中山大学孙逸仙纪念医院.docx

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中山大学孙逸仙纪念医院

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“三好一满意”活动情况汇报

按照《卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》（卫医政发[2011]30号）及广东省卫生厅《关于印发〈广东省医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作方案〉的通知》（粤卫[2011]45号）的文件精神，结合我院实际情况，自2011年5月份起，我院在全院深入开展以“服务好、质量好、医德好、群众满意”为主题的“三好一满意”活动，经过近半年的努力，取得了一定成效，现汇报如下：

一．“三好一满意”活动整体工作开展情况

（一）领导重视，机构健全

1.成立领导小组

在接到卫生部关于开展“三好一满意”活动的工作部署后，我院立即召开了党政联席会议进行传达学习，吃透工作精神，把握工作要领，精心部署有关工作，随后成立了以院长沈慧勇、党委书记王景峰为组长，主管医疗工作的黄健副院长为副组长的领导小组。

领导小组定期召开会议，讨论活动进展情况和需要解决的问题。

2.设立办公室

办公室由主管医疗的黄健副院长任主任，由院办、医务科、门诊办、护理部、财务科等相关职能部门负责人组成成员，挂靠在医务科，负责日常各项工作。

3.制定活动方案

按照部省级文件精神，结合我院实际情况，制定了《中山大学孙逸仙纪念医院2011年“三好一满意”活动工作方案》，并上报原件给上级卫生主管部门备案。

（二）精心组织，全院宣传

1.召开动员大会，下发活动方案，提高全院认识

5月30日，我院召开了全院中层干部动员大会，会议由“三好一满意”活动领导小组组长沈慧勇院长和王景峰书记主持。

会上，副组长黄健副院长做了活动部署，提出要通过采取各项措施，努力做到“服务好、质量好、医德好”，最终实现“群众满意”的目标。

通过此次动员大会，我院全体中层干部统一思想，提高了对“三好一满意”活动的认识，增强参与活动的积极性和主动性。

会后，中层干部以点带面，根据活动方案，对科内全体员工进行动员培训，争取人人知晓，人人参与，有序推进，确保成效。

2.多途径广泛宣传

我院通过医院党政联席会议纪要、科室会议、班组会议、开设活动简报、网站专栏、院报专栏等多种形式进行广泛宣传，使全院上下充分认识到开展“三好一满意”活动专项工作的重要意义、活动内容和步骤，提高全院职工的参与度。

（三）查找问题，提高整改

1.以医疗行政查房为载体，深入临床一线，主动查找问题

为深入临床一线充分查找我院在“服务、质量、医德”方面存在的不足，我院各医疗管理部门在主管领导黄健副院长的带领下共进行“医疗行政查房”5次，主题分别为“便捷门诊”、“提高医技科室工作质量和工作效率”、“优质护理示范工程”、“抗菌药物合理应用”和“南北院焦点问题的协调”。

通过查房我们对发现的问题提出解决措施，并跟进落实。

如：

针对各科门诊诊室有的用房不足，有的闲置浪费的现象，门诊办已将诊室调整方案交医院用房管理委员会讨论，争取早日调整；针对检验科急复检验结果出具不及时的问题，要求检验科实行弹性排班，在繁忙时段增加人员，同时要求网络中心加快电子验单和信息条码系统的建设等。

针对优质护理服务责任制整体护理落实不到位的情况，要求护士们要改变观念，增强“管床”意识等等。

2.召开各层面座谈会，设立意见箱，广泛收集意见

从2011年6月份起，我院通过多种渠道广泛收集意见。

“三好一满意”活动办公室召开各行政科室负责人座谈会，监察科和门诊办召开了义务监督员座谈会，护理部和各病区护长定期召开患者座谈会，质控科召开护长座谈会，工会和行评办召开院内职工座谈会；同时，我们还在全院各楼层住院病区、门诊设立意见箱，多渠道、多层面广泛收集意见。

