二甲评审第四章现场访谈和知晓内容.docx

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二甲评审第四章现场访谈和知晓内容

冕宁漫水湾友松医院二级乙等医院评审现场考核和

提问的相关内容

1、医院质量管理体系组成、职责、工作流程及活动记录。

各质量管理委员会、质量管理部门及科室质量管理小组管工作职责。

访谈院领导及各部门负责人。

2、访谈科室主任，了解其对科室质量管理方法及科室质控工作开展情况。

3、访谈科室主任对质量管理工具的运用情况。

4、访谈各委员会主任委员，了解其对工作职责熟悉程度。

5、医院质量与安全管理工作要体现“三全”特征（即全员、全部、全过程）访谈医院重点学科主任，了解知晓率，

6、访谈5个重点科室和关键环节（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房、危急重、围手术期、输血与药物管理、有创诊疗操作等）医务人员对岗位职责、质量管理标准的知晓情况。

7、现场抽考5名医务人员，了解其对核心制度的知晓。

8、各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。

对5个专业医护人员的进行考核。

9、现场随机抽考30名（医疗、医技、护理各10名）医务人员“三基”理论考试，参考人员成绩必须80分以上；抽5名（医疗2名、护理2名、医技1名）医务人员进行心肺复苏技能考核（医院花名册中随机抽考人员为45岁以下一线医务人员）。

10、现场抽考5名医务人员，了解其对患者安全目标的知晓率。

11、随机访谈5名医务人员，了解医院是否有人人参与安全的氛围。

12、访谈5名管理人员对质量管理工具的掌握程度。

13、医院领导与职能部门能将PDCA质量管理工具运用于日常质量管理中。

访谈业务院长及5名职能部门负责人。

14、医疗技术管理要求，抽查管理人员2名、医务人员2名进行访谈。

15、医疗技术风险相关预案和处置流程知晓。

访谈2名管理人员、2名医务人员，了解其知晓程度。

16、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

抽查3－5名相关人员进行访谈；

17、相关职能部门与科室主任知晓临床路径相关内容并执行。

访谈医务部/科主任和6个病种科室主任。

访谈5个病种科室个案管理员，了解其对临床路径文本及工作流程的掌握程度。

18、临床路径管理相关的医务人员满意度调查。

现场发放6个特定病种患者满意度调查表各2份。

现场询问3个病区医师各1名。

19、访谈２名医务人员，了解其对病情评估制度的掌握情况。

20、现场抽考2名医师，了解其对辅助检查适应症的掌握程度。

21、抽查运行病历内外科各2份，了解抗菌药物临床应用情况。

22、检查相关运行病历3份，⑴了解病程记录中有无用药（疗效）评价记录。

⑵了解激素类药物及血液制剂使用规范情况。

23、现场考核各级医师各1名，了解对其岗位职责和技能水平的知晓程度。

24、现场抽查会诊及时性。

（演练）

25、现场抽查当天拟出院患者，了解经治医师告知和咨询情况。

26、现场抽考2名医师，了解其对病历书写规范的知晓程度。

27、访谈相关管理人员2名、医师2名，了解他们对缩短平均住院日要求的知晓率。

28、院科两级人员应急调配机制。

现场询问科室负责人知晓情况。

29、新生儿室有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，医院感染管理相关制度，沐浴工作相关规范，配奶工作相关规范，保温箱清洗工作相关规范。

现场抽查1名医师、1名护士，了解对上述制度、规范和流程知晓情况。

30、抽查3份膳食医嘱，了解住院医师是否执行膳食医嘱及是否合理。

31、现场抽考2名手术医师，了解手术医师分级授权管理知晓情况。

32、现场抽考4名不同级别手术医师，了解其对手术医师能力评价与再授权制度的知晓情况。

33、查看培训记录，现场抽考2名手术医师对术前讨论内容的知晓情况。

34、针对不同患者采取通俗易懂的方式进行告知，现场模拟指定手术与指定患者，了解告知效果。

35、现场抽考2名医师，了解对重大手术审批制度及流程的知晓情况。

36、现场抽考相关人员2名，了解其是否熟悉急诊手术管理制度与流程。

37、手术预防性抗菌药物临床应用管理相关制度规范。

现场抽考相关人员2名，了解其知晓程度。

38、现场抽考3名手术医师，了解是否知晓手术记录、术后首次病程记录的时限要求。

39、抽查手术科室、手术室、病理科各1名人员，了解对手术后标本病理学检查规定与流程的知晓。

40、术后患者管理相关制度与流程。

现场抽考3名手术医师，了解其是否知晓上述制度（规定）与流程情况。

41、抽考2名医师、2名护士是否知晓术后常见并发症及其预防措施。

42、随机访谈4-5个手术医生，了解医院或科室对并发症的教育与培训情况。

43、抽考2名医护人员，是否知晓“非计划再次手术”相关管理制度。

44、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

现场抽考2名麻醉医师，了解其知晓情况。

45、现场抽考2名麻醉医师，了解其定期执业能力评价和再授权的知晓率。

46、现场考核2名麻醉医师，了解对麻醉知识和技能掌握程度，是否符合最新指南要求。

47、现场考核1名麻醉医师、1名手术护士，了解职位职责知晓情况。

48、现场抽考2名麻醉医师，了解对麻醉意外与并发症处理规范和处理流程知晓率是否100%。

49、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，⑴现场抽考手术科室、肿瘤科、疼痛科、麻醉科医师各1名，了解其对规范与流程的掌握情况。

