教案首页(消化性溃疡).doc
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章节
第五章消化性溃疡
讲授内容
消化性溃疡
学时分配
2学时
教学目的
一、简述消化性溃疡的病因病理。
二、详述消化性溃疡的临床表现、诊断和治疗原则。
教学重点
一、消化性溃疡的病因病理、临床表现、诊断和治疗原则
教学难点
消化性溃疡的诊断
教学方法
通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生掌握消化性溃疡的病因病理、临床表现、诊断和治疗原则。
消化性溃疡并发症部份只精讲，主要让学生自学。
介绍病案以加深学生对消化性溃疡的理解。
教具准备
Powerpoint课件、教材
教学参考资料
《诊断学》陈文彬潘祥林人民卫生出版社
《内科学》叶任高陆在英人民卫生出版社
《外科学》吴在德吴肇汉人民卫生出版社
教学后记
教学过程
教师活动
教学内容
学生活动
备注
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消化性溃疡
PepticUlcer
一.概述
溃疡的形成和发展与胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。
约95~99％的消化溃疡发生在胃或十二指肠，故又分别称为胃溃疡或十二指肠溃疡。
二.发病率
消化性溃疡是一种常见病。
流行病学调查表明，人口中约有10％在其一生中患过本病。
十二指肠溃疡较胃溃疡多见，据我国资料，二者之比约为3：
1。
但据较大的胃镜资料和尸检资料统计，两者的差别并不显著。
三.病因及发病机理
（一）幽门螺杆菌感染
（1）幽门螺杆菌-胃泌素-胃酸学说。
（2）十二指肠胃上皮化生学说。
（3）幽门螺杆菌感染减少十二指肠碳酸氢盐分泌，从而导致黏膜屏障削弱是十二指肠溃疡发病的重要机制。
（二）非甾体类消炎药
通过破坏黏膜屏障使黏膜防御和修复功能受损而导致消化性溃疡发病，损害作用包括局部作用和系统作用两方面。
（三）胃酸及胃蛋白酶的侵袭作用及影响因素：
胃酸一胃蛋白酶的侵袭作用，尤其是胃酸的作用，在溃疡形成中起决定性作用，是溃疡形成的直接原因。
然而，胃酸的这一损害作用一般只有在正常黏膜防御和修复功能遭受破坏时才能发生。
（四）其他因素：
①吸烟。
②遗传。
③急性应激。
④胃十二指肠运动异常。
四.病理
（一）好发部位：
胃溃疡多位于与泌酸区毗邻的胃小弯侧及幽门前区，有时也可发生在小弯上端或贲门，偶见于大弯，亦可位于幽门管。
十二指肠溃疡多位于球部，前壁较后壁常见，偶位于球部以下十二指肠乳头以上，称球后溃疡。
（二）病理表现：
典型溃疡呈圆形或椭圆形，边缘整齐，急性活动期充血水肿明显，有炎细胞浸润及肉芽形成。
溃疡深度不一。
浅者仅达粘膜肌层，深者亦可达肌层，溃疡底部洁净，覆有灰白渗出物，溃疡进一步发展，基底部的血管，特别是动脉受侵袭时，可并发出血，甚至大量出血。
当溃疡向深层侵袭可穿透浆膜引起穿孔。
五.临床表现（Clinicalmanifestation）
（一）典型症状：
慢性、周期性、节律性上腹痛
溃疡疼痛的特点是：
①慢性经过，除少数发病后就医较早的患者外，多数病程已长达几年、十几年或更长时间。
②周期性：
除少数（约10-15%）患者在第一次发作后不再复发，大多数反复发作，病程中出现发作期与缓解期互相交替。
③节律性：
溃疡疼痛与胃酸刺激有关，临床上疼痛与饮食之间具有典型规律的节律性。
胃溃疡疼痛多在餐后半小时出现，持续1－2小时，逐渐消失，直至下次进餐后重复上述规律。
十二指肠溃疡疼痛多在餐后2－3小时出现，持续至下次进餐，进食或服用制酸剂后完全缓解。
腹痛一般在午餐或晚餐前及晚间睡前或半夜出现，空腹痛夜间痛。
④疼痛的部位：
胃溃疡疼痛多位于剑突下正中或偏左，十二指肠溃疡位于上腹正中或偏右。
疼痛范围一般较局限，局部有压痛。
内脏疼痛定位模糊，不能以疼痛部位确定溃疡部位。
若溃疡深达浆膜层或为穿透性溃疡时，疼痛因穿透部出位不同可分别放散至胸部、左上腹、右上腹或背部。
⑤疼痛的性质与程度：
溃疡疼痛的程度不一，其性质视患者的痛阈和个体差异而定。
可描述为饥饿样不适感、钝痛、嗳气、压迫感、灼痛或剧痛和刺痛等。
（二）其它胃肠道症状及全身症状
嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、呕吐、便秘等可单独或伴疼痛出现。
（三）特殊类型溃疡
①复合溃疡
