安全预验收报告书空表.docx

1、安全预验收报告书空表煤矿建设工程安全设施竣工（预）验收报告书联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿柴沟煤矿建设工程安全设施施工验收组2008年12月煤矿建设工程安全设施竣工验收申请表矿井名称怀仁联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿位 置怀仁县云中镇工程性质设计能力300万吨/年项目法人马志富设计单位中煤邯郸设计工程有限责任公司施工单位温州第二井巷工程监理单位中原建设监理咨询总 投 资10.5亿安全设施投资设计修改说明：企业法人意见：负责人（签章）： 年 月 日企业主管部门意见：负责人（签章）： 年 月 日工 程 名 称怀仁联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿设 计 能 力300万吨/年竣工时间2008年11月26日设计

2、单位名称中煤邯郸设计工程有限责任公司资 质矿井设计甲级施工单位名称温州第二井巷工程资 质一级监理单位名称中原建设监理咨询公司资 质一级建设单位名称、地址怀仁联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿山西省怀仁县云中镇邮编038300项目法人马志富电 话0349-3164133设计安全设施投资矿建 万元项实 际完 成安全设施投 资矿建 万元项土建 万元项土建 万元项* 安装万元台件* 安装万元台件购置设备万元台件购置设备万元台件仪器、仪表万元台件仪器、仪表万元台件安全设施设计工程量矿建mm3安全设施设计工程量矿建mm3矿建mm3矿建mm3安装（台、件）设 备安装（台、件）设 备仪器仪表仪器仪表安全设施相关工程

3、矿区质监站认证情况备 注应认证单位工程数实际认证单位工程数矿建土建安装* 安装包括仪器、仪表安装安全设施竣工验收组意见：验收组组长（签字） 年 月 日 矿井通风 系统（工程）竣工验收情况及意见验收负责人（签字） 年 月 日矿井瓦斯管理 系统（工程）竣工验收情况及意见验收负责人（签字） 年 月 日粉尘灾害防治 系统（工程）竣工验收情况及意见验收负责人（签字） 年 月 日煤与瓦斯突出系统（工程）竣工验收情况及意见验收负责人（签字） 年 月 日矿井瓦斯抽放 系统（工程）竣工验收情况及意见验收负责人（签字） 年 月 日防灭火 系统（工程）竣工验收情况及意见验收负责人（签字） 年 月 日防治水系统（工程

4、）竣工验收情况及意见验收负责人（签字） 年 月 日运输 系统（工程）竣工验收情况及意见验收负责人（签字） 年 月 日电气 系统（工程）竣工验收情况及意见验收负责人（签字） 年 月 日安全监测监控 系统（工程）竣工验收情况及意见验收负责人（签字） 年 月 日安全监测 系统（工程）竣工验收情况及意见验收负责人（签字） 年 月 日其它 系统（工程）竣工验收情况及意见验收负责人（签字） 年 月 日怀仁联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿安全设施及条件验收表矿井通风系统 验收负责人： 参加验收人（签字）： 2009年3月26日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法验收结论备注注：1.“验收项目”和“验收内

5、容”栏按照煤矿建设工程安全设施竣工验收标准规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。怀仁联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿安全设施及条件验收表矿井通风系统 验收负责人： 参加验收人（签字）： 2009年3月26日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法验收结论备注注：1.“验收项目”和“验收内容”栏按照煤矿建设工程安全设施竣工验收标准规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。怀仁联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿安全设施及条件验收表矿井通风系统 验收负责人： 参加验收人（签字）： 2009年3月26日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法验收结论备注注：1

6、.“验收项目”和“验收内容”栏按照煤矿建设工程安全设施竣工验收标准规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。怀仁联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿安全设施及条件验收表矿井通风系统 验收负责人： 参加验收人（签字）： 2009年3月26日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法验收结论备注注：1.“验收项目”和“验收内容”栏按照煤矿建设工程安全设施竣工验收标准规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。怀仁联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿安全设施及条件验收表矿井通风系统 验收负责人： 参加验收人（签字）： 2009年3月26日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验

7、收方法验收结论备注注：1.“验收项目”和“验收内容”栏按照煤矿建设工程安全设施竣工验收标准规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。 怀仁联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿安全设施及条件验收表矿井通风系统 验收负责人： 参加验收人（签字）： 2009年3月26日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法验收结论备注注：1.“验收项目”和“验收内容”栏按照煤矿建设工程安全设施竣工验收标准规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。 怀仁联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿安全设施及条件验收表矿井通风系统 验收负责人： 参加验收人（签字）： 2009年3月26日序号项目名

8、称验收内容设计要求实际验收验收方法验收结论备注注：1.“验收项目”和“验收内容”栏按照煤矿建设工程安全设施竣工验收标准规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。 怀仁联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿安全设施及条件验收表矿井通风系统 验收负责人： 参加验收人（签字）： 2009年3月26日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法验收结论备注注：1.“验收项目”和“验收内容”栏按照煤矿建设工程安全设施竣工验收标准规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。 怀仁联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿安全设施及条件验收表矿井通风系统 验收负责人： 参加验收人（签字）： 2

9、009年3月26日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法验收结论备注注：1.“验收项目”和“验收内容”栏按照煤矿建设工程安全设施竣工验收标准规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。 怀仁联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿安全设施及条件验收表矿井通风系统 验收负责人： 参加验收人（签字）： 2009年3月26日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法验收结论备注注：1.“验收项目”和“验收内容”栏按照煤矿建设工程安全设施竣工验收标准规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。 怀仁联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿安全设施及条件验收表矿井通风系统 验收负责人

10、： 参加验收人（签字）： 2009年3月26日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法验收结论备注注：1.“验收项目”和“验收内容”栏按照煤矿建设工程安全设施竣工验收标准规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。 怀仁联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿安全设施及条件验收表矿井通风系统 验收负责人： 参加验收人（签字）： 2009年3月26日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法验收结论备注注：1.“验收项目”和“验收内容”栏按照煤矿建设工程安全设施竣工验收标准规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。怀仁联顺玺达能源有限公司柴沟煤矿安全设施及条件验收表矿井通风系统 验收负责人： 参加验收人（签字）： 2009年3月26日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法验收结论备注注：1.“验收项目”和“验收内容”栏按照煤矿建设工程安全设施竣工验收标准规定的内容填写；2.“验收结论”一栏填写“合格”或“不合格”。安全设施竣工验收组名单姓 名职 称验收内容本人签字组 长副组长成 员煤矿（矿井）建设工程安全设施竣工验收表 系统 年 月 日序号项目名称验收内容设计要求实际验收验收方法结论备注验收人签字合格不合格说 明矿山建设工程项目初设审查表、安全评估中介机构申请表、非煤矿山安全现状综合评估表、煤矿安全程度评估表都由国家、省安监局统一印制下发。