⑵现场考核2名麻醉医师，了解能否认真执行操作规范与流程

50、现场抽考1名麻醉医师1名手术医师了解手术用血相关制度与流程。

51、依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。

现场考核2名医护人员，了解对上述内容的掌握情况。

52、抽医护各2人进行基本技能考核（参考临床诊疗指南·重症医学分册）。

（重症）

53、对重症科2-3名相关工作人员进行访谈，了解对职责和履职要求的知晓程度。

54、抽查考核:

3名医护人员操作各种抢救设备。

55、抽2名医护人员掌握心肺复苏指南的操作技能情况。

56、感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。

现场提问各部门2名工作人员对相关制度及岗位职责的知晓情况。

57、随机考核2名医师对感染性疾病的诊断能力；临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识及内科学知识。

58、现场提问2名医师对传染病患者的接诊与治疗。

59、现场提问医务人员的预检分诊工作流程。

60、现场提问5名医务人员对职业防护和职业暴露处置的知晓情况。

61、现场提问2名相关人员对医疗废物、污水处理规定的知晓情况。

62、专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。

⑴现场提问2名相关人员对上述相关制度规定的知晓情况。

⑵抽查5名医务人员对传染病种类、及报告时限的掌握程度。

63、现场提问10名医护人员传染病处置流程。

64、现场访谈相关人员对上述制度、本岗位职责及诊疗规范的知晓率。

（参考蒙医科或中医科工作制度、岗位职责、诊疗规范）。

65、蒙中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和蒙中医特色。

现场考核护理人员知晓本岗位的履职要求。

66、现场考核1-2名康复治疗训练人员掌握相关理论与技能的情况。

（参考康复治疗指南）

67、有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。

有康复意外紧急处置预案与流程。

对相关人员进行访谈，了解对相关内容知晓情况。

68、康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。

有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。

对相关人员进行访谈，了解对规范和流程的知晓及落实情况。

69、定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。

相关人员进行访谈，了解对标准与程序知晓及落实情况。

70、调查访谈：

⑴药学部门的组成。

⑵承担的工作任务。

71、访谈了解药品购进情况，

72、访谈了解抗菌药物分级管理的改进情况。

73、相关人员对其工作的知晓程度。

（处方点评）

74、相关医师、药师、护士各1名，了解是否知晓超说明书用药管理的内容。

75、提问护士，执行处方或用药医嘱时核对哪些内容。

76、询问合理用药宣传的方式，并提供相应的材料。

77、访谈医师和护士，了解感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师在抗菌药物临床应用中的作用

78、医师药师职能部门员工各1-2名，了解其对本部门关于抗菌药物分级管理情况的知晓程度。

79、调查访谈：

了解鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。

80、突发事件药事管理应急预案，提问1-2名相关人员对预案流程和岗位职责的知晓情况。

81、提问3名人员对质量与安全控制指标要求的知晓情况。

（药剂）

82、走访内、外、妇、儿、五官科、肿瘤科主任或高级职称专家各一名，听取他们对临床实验室服务的意见。

83、与检验科主任和专业组长交谈，了解其对检验项目、试剂、设备的法律、法规要求的知晓情况。

84、实验室安全管理制度和流程。

与4人交谈，了解相关人员对本岗位安全准则要求的知晓情况。

85、现场提问卫生员、洗刷工对消毒剂的正确使用。

86、⑴抽查3名工作人员关于化学危险品的管理要求及发生泄露的应急预案。

⑵了解其知晓率。

87、提问2-3名工作人员室内质控怎么做？

失控规则是什么？

（检验科）

88、再抽查2名技师考核其审核报告的程序。

（检验科）

89、现场与至少2名工作人员交谈，询问对质量体系文件中制定的本岗位职责是什么？

90、检验科仪器设备规范操作，现场抽取2名技术人员操作某一程序，观察其规范性。

91、现场查阅Lis系统是否可以在线查阅3年的数据。

（检验科）

92、⑴现场模拟申请单填写不清楚时的处理。

⑵现场模拟：

临床医师或患者对病理诊断报告有疑问时病理医师负责解释说明。

93、现场考核1名医师对穿刺细胞学标本的采集。

94、⑴随机抽考1名具备院际病理学会诊医师，对诊断时间较久的病例，是否考虑到当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断标准，对疾病进行一定的解释。