②幽门管溃疡
③球后溃疡
④巨大溃疡
⑤老年人消化性溃疡
⑥无症状性溃疡
六．实验室及其他检查
（一）胃镜检查及胃黏膜活组织检查：
是确诊消化性溃疡首选的检查方法。
纤维及电子胃、十二指肠镜不仅可清晰、直接观察胃、十二指肠粘膜变化及溃疡大小、形态，还可直视下刷取细胞或钳取组织作病理检查。
对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断，此外，还能动态观察溃疡的活动期及愈合过程。
观察药物治疗效果等。
内镜下溃疡分期：
A期，H期，S期
（二）X线钡餐检查：
X线钡餐检查：
溃疡的X线征象有直接和间接两种，龛影是溃疡的征象，间接征象特异性有限。
（三）幽门螺杆菌检测：
侵入性检测：
快速尿素酶试验、组织学检查和幽门螺杆菌培养
非侵入性检测：
13C或14C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清学检查
（四）胃液分析和血清胃泌素测定：
七．诊断和鉴别诊断
（一）诊断：
依据本病慢性病程，周期性发作及节律性上腹痛等典型表现，一般可作出初步诊断。
但消化性溃疡的确定诊断，尤其是症状不典型者，需通过钡餐X线和／或内镜检查才能建立。
（二）鉴别诊断：
应注意与胃癌、胃泌素瘤鉴别。
八．并发症
（一）出血
（二）穿孔
（三）幽门梗阻
（四）癌变
九.治疗
治疗的目的：
消除症状，促进愈合，预防复发及防治并发症。
针对病因治疗如根除幽门螺杆菌，有可能彻底治愈溃疡病，是近年消化性溃疡治疗的一大进展。
（一）一般治疗
①避免发病与复发诱因。
②禁用非甾体抗炎药。
③精神紧张、情绪波动时可用安定药等。
④戒酒及戒烟。
（二）药物治疗
抑制胃酸药物：
①H2受体拮抗剂
②质子泵抑制剂（PPI）
保护胃黏膜药物：
（三）根除幽门螺旋杆菌治疗
根除幽门螺旋杆菌治疗：
目前推荐以PPI或胶体铋为基础加上两种抗生素的三联治疗方案。
根除幽门螺旋杆菌治疗结束后的抗溃疡治疗。
根除幽门螺旋杆菌治疗后复查：
应在根除幽门螺旋杆菌治疗结束后至少四周后进行。
（四）NSAID溃疡的治疗和预防
①停用或换用对黏膜损伤少的NSAID。
②对停用NSAID者，可给予常规剂量常规疗程的H2RA或PPI治疗。
③对不能停用NSAID者，应选用PPI治疗。
（五）溃疡复发的预防
有效根除幽门螺杆菌及彻底停服NSAID，可大大减少溃疡复发。
需长程维持治疗预防复发：
（1）不能停用NSAID者，
（2）幽门螺杆菌相关溃疡，幽门螺杆菌感染未被根除，（3）幽门螺杆菌相关溃疡，幽门螺杆菌感染虽被根除，但曾有严重并发症的高龄、有严重伴随病患者。
（4）幽门螺杆菌阴性的溃疡。
（六）外科手术指征
①大量出血经内科治疗无效。
②急性穿孔
③瘢痕性幽门梗阻
④胃溃疡疑有癌变
⑤正规内科治疗无效的顽固性溃疡。
十．预后
由于内科有效治疗的进展，已使消化性溃疡的死亡率显著下降至1%以下。
死亡的主要原因是并发症，特别是大出血和急性穿孔。
思考题
男,40岁,主诉:
右上腹痛3月，加重1周。
现病史:
患者在3月前感上腹疼痛。
疼痛呈间歇性,钝痛。
饥饿痛，夜间痛，进食后可以缓解。
近1周来疼痛加重。
既往史:
有反复发作的上腹部不适6年,无黑便及呕血史。
检查:
T36.5℃,P72次/分,BP120mmHg/70mmHg。
营养发育中等,神志清楚,右侧卧位,自主体位。
皮肤、巩膜无黄染,无出血点,全身浅表淋巴结不肿大,五官正常,颈软,心肺正常。
腹部平软,右上腹轻压痛，无反跳痛,肝脾肋下未触及。
移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。
肾区及腰背部无叩痛,四肢、脊柱正常。
上消化道钡餐透视:
十二指肠球部可见龛影。
请写出
1.诊断及诊断依据；2.如果药物治疗,请写出治疗方案。
积极配合老师启发式提问，
调整思路
作好课堂笔记。
教与学的互动能活跃课堂气氛
积极思考、理解记忆
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积极配合老师启发式提问，调整思路，作好课堂笔记。
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复习巩固并导入新课
（约5分钟）
讲解过程中配合提问，增加学生学习的积极性，促进师生互动
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