安全预验收报告书空表.docx
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安全预验收报告书空表
煤矿建设工程安全设施
竣工（预）验收报告书
联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿
柴沟煤矿建设工程安全设施施工验收组
2008年12月
煤矿建设工程安全设施竣工验收申请表
矿井名称
怀仁联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿
位置
怀仁县云中镇
工程性质
设计能力
300万吨/年
项目法人
马志富
设计单位
中煤邯郸设计工程有限责任公司
施工单位
温州第二井巷工程
监理单位
中原建设监理咨询
总投资
10.5亿
安全设施投资
设计修改说明：
企业法人意见：
负责人（签章）：
年月日
企业主管部门意见：
负责人（签章）：
年月日
工程名称
怀仁联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿
设计能力
300万吨/年
竣工时间
2008年11月26日
设计单位名称
中煤邯郸设计工程有限责任公司
资质
矿井设计甲级
施工单位名称
温州第二井巷工程
资质
一级
监理单位名称
中原建设监理咨询公司
资质
一级
建设
单位
名称、地址
怀仁联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿
山西省怀仁县云中镇
邮编
038300
项目法人
马志富
电话
0349-3164133
设计安全设施投资
矿建万元∕项
实际完成
安全设施投资
矿建万元∕项
土建万元∕项
土建万元∕项
*安装
万元∕台·件
*安装
万元∕台·件
购置
设备
万元∕台·件
购
置
设备
万元∕台·件
仪器、仪表
万元∕台·件
仪器、仪表
万元∕台·件
安全设施设计工程量
矿建m∕m3
安全设施设计工程量
矿建m∕m3
矿建m∕m3
矿建m∕m3
安装（台、件）
设备
安装（台、件）
设备
仪器仪表
仪器仪表
安全设施相关工程矿区质监站认证情况
备注
应认证单位工程数
实际认证单位工程数
矿建
土建
安装
*安装包括仪器、仪表安装
安全设施竣工验收组意见：
验收组组长（签字）
年月日
矿井通风系统（工程）竣工验收情况及意见
验收负责人（签字）
年月日
矿井瓦斯管理系统（工程）竣工验收情况及意见
验收负责人（签字）
年月日
粉尘灾害防治系统（工程）竣工验收情况及意见
验收负责人（签字）
年月日
煤与瓦斯突出系统（工程）竣工验收情况及意见
验收负责人（签字）
年月日
矿井瓦斯抽放系统（工程）竣工验收情况及意见
验收负责人（签字）
年月日
防灭火系统（工程）竣工验收情况及意见
验收负责人（签字）
年月日
防治水系统（工程）竣工验收情况及意见
验收负责人（签字）
年月日
运输系统（工程）竣工验收情况及意见
验收负责人（签字）
年月日
电气系统（工程）竣工验收情况及意见
验收负责人（签字）
年月日
安全监测监控系统（工程）竣工验收情况及意见
验收负责人（签字）
年月日
安全监测系统（工程）竣工验收情况及意见
验收负责人（签字）
年月日
其它系统（工程）竣工验收情况及意见
验收负责人（签字）
年月日
怀仁联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿安全设施及条件验收表
矿井通风系统验收负责人：
参加验收人（签字）：
2009年3月26日
序号
项目名称
验收内容
设计要求
实际验收
验收方法
验收结论
备注
注：
1.“验收项目”和“验收内容”栏按照《煤矿建设工程安全设施竣工验收标准》规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。
怀仁联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿安全设施及条件验收表
矿井通风系统验收负责人：
参加验收人（签字）：
2009年3月26日
序号
项目名称
验收内容
设计要求
实际验收
验收方法
验收结论
备注
注：
1.“验收项目”和“验收内容”栏按照《煤矿建设工程安全设施竣工验收标准》规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。
怀仁联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿安全设施及条件验收表
矿井通风系统验收负责人：
参加验收人（签字）：
2009年3月26日
序号
项目名称
验收内容
设计要求
实际验收
验收方法
验收结论
备注
注：
1.“验收项目”和“验收内容”栏按照《煤矿建设工程安全设施竣工验收标准》规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。
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矿井通风系统验收负责人：
参加验收人（签字）：
2009年3月26日
序号
项目名称
验收内容
设计要求
实际验收
验收方法
验收结论
备注
注：
1.“验收项目”和“验收内容”栏按照《煤矿建设工程安全设施竣工验收标准》规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。
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矿井通风系统验收负责人：
参加验收人（签字）：
2009年3月26日
序号
项目名称
验收内容
设计要求
实际验收
验收方法
验收结论
备注
注：
1.“验收项目”和“验收内容”栏按照《煤矿建设工程安全设施竣工验收标准》规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。
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矿井通风系统验收负责人：
参加验收人（签字）：
2009年3月26日
序号
项目名称
验收内容
设计要求
实际验收
验收方法
验收结论
备注
注：
1.“验收项目”和“验收内容”栏按照《煤矿建设工程安全设施竣工验收标准》规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。
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矿井通风系统验收负责人：
参加验收人（签字）：
2009年3月26日
序号
项目名称
验收内容
设计要求
实际验收
验收方法
验收结论
备注
注：
1.“验收项目”和“验收内容”栏按照《煤矿建设工程安全设施竣工验收标准》规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。
怀仁联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿安全设施及条件验收表
矿井通风系统验收负责人：
参加验收人（签字）：
2009年3月26日
序号
项目名称
验收内容
设计要求
实际验收
验收方法
验收结论
备注
注：
1.“验收项目”和“验收内容”栏按照《煤矿建设工程安全设施竣工验收标准》规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。
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矿井通风系统验收负责人：
参加验收人（签字）：
2009年3月26日
序号
项目名称
验收内容
设计要求
实际验收
验收方法
验收结论
备注
注：
1.“验收项目”和“验收内容”栏按照《煤矿建设工程安全设施竣工验收标准》规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。
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矿井通风系统验收负责人：
参加验收人（签字）：
2009年3月26日
序号
项目名称
验收内容
设计要求
实际验收
验收方法
验收结论
备注
注：
1.“验收项目”和“验收内容”栏按照《煤矿建设工程安全设施竣工验收标准》规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。
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矿井通风系统验收负责人：
参加验收人（签字）：
2009年3月26日
序号
项目名称
验收内容
设计要求
实际验收
验收方法
验收结论
备注
注：
1.“验收项目”和“验收内容”栏按照《煤矿建设工程安全设施竣工验收标准》规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。
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矿井通风系统验收负责人：
参加验收人（签字）：
2009年3月26日
序号
项目名称
验收内容
设计要求
实际验收
验收方法
验收结论
备注
注：
1.“验收项目”和“验收内容”栏按照《煤矿建设工程安全设施竣工验收标准》规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。
怀仁联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿安全设施及条件验收表
矿井通风系统验收负责人：
参加验收人（签字）：
2009年3月26日
序号
项目名称
验收内容
设计要求
实际验收
验收方法
验收结论
备注
注：
1.“验收项目”和“验收内容”栏按照《煤矿建设工程安全设施竣工验收标准》规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。
安全设施竣工验收组名单
姓名
职称
验收内容
本人签字
组长
副组长
成员
煤矿（矿井）建设工程安全设施竣工验收表
系统年月日
序号
项目名称
验收内容
设计要求
实际验收
验收方法
结论
备注
验收人签字
合格
不合格
说明
矿山建设工程项目初设审查表、安全评估中介机构申请表、非煤矿山安全现状综合评估表、煤矿安全程度评估表都由国家、省安监局统一印制下发。
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