通过以上各种途径，我院共收集到涉及“服务、质量、医德”等方面的意见50多条，内容涵盖门诊服务、出院流程、院内标识、医疗安全等方面

3.召开专题会议，根据部省级《“三好一满意”工作评价标准》，深入开展自查

8月16日、8月26日，“三好一满意”活动工作办公室分别召开专题会议，对照《卫生部办公厅关于印发“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标的通知》（卫办医政发[2011]103号）和《广东省卫生系统“三好一满意”活动2011年工作评价标准》的文件精神，逐条自查，并拟定整改方案。

4.根据自查结果，深入开展整改

通过医疗行政查房、座谈会、意见箱、专题会议等多种形式，我院将收集到的意见形成系统的整改方案，包括整改措施、整改负责部门、整改时限，下发到各相关部门进行整改。

同时，我们还将整改方案上报卫生行政部门备案，并在院内网站“三好一满意”专栏公开，充分听取群众意见，接受群众监督。

二．“三好一满意”各项具体工作开展情况

（一）改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

1.普遍开展预约诊疗服务

2011年门诊办重点开展工作是“便捷门诊”项目，总体目标：

“优化门诊流程提高门诊工作效率，缩短各项轮候时间”。

医院现选定中国农业银行为合作单位，于7月4日双方签定合作协议。

现合作银行与我院HIS系统正进行各项对接工作，“先诊疗、后结算”门诊“一卡通”拟2011年11月投入使用。

目前推出全院总号源的85%用作预约挂号，医院提供现场、医生诊间、电话、互联网等多种形式的预约挂号服务。

各项门诊预约挂号率正稳步上升，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60%。

2.优化医院门急诊环境和流程

针对挂号、收费、药房、中心注射室等门诊服务窗口排队等候时间过长的现象，特修订“门诊服务窗口患者等候时间过长应急预案”，在门诊挂号大厅设置黄色和红色警示线，及时提示挂号/收费处合理调配岗位的设置。

定期安排人员进行门诊患者问卷调查、志愿者暗访活动及通过专人按秒表计算的方式，对各窗口部门的服务和人流情况进行有效的监控，及时发现和解决工作中存在的问题，增强督导检查的针对性。

同时对医生出诊、接诊加强管理，提高门诊工作效率。

我院还采取了多种方式优化流程、缩短有预约及关检查项目出具结果时间，包括增加硬件和人力的投入、弹性排班、奖酬金分配、鼓励节假日排班等，采取监控和管理并行、奖罚并重的措施，取得良好效果。

3.广泛开展便民门诊服务

贯彻落实《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号），将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，为患者提供集导诊咨询、陪护服务、信息查询、检查预约、速取（邮寄）化验单、投诉接待等一体化的服务，树立良好的医院形象，畅通医疗服务绿色通道。

门诊病人检验、普放、CT、B超、胃镜检查已初步实现当天诊，当天查，当天出报告。

常规检验、心电图、普通影像、超声常规检查项目自检查结束到出具结果时间≤30分钟。

同时积极、稳妥开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间，收到较为明显的成效。

4.推广优质护理服务

（1）有切实可行的推广优质护理服务工作方案

2010年我院制定了《我院开展创优工作的年度工作计划》、《中山大学孙逸仙纪念医院“优质护理服务示范工程”实施方案》；2011年作为医院十二个管理项目之一，我院制定了《创优质护理服务项目书》。

目前，我院所有病区100%开展优质护理服务。

（2）根据相关文件组织开展全员培训，接受先进的护理管理理念

护理部积极参与卫生部和省卫生厅的创优工作会议，积极组织学习，向全院护士传递会议精神。

将卫生部、卫生厅的各种文件和护理学会相关的学习资料、院内的各种文件要求发放到各病区组织学习并进行全员考核。

确保人人知晓掌握。

（3）提高临床一线护士福利待遇，实行同工同酬

合同护士是我院护士的重要组成部分，为了完善和加强合同护士的管理，医院根据国家相关法规和中山大学、医院的规章制度以及社会劳动力市场的情况，制定并严格执行《合同工管理暂行规定》，大大增强合同护士的荣誉感与归属感，激发和提高合同护士的工作积极性和工作效率。

