普通外科手术关键技巧---基本技术.doc

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普通外科手术关键技巧---基本技术

[总结版]

首先让我们这些年轻的医生衷心的感谢外科之路老师，是他让我们学到了许多书本上学不到的知识和经验。

为了方便自己学习也给大家提供个共享的机会，这是我整理外科之路老师的帖子。

不断有年轻的战友提问外科最最基本的技术：

切开、缝合、分离、钳夹、打结-------这些问题非常关键，也非常具体，应该手把手的教，面对面地示范。

虽然我们相聚在丁香园，但是可能相隔万水千山，只能略尽微薄之力，希望会有帮助！

也希望有特殊需要的跟帖提示！

在以上这些最基本的技术中，打结是最复杂的、最容易出问题的，同时也是年轻医生最早有资格操作的技术。

基本成熟时间5年。

让我们先来看看打结，有什么东西需要我们至少学5年，5年时间我们又能学到什么？

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如何练习打结

先不要把线栓在挂钩上就来，在我们开始练习打结前，要先练习线感，即练习手指对线的熟悉和控制。

就像乒乓球先练颠球一样。

练习方法

取一根丝线，两手各执一端，一手牵线，一手练习。

一、先练抓线，要求抓住线后，不需任何调整，即可进行打结操作。

注意前手结与后手结开始姿势的差别。

二、前后手转换。

手不离线，单手完全前后手姿势转换，要求不拉线、不掉线、不缠线，可完成两种姿势不间断连续转换。

三、长短转换

单手随意变化执线位置，调整与另一端的距离。

四、双手同时调整。

五、闭目练习。

打结练习

完成上一步练习后，接着练习真正的打结。

一、指尖操作。

整个打结过程仅使用手指末节。

二、第一结的结束姿势即为第二结的开始姿势，循环不止。

三、双手中指食指压线，包括前压和后压。

四、左右开弓。

五、单手收线。

利用丝线在手指之间的缠绕，可以在30厘米内实现深部压线。

六、盲打。

七、将线拴在血管钳上盲打。

这样就足够好了吗？

不！

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你仅仅是具备了打结的资格。

套线

套线有两种方法：

手套线（浅）和钳带线（深）。

手套线和钳带线都有四种方法：

先套后绕、先绕后套、只绕不套（打结时现套）和开放套线（不需扶钳或自己扶钳）。

钳带线绕线方法有两派：

绕钳派和绕线派。

具体使用那种方法，要根据实际情况，采用作合理的方法。

注意：

不需扶钳者松手！

无拉力！

可直视！

套线完成后不需再拉动结扎线、打结侧面向自己、双手均可完成。

打结

套线完成后，即可进入打结阶段。

不推荐采用各种绕线打结技术。

1、不要提拉打结，注意无张力原则。

2、深部打结，需手指压线，较浅部位用中指，深部用食指。

3、切口外完成打结后，应双线轻轻回抽，使两线并拢，即可保证结下两线等长，又可避免夹入组织。

4、推结时指腹向外，指背向里，保持适度拉力，使线拉直并拢，防止套线滑脱。

5、三点一线原则。

拉线尽量偏向切口一端，与结扎组织形成斜角，可解决底部组织结扎。

压线及推线点均须离线结1~2厘米，不可直接推压线结。

6、线结应打在自己一侧，或浅侧，或钳尖侧，方可与血管钳不互相影响。

7、除非极深部位，第一结最好能让持钳者看到结扎部位，避免打结手妨碍视线。

打结常遇问题及对策

1、套线滑脱

原因：

一、许多时候是血管钳尖露出太少，不是打结的责任。

二、套线后，不能保持一个持续、适度、稳定的拉力。

三、推线、压线方向有误。

四、套线完成后，调整左右长度。

对策：

首先，套线滑脱不是大问题，谁都会发生，问题是没有及时发现滑脱。

打结时要时刻专注于结扎部位！

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无张力结扎是有限度的，不是毫无拉力，应该有一个持续、适度、稳定的拉力。

套线时同时调整两线端长度，然后绕线，打结。

打结后并线下推。

2、夹线

原因：

操作侧结扎线过长。

打结后未将将线尾拉出，或两线间空隙大，将线尾打入结中。

对策：

坚决贯彻先调后绕，结扎----回撤----出线尾-----并线的顺序

3、撕脱

这是最烦人的结果，不但未能结扎，还造成了新的、更难处理的损伤。

原因：

违反三点一线原则。

违反无张力打结原则。

两线间夹带其他组织。

结扎用力过大，松钳过快，致结扎线切割。

对策：

无！

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主动或被动放弃能力范围之外的深部结扎，由浅入深，循序渐进。

