

五、

在抢救危重症时必须严格执行抢救给成，确保抢救

工作顺利进行•医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确.清楚.

护士在执行口头遗嘱时必须复述一遍•在抢救过程中要做到边

抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的应当在抢

救结束后6小时内按时补记,并加以说明。

六、参加抢救的医务人员应当严格遵守相关法律法规,

执行各项医疗规章制度和各项技术操作规程，尊重患者及亲属

得知知情同意权,严防差错事故和医疗纠纷的发生。

一旦涉及医

疗纠纷的，应立即按照医院相关预警制度报告•

七、抢救室制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必

须实行“五定”，即定数星、定地点、定人员管理、定期消毒灭

菌.定期检查维修.

八、对于特殊事件（灾害事故、群体突出事件及特殊病

例的救治）应及时向医务科及分管领导报告。

九、

报告程丿e参加抢救的医务人员应立即向科主任级

相关职能部门、行政值班报告，相关职能部门、行政值班接到报告后应10分钟内向院领导报告.

十、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论,总结经验，汲取教训，不断提高对为重患者的抢救水平。

病例书写基本规范

历书写应符合卫生部《病历书写基木规范（试行）》

和《山东省医疗护理文书书写规范》的规定，在此基础是上实施下列规范。

住院病历首页、医师签字等写应使用蓝黑、碳素墨

水，门、急诊病历书写可使用蓝黑墨水，碳素墨水。

国民药物在国民栏内用红笔填写。

上级医师审查修改下级医师病例时其

修改内容、签名、R期、用红笔。

各项记录时间统一使用功率，按照“年、月.R、

时、分"顺序记录，时刻可采用24小时制式或am/pm制式，记

录时间所应时刻制式应前后一致。

四、

病例书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩

写，尚无正式译名的外文可用外文原文•简化字按照1964年公布的“简化汉字总表”规定执行。

数字一律应用阿拉伯数字书

写。

五、

药名用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书

写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名用中英文混写.

六、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单

位，血压可以应用mmhg或者kapo

七、凡过敏史明确时，直接在过敏史中填写过敏药物原

名称，如果病人认定无敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或

者监护人无法确定无过敏史时填写“不详“。

八、病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称

应加引号表示。

九、

疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类"（ICD-I

0）书写，手术操作名称依照ICD-9—CM-3书写•一并名称应

主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。

诊断名称使用“入院诊断〃“出院诊断”“主要诊断〃

“其他诊断"和“病例诊断X

“入院诊断"指主治医师首次查房时的诊断.

“出院诊断”时指病人出院时住址医师所作的最后诊断。

“主要诊断”是指木次医疗过程中对身体健康危害最大，花费

医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。

“产科”的“主要诊断”时指产科的主要并发症或伴随疾病。

“其他诊断”是指除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其

他诊断.

“病理诊断"时指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。

、入院体格检查者或其他医院拟诊某疾病入院.

复查经检查未见异常者可诊断为“健康”或者“排除某疾病”如肿瘤己经切除手术再次入院治疗者，可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断,并在其后注明“术后”

十二、报告单分门别类按照时间顺序黏贴，报告单小于A4规格的呈會^瓦状整齐黏贴•为便于翻阅，在化验单上方依次手写标记:

化验时间、标本、项目、手写标记可使用简写。

十三、表格式病历经省卫生行政部门审核批准实施。

电子病历符合“电子病历规范”要求，按照现行书写要求打印，签名在打印名字后应用手工签全名。

十四、病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录。

行政领导履行行政制作参与组织会诊抢救.行政查房时,按照行政职务记录；履行三级医生查房职责时，按照聘任的技术职务记录。

十五、根据需求实施知情同意手续时应由患者木人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时尤其法定代理人、或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人、或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下，可以通过电话等便捷通讯工具与其取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行并及时记录与病例中。

如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长、业务副院长、医务科负责人、行政总值班联合签字。

十六、门（急）诊病历由接诊医师书写，一般项目有患者木人或者挂号人员填写，药物过敏史由接诊医师填写，住院志由经治医师书写.

十七、新毕业的住院医师、进修医师、实习医师应书写住院病历，待上级医师考核合格后方可书写入院记录。

进修.实习及试用期医务人员书写的病例及病程记录，上级代缴以适应在24小时内全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责.

十八、具备职业资格的进行以示有科室根据其实际工作能力,报医务科考核合格后认定病历书写资格和医嘱处方权。

病历管理制度

病例质量控制

㈠医院医疗质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，并根据病历书写规范对出科病历进行评价,并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考核的必备项目.

