北京大学人民医院骨关节科 姜军 足踝外科治疗新进展.docx

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北京大学人民医院骨关节科姜军足踝外科治疗新进展

绥化市中医医院骨科王俏

写在课前的话

本课件主要介绍了美国第25届足踝外科协会的会议内容，层次分明地阐述了足踝外科各个领域的最新研究进展，内容丰富，语言简洁，数据新颖。

学员通过本课件的学习，可以很好地掌握足踝外科治疗最新进展。

一、引言

足踝外科治疗的新进展主要来自2009年美国第25届美国足踝外科协会夏季年会的会议内容。

该年会举办时间：

2009年7月16—18日，地点：

加拿大，温哥华文斯汀海湾宾馆，规模：

总注册会员521人，339位（65%）来自美国的42个州，182位（35%）来自美国以外的32个国家。

距骨骨软骨损伤的治疗有哪些进展？

二、科学专题

（一）运动与关节镜

1.距骨骨软骨损伤

（1）例数：

42例（平均年龄35岁）。

（2）治疗方式选择：

①钻孔、自体骨软骨移植术；②镶嵌式成形术、异体移植术。

（3）疗效：

满意。

2.距骨骨软骨损伤

（1）例数：

10例。

（2）治疗方式：

机制诱导下的自体软骨细胞移植术。

（3）疗效：

术后1年、2年随访，AOFAS踝-后足评分和SF-36评分均有所提高。

3.后踝撞击综合征

（1）例数：

27例专业英式足球运动员。

（2）治疗：

后踝关节镜微创治疗，距骨三角骨切除术13例，骨碎片切除+足屈踇长肌（FHL）松解术9例，软组织清创术+足屈踇长肌松解术5例。

（3）疗效：

术后34天和41天分别返回训练，只有1例复发。

复发患者成功接受了在超声引导下的关节内注射药物治疗。

4.距骨骨软骨损伤

（1）例数：

48例患者，51例患足。

（2）治疗：

非手术治疗。

（3）疗效：

51周随访，34例（71%）疼痛消失或明显减轻，14例（29%）日常活动受限，25例（52%）日常娱乐受限。

5.距骨骨软骨损伤

（1）例数：

133例（平均年龄35岁）。

（2）治疗：

关节镜切骨术、刮骨术、微裂缝术或者钻孔术。

（3）疗效：

术后随访7月，80%结果好或者非常好，18岁以下的患者取得较好结果或者非常好的结果达到96%。

提示年轻患者关节镜下软骨损伤清创术、微骨折术长期随访效果比较好。

18岁以下距骨骨软骨损伤患者治疗措施下列哪项最为合适？

窗体顶端

A.关节镜下软骨损伤清创术

B.非手术治疗

C.自体软骨细胞移植术

D.异体移植术

窗体底端

A.关节镜下软骨损伤清创术

B.非手术治疗

C.自体软骨细胞移植术

D.异体移植术

正确答案：

A

解析：

足踝外科最新研究发现，18岁以下的距骨骨软骨损伤患者患者采用关节镜切骨术、刮骨术、微裂缝术或钻孔术治疗，术后随访7月，者取得较好结果或者非常好的结果达到96%。

非手术治疗疗效有限，多为症状缓解或小时，日常活动受限。

自体软骨细胞移植术和异体移植术整体尚处于研究阶段。

（二）跟腱

1.跟腱炎

（1）例数：

55例患者（58例患肢）。

（2）治疗：

完全跟骨腱分离、清创、跟骨结节切除（Haglund‘sprominence）和腱修补术，其中51例同时接受了腱延长术。

（3）疗效：

术后平均随访31个月，94%取得非常好的结果。

2.跟腱炎

（1）例数：

12例伴有慢性疼痛的患者。

（2）治疗：

内镜清创术。

（3）疗效：

术后6个月，视觉模拟评分患者的疼痛和功能状况都有所改善。

3.跟腱炎

（1）例数：

40例。

（2）治疗：

跟骨腱清创、修复、跟骨结节切除和FHL转接术。

（3）疗效:

术后平均随访27月，与健侧相比，跖曲力量未见明显减退,踝关节活动范围平均减少4°，AOFAS踝-后足评分为96分。

4.跟腱炎

（1）例数：

14例。

（2）研究：

对比14例患者中的正常与非正常的跟腱组织发现，非止点性跟腱炎的腱组织内可见明显增多的凋亡细胞数量和高含量的可诱导的氮氧合酶。

5.跟腱断裂

（1）例数：

80例急性跟腱断裂的患者。

（2）治疗：

1）51例非手术疗法：

支架支持下全负重，制动3周。

2）29例手术治疗：

开放性修复，全负重，术后制动。

（3）疗效：

非手术组2例（4%）复发，手术组1例（3%）复发。

（三）软组织损伤和修复

1.跟腱断裂

（1）例数：

100例急性跟腱断裂的患者。

（2）治疗：

首选开放修补术。

（3）疗效：

术后随访24周，4例（4%）发生静脉血栓类疾病（其中深静脉血栓，肺动脉栓塞各2例）。

提示急性跟腱断裂的手术患者中要注意预防下肢静脉血栓的发生。

2.足底筋膜炎

（1）例数：

254例。

（2）伴随症状：

211例（83%）伴马蹄足挛缩，145例（57%）伴单独的腓肠肌挛缩，66例（26%）伴腓肠肌-比目鱼肌挛缩。

3.踝关节不稳定性

（1）例数：

8例死亡者的负重踝关节。

（2）研究方法：

分离距腓前韧带和跟腓韧带结果导致压力中心向足中心转移。

（3）结论：

由于不同侧的韧带重建，踝关节所承受压力中心的数量也有所不同。

4.踝关节不稳定性

（1）例数：

41例慢性单侧踝关节不稳定患足。

（2）治疗：

腓骨肌长肌腱自体移植和生物腱固定。

（3）疗效：

术后随访1年，术后平均AAOS足踝问卷调查评分和SF-12评分有所改善，且术后未见复发。

提示这是踝关节不稳定性新的手术治疗方式。

5.踝关节后部疼痛

（1）例数：

143例后踝关节疼痛的芭蕾舞演员。

（2）治疗：

手术治疗。

（3）结论：

回顾性综述显示最常见的疼痛原因为骨撞击，无论是否合并FHL腱炎或者腱鞘炎。

（四）基础科学和基本解剖

1.基本解剖

9具尸体标本解剖显示，足底处足踇神经距正中的距离为11±3mm，而足底处足踇神经和跖肌的垂直距离约为2±2mm。

2.肌腱

来自于胫骨后部和跟腱的正常与非正常的肌腱细胞被培养并应用于缓解这些肌腱的自身压力。

与正常细胞相比，非正常的肌腱细胞的基质金属蛋白酶高表达，粘钙蛋白、解除蛋白和胶原质调节能力的下降。

3.踝关节炎

在患有踝关节炎的患者问卷当中，显示并没有任何一份问卷能够单独表达出患者所关心的一切问题。

4.踝下不稳定性

5.跖跗关节骨折脱位

（1）中轴负重，损伤之前或者固定之后无明确运动异常。

（2）外展负重，损伤之后表现出较损伤前活动度增加。

（五）糖尿病、感觉缺失及其后果

1.调查研究

78例接受关节融合术、关节矫正术的踝关节患者的非随机对照试验中，回顾调查显示仅有39例患者有意愿接受随机对照的外科试验。

2.感染

（1）例数：

1000例外科治疗的回顾性综述

（2）结论：

1）术后感染和以下因素有明显的相关性：

高龄、腓骨关节病、糖尿病、足部溃疡、手术时间长、外周血管类疾病、外周神经病变、类风湿性关节炎以及外固定等。

2）术后感染几率的增加和外周神经病变、外固定和早期足部溃疡之间尤为明显的相关性。

3）糖尿病是导致严重感染一个主要因素。

3.糖尿病足

（1）例数：

31例糖尿病足患者。

（2）治疗：