因为深部血管结扎撕脱可能造成难以挽回的不良后果！

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4、松脱

原因：

结扎组织太多，张力大。

配合失误。

线结被夹带组织阻挡。

打第二结时提拉线致第一结松脱。

对策：

过多组织应分束结扎或缝扎。

注意并线和无张力原则。

缝合常见问题及对策

1、针距和边距

实际上，并没有真正意义上的金标准，一切都要根据实际情况而定。

随着对疾病和手术的认识的不断加深，许多标准正在不断发生着变化。

例如：

肠吻合术，以前是针距4，边距3，加浆肌层包埋。

后来变成单层缝合边距2。

后来出现了单纯的浆肌层吻合。

现在许多人的单层缝合已经接近针距3，边距1。

机械吻合的流行，也极大地改变了人们的认识和标准。

而且这些标准具体执行起来，差别巨大。

同样是肠吻合术，在松弛状态和牵拉状态下可以出现一倍以上的差距。

但是，总的趋势是朝着精确、细致、微创、保护血运等的方向发展。

2、缝合线

大家可能注意到了，越是高水平的专家，使用的缝合线相对要细。

在基层医院，做一个胃大部切除，几乎全程都在使用4号线，而有些高水平医院，0号线已经成为常规，1号线部分区域使用。

也从另外一个角度说明了缝合的发展趋势。

可吸收线的广泛应用，是一个具有特殊意义的里程碑。

不仅减少了组织损伤，基本避免了缝线反应，最主要的是一个闪亮的梦想就在眼前：

我来过，除了留下精彩、留下改变，没有留下其他任何东西。

缝合常遇问题

组织撕裂

经常面临被缝针撕裂危险的组织是：

食管下端、肝脾、血管、腹膜、腱膜、穿孔边缘-----

他们的特点是：

薄弱、质地脆。

肝脾主要是需要深度缝合。

进针撕裂：

缝针晃动。

可能手抖，也可能组织在动、也可能都动。

有时是进针后等待、观望、寻找、扭动，而针持顽强的夹在针上，真很不安的插在肉里！

出针撕裂：

暴力出针、盲目转动、缝线切割。

对策

一、看好再下针，不要边看边想边缝。

二、良好显露，既要有进针空间，更要有出针空间。

三、要不你就扣紧针持夹好针，要不你就松开针，反正不要似夹非夹。

四、出针轻柔，一定要高度重视出针有阻力。

五、出针时夹住针尖，朝针尖所指方向上提，才能沿自然弧度出针，避免自作聪明的旋转出针。

六、注意缝合线的拉力。

剪刀问题

1、剪尖剪到前方不该剪到的组织。

一、剪刀伸入过长----必须使用剪尖剪开组织！

二、边前进、边剪开-----剪开时必须让剪刀停止前进！

三、剪开时血管钳或拉钩活动，组织移动-----剪开时其他人别动！

四、由其他视野不清或位置不佳的人员操作----手术刀和组织剪式主刀的专利！

2、撕裂组织

主要出现在边剪边退时-----剪开时也必须停止后退！

分离

1、分离必要的间隙

没有必要将所有手术范围内的间隙和潜在的间隙都分离出来，过分的分离不但增加了手术时间，增加了组织损伤，增加了手术风险，破坏了局部结构和血运，而且为术后渗出、积液、感染提供了有利条件。

