上呼吸道感染病例模板.docx

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上呼吸道感染病例模板

Xxx

乡卫生院住院病历

姓名：

xxx性别：

x年龄：

xx

民族：

汉族住址：

xxxxxxx

入院时间：

2013.11.1710：

20

病史陈述着：

患者本人

主诉：

咳嗽、咳痰伴发热3天

岁婚姻：

xx住院号：

xxx

记录时间：

2013.11.1110：

30

可靠程度：

可靠

现病史：

患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今

日故日前来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。

患者自患病以来神志清、精神欠佳，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。

既往史：

否认有“心脏病、糖尿病”等病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认手术及外伤史，无输血史。

个人史：

出生于原籍，否认有疫区及牧区长期生活居住史，无牛、羊、犬密切接触史，无烟酒等特殊不良嗜好，否认冶游史。

月经史：

153-5/28-3050

婚姻生育史：

适龄婚育，爱人及子女均体健。

家族史：

否认家族中有任何遗传病史。

体格检查

T：

36.5℃P:

86次/分R:

18次/分BP:

130/90mmHg

发育正常，营养中等，面容正常，自动体位，步入病房，神志清

楚，检查合作；皮肤粘膜色泽正常，无皮下出血及瘀斑瘀点,无水肿，

.

未见肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑及结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约0.3cm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口唇红润口唇粘膜

无紫绀，齿列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，扁桃体正

常无肿大，咽无充血；颈软无抵抗，颈动脉波动正常，颈静脉无怒张，

气管居中，双侧甲状腺无结节肿大及压痛，胸廓对称，胸骨无压痛及

叩击痛，双侧乳房对称，乳房触诊无压痛结节，双侧乳头无异常分泌

物；呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，

心前区无隆起，心尖波动无异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐68

次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，

未见腹壁静脉曲张，肠鸣音3-5次/分，未闻及高调及气过水声，脊柱生理弯曲正常存在，棘突及棘旁压痛阴性，双上肢及双下肢活动自由，未见明显异常；肛门及外生殖器未查，生理反射正常存在，病理反射未引出。

初步诊断：

1上呼吸道感染.

主治医师：

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2

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2013.11.1711:

00

首次病程记录

患者xxx女性，xx岁，汉族，以“咳嗽、咳痰3天”为主诉入院，

门诊以“上呼吸道感染”收住。

一、病例特点：

1.患者系一老年女性，汉族。

2.此次发病起病缓、病程短，有明显受凉史。

3.患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰3天，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，发病后在家自服“伤风胶囊、大青叶”等药物（具体剂量不详）后，症状无明显缓解；近日上述症状加重，为求进一步治疗，今日故来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。

4.查体：

神志清，精神差，生命体征平稳，全身皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔薄白，扁桃体正常无肿大，咽部可见少量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，

70次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，

全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音

正常。

二、入院诊断：

1上呼吸道感染

三、诊断依据：

1.患者系一老年女性，汉族。

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2.此次发病起病缓、病程短，有明显受凉史。

3.患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽咳痰3天，无恶心、

呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，发病后在家自服“伤风

胶囊、大青叶”等药物（具体剂量不详）后，症状无明显缓解；近日

上述症状加重，为求进一步治疗，今日故来我院就诊，门诊以“上呼

吸道感染”收住院。

4.查体：

神志清，精神差，生命体征平稳，全身皮肤粘膜色泽正常，

全身浅表淋巴结无肿大，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，

口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔薄白，扁桃体正常无肿大，咽部可见少

量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，

68次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，

全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音

正常。

四、鉴别诊断：

1.肺炎：

呼吸系统症状典型，咳，痰，喘，炎，双肺可闻及干湿

罗音。

行X线检查可见肺门阴影扩大，肺纹理增粗，支气管周围小

片状阴影。

2.流感。

起病急以全身中毒症状为主，出现畏寒、高热、头疼、

全身酸痛、乏力。

呼吸道症状轻或不明显，病毒分离和血清学诊断

可供鉴别。

五、诊疗计划：

1.内科常规护理。

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4

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2.给予抗病毒、对症、支持治疗。

主治医师:

2013.11.1710:

30

今日为患者入院第1天，今日查房，患者自诉仍感头痛，头晕，咳

嗽，乏力，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可，大小便

正常。

查体：

神志清，精神欠佳，生命体征平稳，全身皮肤粘膜色泽

正常，全身浅表淋巴结无肿大，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性

分泌物，口腔粘膜无溃疡及出血，扁桃体正常无肿大，咽部可见少量

充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，86

次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音

正常。

目前患者诊断较明确治疗上继续给予抗病毒、对症、支持治疗，病情继观。

住院医师:

2013.11.1810:

11:

今日为患者入院第2天，今日查房，患者自诉头痛，头晕等不

适症状较入院前明显缓解，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡

眠尚可，大小便正常。

查体：

神志清，精神差，生命体征平稳，全身

皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大，鼻窦旁无压痛，双鼻孔

通畅，无脓性分泌物，口腔粘膜无溃疡及出血，扁桃体正常无肿大，

咽部可见少量充血；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，

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心律齐，67次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型

及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴

性，肠鸣音正常。

主治医师查房后，认为目前患者诊断较明确，治疗

上继续给予抗炎、对症、支持治疗，病情继观。

住院医师:

2222013.11.1909.04

今日查房，患者头痛，头痛症状缓解，咳嗽减轻，无发热、寒

战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可，大小便正常。

查体：

神志清，

精神可，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩

擦音，心律齐，75次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未

见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，现患者病情可，则治疗同前。

住院医师

2013.11：

10:

30

今日查房，患者未诉特殊不适，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可，大小便正常。

查体：

神志清，精神差，生命体征平

稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，81

次/分，腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。

今患者要求出院，请示上级医师后给予出院。

住院医师:

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出院小结

姓名:

性别：

年龄：

岁

住院号：

住址：

共住院天数：

天

入院日期：

2013-11-16

出院日期：

2013-11-20

入院时情况：

患者于4天前因下地干农活受凉后出现头痛，头晕，

咳

嗽，乏力，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无咳嗽及咳痰，无腹胀、

腹痛及腹泻，发病后在家自服“安乃近、去痛片”等药物（具体剂量

不详）后，症状无明显缓解，今日故来我院就诊，门诊以“上呼吸道

感染”收住院。

治疗经过：

患者入院后给予内科常规护理，明确诊断给予抗病毒、

对

症、支持治疗。

出院时情况：

患者未诉特殊不适，无发热、寒战及其他特殊不适，饮

食及睡眠尚可，大小便正常。

查体：

神志清，精神差，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，71次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压

痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。

入

院诊断：

上呼吸道感染。

出院诊断：

上呼吸道感染。

注意事项：

1.注意休息，注意保暖。

2.随诊。

住院医师：

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