㈡医务科、护理部每月对住院病历进行住院病历质量抽查，并

与科室病例评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。

门诊办、医务科每月对各科室的门诊病历进行抽查。

㈢病案室负责对入库病例质量进行检查，及时督促完善，并对各科病历缺陷进行野记。

㈣医疗质量管理小组每季度组织对全院的门诊病历、住院病历、和出院病历进行抽查，并对院、科两级抽查结果进行质S分析,定期通过不同形式向全院反馈。

病案管理制度

㈠病案室工作职责

1、根据相关法律法规和规章规范，做好病案室的管理工

作，并逐步实施计算机网络管理和电子病历管理。

2、负责集中管理全院病案，按时收取（包括死亡）病员的

全部病案；对岀院病人病案进行整理、审核.登记、编码、装订

以及保管・

3、把好病案书写质量初查关。

督促有关医师修改及填补病

案书写中的缺项和错误，及时反馈病案书写信息，促进病案书写

质量的不断提高.

4、根据临床、教学和科研的需要，负责调阅病案的提供和

回收工作。

5、根据相关法律法规，负责办理院内病案查询，受理病历

的复卬、复制病历资料等工作。

6、

配合统计人员做好有关统计资料的整理分析。

7、做好病案储藏室的安全保管和病案内容的适当保密工作，采取防护措施消除危害病案安全的各种因素。

8、承担病案信息管理专业学习.进修人员的教学工作，开展相关课题研究。

㈡病案室质量管理

1、应用ICD—10进行疾病分类，应用ICD-9—CM—3进行

手术操作分类.

2、

出院病历72小时回收率100%.

3、

疾病、手术操作分类编码正确率$90%。

4、

住院病历准确提取率00%.

5、

病历借阅归还率100%。

6、

病历75踪卡整齐填写率100%o

7、

病历遗失率0%。

8、

粘贴各类检验.检查报告单归档率100%。

9、

病案服务满意率$95%.

㈢病案管理

1、门（急）诊病历暂时行病员负责保管制度。

2、住院病案管理

⑴科室应对住院病历严格管理，严防丢失，不符合规定或未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。

⑵病员岀院时由科室指定专人送住院处，并通知家属办理结算手续。

⑶出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时收回，死亡病历在7天内（科室完成死亡讨论），病案室质量管理员对病例及时审查并通知相关人员根据规范及时改正后入库存档，原则上永久保存，至少不低于30年。

⑷病员岀院后收到的检验、检查报告由科室同意送病案室,市病案室按规定对号黏贴到病员病例中.

⑸符合相关法律、法规、规定需要查询复卬病历或复制病历资料室，现住院病历由医务科负责审核、复印和等级，出院病员病历rti病案室负责审核、复印和等级，复印或复制的工木费市中请人按规定缴纳。

⑹实施医疗活动的医务人员.医疗服务质量监控人员需要时可以节约病案，实习医护人员无权单独借阅病案,大数量（10分以上）借阅病案医技科研需要借阅病案,须经科主任或者相关职能部门批准。

（7）借阅病案原则上尽可能就地查阅，医疗工作需要一般病案借阅时限为2周,科研病案借阅时限为1个月，逾期不归档根据质量管理条例处理，照成并按丢失责任者除按质量管理条例处理外，承担由于丢失造成的相关法律责任。

⑻借阅病案均应办理严格等级手续，病案归还应认真检查室损坏、缺页、篡改等情况,并及时归档，整个借阅过程录入计算机管理系统。

手术分级管理制度

医师分级

1、住院医师：

取得执业医师资格后的医师。

2、主治医师；取得主治医师资格后的医师•

3、

正.副主任医师：

取得相应资格后的医师。

手术分级；手术根据复杂程度分为

1.一级手术:

普通常见的基本手术。

2、

二级手术:

中等手术。

3、

三级手术:

疑难重症大手术・

4、

四级手术:

新开展的重大手术、残废性手术、科

研项目。

各级医师参加手术的范ffl

医生根据技术水平高低实行不同级别手术。

原则上一.

二级手术由主治医师主持，住院医师参加，禁止低级别医师

做咼级别手术。

四、

手术批准权限：

决定手术治疗方式、参加人

员具体分工

二、三级择期手术由科主任批准.

2、

急诊手术市二线班批准。

3、

四级手术由医务科及主管院长批准。

手术风险评估制度

为了保障患者手术安全，降低术后并发症的风险，结合

中国医院协会关于实施“手术安全核对表与手术风险评估表”的通知要求，我院制定患者手术风险评估制度.

1.手术患者均应进行手术风险评估。

2、手术完成后由手术医师负责对手术切口清洁程

度的评估.麻醉医师负责对麻醉分级的评估和手术室护士

负责对手术持续时间的评估，手术医师.麻醉医师、手术

室护士共同完成《手术风险评估表》并签字确认。

3、

《手术风险评估表》与《手术安全核查表》一起

归入病历保存，病历中缺少上述表格的将严格按照评分标

准进行扣分处理。

4、医院医务科.感染控制科.护理部等相关职能部

门负责定期对手术风险评估数据进行统计分析，并及时向