截肢或不截肢后的清创与引流。

（3）疗效：

完全愈合一般平均需要104天，其中保肢患者达到30例（97%）。

4.腘后窝阻滞

（1）例数：

一份63例接受踝关节或者后足手术的患者的随机试验。

（2）治疗：

33例腘后窝阻滞，另外30例无腘后窝阻滞。

（3）疗效：

腘窝后阻滞的患者疼痛评分在第6小时和第12小时明显降低。

5.腘窝后阻滞

在腘窝处超声引导下的坐骨神经阻滞在200例接受踝关节或者足后部手术治疗的患者中的成功率可以达到99%。

（六）畸形

1.扁平足

（1）例数：

20例后天II期扁平足患者，10例（平均年龄56岁）有足后部一侧痛；10例（平均年龄63岁）则无。

（2）结论：

对于有足后部一侧痛患者，CT扫描更容易发现距骨下的关节炎。

2.踝关节炎

（1）例数：

100例。

（2）治疗：

内镜下关节融合内固定术。

（3）疗效：

术后平均10周随访，95例（95%）可见骨融合；术后5年随访，90例患者中有77例（86%）手术有好或者非常好的效果。

3.足高弓内翻畸形

（1）例数：

29例（26名患者，平均年龄19岁）。

（2）治疗：

Ilizarov软组织分离术。

（3）疗效：

1）在伴有或者不伴有跗骨骨痂撑开术的患者中，Ilizarov软组织分离可使的22例（76%）患者拥有无痛苦、稳定的足部。

2）43月的随访显示术后有7例（24%）患者残留有畸形，7例（24%）患者术后复发。

4.踝关节炎

（1）例数：

275例（平均年龄57岁）。

（2）治疗：

应用多维空心螺钉为主要固定装置的踝关节融合固定术。

（3）疗效：

1）术后3个月，有264例（96%）关节发生了初期融合。

2）术后4年随访，显示SF-36评分、心理感觉评分、AOFAS踝-后足及Maryland足评分较术前有明显改善。

5.翻脚畸形

（1）例数：

在7例患有强直性翻脚畸形的患者（5例患者的平均年龄40岁）。

（2）治疗：

正确的手术治疗包括后膜释放，肌腱延长和超过5周的渐进性矫正。

（3）疗效：

术后67周的随访显示：

外科治疗明显改善了AOFAS踝-后足评分，只有一例足发生了畸形复发。

食道癌和胃癌在分期表现上有共同点，那么CT诊断上如何确定食道癌、胃癌的病理分期？

有哪些表现？

（七）全踝关节置换术

1.全踝关节置换术

（1）例数：

158例（共156例患者，平均年龄61岁）。

（2）疗效：

18个月术后随访，平均AOFAS踝-后足评分（术前，36分;术后48月，79分）较前明显好转；4年假体在位率可达96%。

2.全踝关节置换术

（1）例数：

24例全踝关节置换术失败的患者（平均年龄为62岁）。

（2）补充治疗：

在术后52个月转行踝关节融合术（12例）或延长后跟关节融合术（12例）。

（3）疗效：

术后50个月的随访显示14例（58%）出现了并发症，包括未融合（距骨下3例，踝关节1例），深部感染（踝关节2例）和截肢（踝1例）。

平均AOFAS踝-后跟评分为65分。

3.全踝关节置换术

（1）例数：

88例。

（2）治疗：

萨尔托全踝关节置换术。

（3）疗效：

术后平均8.5年随访显示平均AFOAS评分82分，7例（8%）患者的踝关节因术后僵直或植入物松动而被重新融合，4例（5%）患者的踝关节有骨移植，2例（2%）应用聚乙烯材料垫，2例（2%）感染患者应用了关节切开术、引流术和静脉抗生素的治疗。

