脑梗塞病历实用模板.docx

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脑梗塞病历实用模板

姓名：

连春娥职业：

农民

年龄：

64岁住址：

常张乡连西沟

性别：

女入院日期：

2014年5月23日

民族：

汉族记录日期：

2014年5月23日

籍贯：

常张乡连西沟病史叙述者：

患者本人

婚姻：

已婚可靠程度：

可靠

主诉：

头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。

现病史：

患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。

继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。

予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。

患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。

体重无明显减轻。

既往史：

高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。

个人史：

出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。

婚姻史：

19岁结婚，育有2子2女，家人体健。

家族史：

否认家族性遗传病史。

体格检查

体温：

36.5℃脉搏：

76次/分呼吸：

18次/分血压：

140/90mmHg

一般状况：

发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。

皮肤粘膜：

温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。

淋巴结：

全身浅淋巴结无肿大。

头部：

头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。

眼：

眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。

耳：

无流脓及乳突压痛，听力正常。

鼻：

鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。

口：

唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。

颈部：

无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。

胸部：

胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。

肺脏：

视：

呼吸运动两侧相等。

触：

两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩：

呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。

听：

呼吸音清，无病理性呼吸音。

心脏：

视：

心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。

搏动范围直径约1.5cm

触：

心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上

叩：

心脏相对浊音界如下：

右侧（cm）

肋间

左侧（cm）

2.5

Ⅱ

3

2.5

Ⅲ

4

3

Ⅳ

7

Ⅴ

8.5

锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米

听：

心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.

桡动脉：

搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。

周围血管征：

无毛细血管搏动及枪击音

腹部

视：

腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。

触：

无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。

叩：

无移动性浊音，

听：

肠鸣音正常，闻及振水音。

肛门与直肠：

无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。

外生殖器：

未查.

骨骼肌肉：

脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。

神经系统：

深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。

Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。

实验室及其他检查

血常规、尿常规、血糖、血脂

初步诊断：

1、脑梗死后遗症

2、高血压一级（极高危险组）

医师签名：

首次病程记录

2014年5月23日

患者连春娥、女、64岁、系常张乡连西沟村农民，主因头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周入院。

患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。

继之出现右侧肢体麻木、酸软、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。

予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。

患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。

体重无明显减轻。

入院查：

体温：

36.5℃脉搏：

76次/分呼吸：

18次/分血压：

140/90mmHg发育正常，营养良好，神志清，自由体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。

颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。

胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

肛门及生殖器未查。

脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。

初步诊断：

脑梗死后遗症

鉴别诊断：

短暂性脑缺血发作

诊断依据：

1.女性，64岁，头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。

2.查体：

右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。

3.辅助检查：

长子县人民医院CT提示：

（多发性脑梗塞）

治疗原则：

暂给予扩张脑血管，改善微循环，营养脑细胞，活血化瘀降血压。

记录者：

查房记录

2014年5月23日

今日查房：

患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，有头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：

BP:

140/90mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。

继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞

记录者：

2014年5月26日

今日查房：

患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，头痛，头晕症状明显好转，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：

BP:

140/80mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。

继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞。

记录者：

2014年5月29日

今日查房：

患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较明显减轻，行走无力缓解，无头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：

BP:

140/80mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。

继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞。

记录者：

2014年5月31日

今日查房：

患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前明显减轻，行走无力缓解，无头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：

BP:

140/80mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。

患者及家属因病情明显好转，患者及家属要求出院。

办理出院手续。

记录者：