⑵现场模拟病例。

95、随机抽查10名各临床科室医师，考核对病理科的满意度。

96、现场考核2名医务人员，了解对病理科质量管理制度和程序的知晓。

97、现场考核2名标本交接医务人员，对其知晓情况。

98、术中快速病理诊断的操作规定与程序。

现场抽考2名手术相关人员，了解是否能按规定流程操作。

99、现场考核2名3医务人员，了解对紧急意外抢救能力。

（影像科）

100、查看紧急抢救、讨论记录等资料，现场模拟。

（影像科）

101、现场考核2-3名影像科人员，了解是否知晓各项规章制度和本人岗位职责，了解是否执行核心制度和岗位相关技术操作规范。

102、现场考核2名新员工是否能正确使用放射防护器材及个人防护用品。

103、放射安全事件应急预案。

辐射损伤的具体处置流程和规范。

（提问）现场考核3名相关人员对其知晓情况。

104、访谈2-3名输血科和2-3名临床科室医务人员对相关制度、岗位职责的知晓程度。

105、调查访谈:

2-3名医务人员对输血适应证的掌握。

106、抽查考核（现场）：

现场检查检测技术，是否符合规定。

（输血科）

107、医院有紧急用血预案，抽查2-3名相关人员对本职岗位履职要求的知晓。

108、调查访谈：

急诊科、手术室、产房等部门2-3名人员，了解紧急用血是否按医院规定执行。

109、抽查2-3名输血科工作人员对输血前检测流程的知晓程度。

110、抽查2-3名医务人员对以下内容进行考核：

⑴对相关制度和预案的知晓程度。

⑵能否识别潜在输血不良反应症状。

⑶是否知晓本岗位的履职要求。

（输血科）

111、⑴调查访谈输血科1-2人对既定流程的掌握情况。

⑵访谈科主任。

112、访谈2-3名输血科工作人员对本岗位职责的知晓。

访谈负责人对本岗位职责的知晓。

113、本地区的室间质量评价，了解输血科工作人员是否知晓。

114、输血的患者必须检查血型及感染筛查。

抽查考核：

2-3医务人员是否知晓规定

115、向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。

抽2-3医务人员了解知晓规定。

116、抽查考核（提问）：

提问或抽查三级监控网成员控制医院感染工作职责，并检查职责履行情况。

117、调查访谈：

提问或抽查三级监控网成员（分管院领导、职能部门负责人2名、医院感染管理部门人员2名和临床监控小组成员2名）相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

118、抽查考核（提问）：

抽查3个重点科室、2个普通科室和1个医技科室，抽考员工对本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求掌握和执行情况，SOP的落实情况。

119、医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，抽考4名培训人员对相关知识掌握情况。

120、抽考医院感染专职人员和临床科室各2名人员对培训知识掌握、应用的情况。

121、如无暴发事件则模拟抽考医院感染管理部门专职人员是否按要求上报医院感染暴发事件。

122、抽考分管院长、职能部门负责人2名及医务人员2名、医院感染管理人员2名掌握医院感染暴发报告流程和处置预案知晓情况，计算知晓率。

123、随机抽取10名医务人员手卫生知识掌握情况，计算知晓率。

124、对暗访的部门随机抽查20名医护人员，抽考六步洗手法。

计算洗手方法正确率。

（暗访3个重点部门、2个普通病区，查看20名医务人员手卫生执行情况，计算手卫生依从性。

）

125、每个抽查科室随机提问2名医务人员多重耐药菌预防与控制措施掌握情况。

126、抽查药学部及2个临床科室各2名医师，对抗菌药物分级使用原则的掌握及落实情况。

127、抽查3个重点部门，各抽考2名医师，了解前五位医院感染病原微生物名称及耐药率。

128、医师对Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范知晓

129、抽查5个重点部门，各抽考2名医护人员消毒隔离、防护用品正确使用掌握情况。

130、抽查5名消毒供应中心各个岗位工作人员对相关规范掌握及执行情况。

131、提问具体负责上报监测信息的专职人员职责、操作、近期结果等，考核信息是否真实、准确。

132、随机抽考1名技师是否具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，是否熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术

133、质量管理制度与岗位职责（血液净化）。

现场考核2名医护人员，了解知晓率。

134、紧急意外情况与并发症的紧急处理预案（血液净化）现场考核2名工作人员。

135、现场考核1名从事复用技术人员，了解技术操作规范程度。

136、到病案科随机抽取2名人员：

⑴考核岗位职责和履职要求。

⑵考核《医疗机构病历管理规定》《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》。

137、《病历书写基本规范》随机抽取20名医师进行考试，及格率要求80%以上。

138、抽各临床科室1-2人，对病案科的服务进行满意度调查。

139、现场访谈《病历书写基本规范》的知识。

140、对工作人员进行访谈，了解对应急预案及处置流程的知晓程度了解有无指定专人负责安全管理。

（病案室）

141、随机找3-5名临床医师，对《病历书写基本规范》是否人手一份进行访谈。

142、随机抽查3-5名临床医师，了解对病历质量监控评价标准的知晓情况。

143、内、外科各抽取2名医师，了解其对疾病分类与手术操作分类是否熟悉。

144、住院病历首页”各项信息的定义。

现场考核相关人员知晓情况。