4.全踝关节置换术

（1）例数：

30例（平均年龄63岁）。

（2）治疗：

应用了新技术来减少软组织损伤，其中包括5-7cm的切口，避免骨膜下分离，经皮固定和小骨片切除。

（3）疗效：

术后2年内随访显示，所有患者对手术结果表示满意，术后关节活动度达到47°。

5.扁平足

（1）例数：

34例（平均年龄58岁）后天IV期扁平足畸形和踝关节炎患者。

（2）治疗：

全踝关节置换术、多水平面截骨术15例（44%）、骨融合18例（53%）治疗。

（3）疗效：

术后23月内的随访显示平均踝关节活动范围39°，AOFAS评分为67分。

6.全踝关节置换术

（1）例数：

470例（448例患者，平均年龄60岁）。

（2）治疗：

hintegra全踝关节置换术。

（3）疗效：

术后40月随访显示427例（95%）患者很满意或者中度满意，5年生存率达到95%；9例踝踝关节做了第二次踝关节置换术，2例踝关节采用融合术。

7.全踝关节置换术

（1）例数：

15例（平均年龄65岁）。

（2）治疗：

全踝关节置换术。

（3）疗效：

术前与术后运动分析显示，9例术前患有内翻畸形患者，平均有56%的患者术后行走速度有所增加；6例术前没有内翻畸形的患者术后行走，速度并无改善。

8.全踝关节置换术

（1）例数：

41例（39例患者，平均年龄65岁）。

（2）治疗：

Scandinavian全踝关节置换术。

（3）疗效：

术后42个月的随访显示11例（27%）踝关节由于术后位置下降、植骨周围骨折或者其他原因被重新手术或者融合。

（八）创伤

1.截肢术

例数：

阿富汗和伊拉克进行的为期4.7年的现代化战争里，395例截肢手术的伤员中共有65例（16%）仍能履行日常职责。

其中，这些人主要以高级官员（35%）和高级军人（26%）为主，初级军人较少（7%）。

2.跖附关节损伤

在21例可疑为跖附韧带损伤的患足中，术前核磁敏感性达到94%，特异性75%，阳性预测（价）值达94%。

3.踝关节骨折

（1）例数：

152例（中间年龄43岁）。

（2）诊断标准：

①伴有踝关节中间触痛的侧踝骨折（115例，76%）；②腓骨近段骨折（29例，19%）；③双侧踝骨折（17例，11%）；④其他（15例，10%）。

（3）治疗措施：

主要包括，负重短下肢（136例，89%），或者给予踝关节功能性支撑（16例，11%）。

（4）疗效：

3例（2%）骨折发生了移位，而且都发生在治疗一周的时间之内；1例双侧踝关节骨折的发生了中间踝的骨不连。

4.连结韧带

（1）例数：

57例伴有连接韧带断裂的踝关节骨折病例。

（2）再手术：

14例（25%）

（3）再手术指征包括：

①连接韧带损伤漏诊（8例）；②未达到解剖复位（4例）；③固定失败所致的无法复位（4例）。

5.骰骨骨折

（1）例数：

90例（86例患者，平均年龄40岁）接受了I级创伤中心治疗的骰骨骨折的患者。

（2）特点及治疗：

其中88例（98%）患者合并有其他足部或踝部骨折，44例（53%）接受了外科治疗。

（3）并发症：

骨性关节炎（60例，67%），术后残留痛（48例,53%），不能穿正常的鞋子（35例，39%）。

6.琼斯（氏）骨折

（1）例数：

47例（平均年龄44岁）

（2）治疗：

手术治疗，应用自身定做螺钉（26例），应用已设计好的标准化螺钉（21例）。

（3）疗效：

术后37个月随访，两种螺钉具有相似的临床效果和术后愈合时间；应用标准化螺钉的患者有更多的不良结果（2例植入失败，1例手术中发生了骨折，1例对此螺钉产生症状）。

7.舟状骨骨折

（1）例数：

90例（88例患者，平均年龄38岁）接受1级创伤中心治疗的舟状骨骨折患者。

（2）特点及治疗：

69例（77%）骨折伴有足部和踝部的其他骨折41例（46%）挂着接受了外科治疗。

（3）并发症：

主要包括骨性关节炎（56例62%），术后残留疼痛（39例，43%），不能穿正常的鞋子（28例，31%）。

（九）影像学

1.距骨骨软骨损伤

SPECT/CT和MRI扫描两种检查方法进行对比。

2.踝关节的不稳定性

MRI检查踝关节的不稳定性伴随的损伤时的敏感性只有65%。

3.扁平足

CT扫描可用来检测其正中位、背屈位和跖屈位。

4.关节融合术

118例患者中借助计算机辅助的手术成功可以达到114例（97%），矫正角度成功的达到了2°或者2mm。

5.趾间神经

超声显示率达到26例（54%）（48例无症状患者）。

（十）足前端一般状况

1.趾间神经瘤

（1）例数：

204例（160例患者）。

（2）治疗：

足底横向手术入路切除趾间神经瘤。

（3）疗效：

术后8年的随访显示，效果好评率达到181例（89%）。

2.跖趾关节不稳定性降低

（1）例数：

154例（平均年龄56岁，女性127例占82%，双侧47例占31%），其中第二跖趾关节单独受累及的患者为99例（64%），与其他关节协同受累及的为52例（34%）。