例如切口各层组织之间、良好显露下的肝脏韧带切开、肿块被膜外的组织分层分离等等，都是没有必要的，也是有害的！

2、合理使用锐性和钝性分离

电刀的广泛应用，改变了许多常规的分离方法。

对于直视下的疏松间隙，更多的使用电刀分离，而不是以前的钝性分离。

例如骶前间隙，网膜外间隙，甲状腺前间隙等。

对于视野范围只外的疏松间隙，应避免过早、过分的分离，视野之外的出血，不但无法及时处理，还会分散手术者的注意力，打乱正常的手术步骤。

况且，这种分离对手术并无太大帮助。

例如甲状腺后间隙，结肠后间隙，胃胰韧带，肝脏裸区等。

对于关系紧密的间隙，血运丰富的，需要电刀分离，此时应使两侧组织形成一定的向外的张力，以便将电刀切开的间隙自然拉开。

避免电刀像刀子一样插入组织内。

例如肿瘤与周围脏器的浸润粘连，系膜间的粘连急性炎症期的胆囊床等。

血运较少的致密间隙，表浅的可使用手术刀，较深处适合使用解剖剪刀。

应保持合理的推进平面，综合采用切、推、挑、分的技巧。

血管钳不适于这种分离，但可以灵活运用，利用纤细但不锋利的尖端，寻找潜在的间隙和有效的突破口。

例如肠粘连，腹膜粘连等。

靠近大血管的分离要首先分离出血管边界，由此向外分离。

例如各种肿瘤骨胳化清扫。

靠近神经的应避免或小心使用电刀，防止肌肉跳动，引起误伤。

2、率先探查分离终点和关键转折点

没有终点的旅程是最遥远的旅程！

必须明确是否踏上了一条死胡通。

如果没有陕北根据地的目标，红军是不会过雪山草地的，！

不到黄河不死心的执著精神在整体治疗中是值得推崇的，但是在局部，有可能是致命的！

贸然踏上未知的征程往往都是被逼无奈，即使有大量的成功病例！

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出血及止血

常见出血类型

1、大动脉活动出血

2、中小动脉活动出血

3、大静脉出血

4、中小静脉出血

5、混合出血

6、创面渗血

7、视野之外的出血

8、深部出血

9、多处出血

常见止血方式

1、压迫

2、缝扎

3、结扎

4、电凝

5、加热

6、冷却

7、超声

8、切除

9、旷置或区域阻断

10、血管修补

11、止血药物或材料

又是一个超大的题目，和以前一样，只谈术中合理使用，不做系统讲解。

出血可以造成许多不良结果。

过量失血可引起休克，危及病人生命。

大量失血可降低病人对手术的耐受能力，影响术后恢复。

同时，出血可严重影响手术视野，打乱组织层次，防碍技术操作，打乱手术步骤，分散手术者的精力。

更为危险的是，为了止血，采用不当的措施，可以引发更大、更难以处理的出血，甚至损伤周边的重要脏器。

常见出血类型及止血对策

1、大动脉活动出血

腹部大动脉出血速度快，失血量大，位置较深，视野不清。

进行止血处理时，一般不能采用切断、结扎、缝扎等手段，否则会出现重要脏器严重功能障碍，甚至缺血坏死。

应该先采用有效的暂时性方法控制出血，然后合理显露出血部位，直视下修补血管裂口。

对于大部分外科医生来说，发现大出血的第一反应就是压迫止血，纱布或纱垫填塞压迫。

实际上压迫以前，应该先判断一下是静脉出血还是动脉出血，如果是大动脉出血，你必须明白，纱布压迫面积大，对出血部位针对性压迫力量较小，并不会真正地止血，只会延缓一下出血速度，把触目惊心的显性失血变成隐性失血。

必须马上采取更有效的方法。

出血部位近心端血管阻断是最快速有效的方法，如果缺乏快速器械阻断的技术或器械，或大血管前方被脏器覆盖，可以先使用手指压迫。

如压迫有效，应该立刻清除创面积血，或分开血肿，寻找出血区域内的重要主干动脉！

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不是寻找出血点吗？

怎么是寻找主干动脉？

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找到主干动脉后，无创伤钳阻断，然后放松近心端阻断，如出血停止，说明出血部位是此动脉分支。

如果无效，可以沿此血管向近心端分离，可顺利寻及出血点。

这样，既可以避免无谓的广泛分离，又可以有效地保护主干血管，迅速划定出血血管范围，明确寻找方向。

我们处理大动脉出血的原则是：

迅速止血、减少血管阻断时间和范围、保护重要主干血管。

3、中小动脉活动出血

中小动脉看起来出血很急，但是短时间内出血量并不大，不需近心端阻断，可以压迫出血点周围，根据出血方向寻及出血血管，可采用分离切断结扎或缝扎止血。

这种情况常见于分离过程或结扎血管撕脱断裂。

此时注意：

所有正处于显露操作的手都不要动，此时良好的显露是最重要的！

助手不要抢着压迫止血，应该用吸引器吸除积血，主刀医生才能从容的处理好出血！

3、大静脉出血

大静脉出血虽然看起来不如动脉激烈，但是出血速度和失血量并不少。

而且较大的静脉裂口，还可能发生致命的空气栓塞。

由于静脉压力较低，可以局部压迫止血。

待人员、器械、血源都准备就序后，慢慢自压迫边缘开始寻找破裂血管，不要将压迫物全部取出。

4、中小静脉出血

可见出血点直接结扎，无法确定出血点的可以用干纱布压迫止血，如果不影响其他操作可暂不进一步处理，继续其他操作，持续压迫15~20分钟，绝大部分中小静脉出血可停止，不需其他处理。