（2）治疗：

99例（64%）采用非手术治疗法，55例（34%）采用手术治疗方法。

（3）疗效：

79%的患者在之后65个月的随访，39例（52%）非手术治疗的患者和31例（66%）手术治疗的患者对其结果表示满意。

3.第一跖趾关节固定术

（1）第一跖趾关节固定术依靠加压螺钉进行，或者使用背侧钛固定板（73例），或者采用背侧非固定不锈钢板（107例）。

（2）在不患有类风湿关节炎的患者中，采用背侧钛固定板的患者较采用背侧非固定不锈钢板的患者的未融合的时间明显增大，前者是22%，而后者仅是7%。

4.拇趾外翻

（1）例数：

28例（平均年龄55岁）。

（2）治疗：

近端的软组织处理和远端的第一趾骨开放性楔形截骨术。

（3）疗效：

平均矫正度数为18°，矫正第一二跖间角度为9°；1例患者因为未融合而进行了再次手术治疗。

5.拇趾外翻

（1）例数：

56例（50例患者，平均年龄60岁）。

（2）治疗：

近端的软组织处理和远端的第一趾骨开放性楔形截骨术。

（3）疗效：

术后18个月的评估显示，外翻角度（术前33°，术后12°）有所改善，第一二跖间角度也有所改善（术前15°，术后8°），6例（11%）的足仍有拇指外翻畸形。

6.拇趾外翻

（1）例数：

20例（20例患者，平均年龄59岁）。

（2）治疗：

近端的软组织处理（18例）和植入物纠正第一二趾骨间角度的治疗。

（3）疗效：

术后16个月的随访显示，平均外翻角度（术前31°，术后10°）改善，第一二跖见角度有所改善（术前15°，术后8°），5例足（25%）发生了位于第二跖骨钻孔处的压力性骨折。

7.拇趾外翻

（1）例数：

28例（20例患者）。

（2）治疗：

修正的McBride过程和第一跖骨切除术，17例（61%）采用了近端骨截除术，12例（43%）采用了少量足趾重建术。

（3）疗效：

术后32个月的随访显示，拇指外翻的平均角度有所改善（术前37°，术后17°），第一二跖间角度也有所改善（术前14°，术后5°），拇指外翻畸形复发3例。

（十一）所获奖项

1.术中评估

在100例接受足或者踝强直术的患者中，52例患者接受了术中影像学评估，这提高了其中24例（46%）患者的矫正率。

术后12个月的评估显示接受术中评估的患者的AOFAS评分、视觉模拟评分和SF-36评分都要高于没有接受术中足部影像学检查的患者。

这项研究获得了J.LeonardGoldner奖

2.踝关节炎

一份关于158例踝关节置换术患者和66例踝关节融合术，以及接下来的有448例踝关节置换术患者的研究表明，外科治疗中踝关节置换术的主要和次要并发症较要较关节融合术的更为常见，但是踝关节置换术在关节功能评分方面却更好一些。

这项研究获得了Roger1.Mann奖。

三、结论

临床讨论部分和现在的综述部分包括了关于神经疾病、并发症、关节强直后持续疼痛、电脑导航和侵入性较小的技术等方面的问题。

综述环节中的“过去与现在”部分对比了过去和现在所共同关注的扁平足、三重关节固定术和青少年拇趾黏液囊肿大的问题。

共有104篇与会者所热切期望看到的综述通过电脑网络呈现给大家。

专题部分述及了包括医学伦理、AOFAS提出者的贡献和即将到来的温哥华冬季奥运会和国际残奥会的医疗服务在内的内容。

即将卸任的主席Robert2.Anderson回顾了过去一年例所取得的成就。

即将上任的主席CharlesL.Saltzman鼓励AOFAS成员继续服务于公共事业。

这次夏季论坛会取得了巨大的成功，为此我们要感谢AOFAS全体成员的出色贡献和来自于55个社团发起人的慷慨赞助。

下一界的AOFAS会议将于2010年3月13日在路易斯安那州新奥尔良市举行。

下界AOFAS夏季会议将于2010年7月7—10日在马里兰国家港口举行。

足踝外科治疗进展较快，包括外科手术方式的改进和基础研究对治疗方式的影响。

掌握最新进展并应用到临床，需要根据实际情况小心求证，一切以患者的利益为重，同时应注意任何一种外科手术方式的改进同时包括诊断、治疗和护理系统整体的改进，应全面思考问题。