根据我院制定的《合同工管理暂行规定》中合同工岗位设置及工资待遇的规定，合同护士的基本工资按正式工套改，奖金入职第一年为同级人员的50%，第二年调整为80%，第三年为100%。

另外，合同护士的院内津贴、卫生津贴、节假日酬金、餐费补贴等方面的待遇与正式编制护士也是相同的。

所有合同护士参加政府规定的社会保险及按规定缴纳住房公积金，加入工会的合同护士享受工会会员待遇。

医院根据中山大学《关于改革附属医院接收应届毕业生办法的通知》、《中山大学附属医院补充固定编制人员的若干规定》等文件，制定了《关于印发<流动编制住院医师申请转为正式编制人员的暂行办法>及<流动编制住院医师培训期满考核规（试行）>》、《关于我院流动编制人员转为正式编制人员有关事项的补充通知》等制度，每年均有部分流动编制护士转为正式编制。

2008年及2009年，我院分别有2名及4名流动编制护士转为正式编制护士。

2010年10月全院护士月平均收入7056元，比2005年的3808元同期增长85%，夜班费增长200%。

我院严格遵照国家有关工资、福利待遇等规定，按照国家有关规定为护士足额缴纳社会保险医疗保险费用，保障护士的合法权益。

（4）根据护士工作量、护理质量、患者满意度等要素对护士进行综合考评

提高临床一线护士福利待遇，夜班费提高到P班50元，N班100元；医院发出《关于我院各科室奖酬金二次分配方案的通知》文件，要求护士奖金的70%作为岗位奖，30%作为业绩奖，由各科室根据绩效考核再作分配。

开展护士工作评价，分别制定《助理护士工作考核考核表》《初级责任护士工作考核评价表》《高级责任护士工作评价表》《病区护长长工作评价表》《总护士长工作评价表》，每月进行评价，将成绩记录在《护理人员职业生涯规划与实施手册》并与护士绩效挂钩。

（5）完善临床支持保障系统

完善后勤支持系统，节省临床护理人员。

医院医疗输送中心根据临床需求不断改进工作流程，负责常规标本巡收、预约检查、文书收发、送各种化验、检查报告单至病区，送病人检查、手术；开通后勤维修“一号通”，简化了病区维修设备的程序，节省了维修时间；为职工送餐到科室，节省护理人员的打饭时间，并保证护理人员能够吃到热饭。

完善的后勤支持系统不仅保证了护士能够将主要精力放在病人身上，更保证了助理护士不需要离开病区，能够更多的为病人提供基础护理服务。

（6）全院普通病房床护比≥1：

0.4；临床一线护士占全院护士比例不低于95％

医院实际开放床位1446张，实际开放床位与病房护士之比为0.45。

重视重点部门的人力资源配备情况，保证重症护理质量，重症监护实际开放床位与护士数比为1：

3。

临床一线护士占全院护士比例达到99.8％；依据护理工作量和患者病情配置护士，保证护理质量；高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力和技术力量配置均衡，弹性排班。

5.推进同级医疗机构检查、检验结果互认

为配合医药卫生体制改革，更合理、有效地利用医院资源，规范医务人员的医疗行为，简化病人就医环节，降低病人医疗费用，按照《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》（卫办医政发〔2010〕108号）要求，我院于2011年印发了《中山大学孙逸仙纪念医院同级医疗机构医学检验、影像检查结果互认工作实施细则》（院医发[2011]5号），对检查检验结果互认的原则、范围和工作要求作了规定。

目前，该项工作进展顺利，互认较多的是检查费用昂贵的MR、CT等项目，月均80人次。

6.深入开展“志愿服务在医院”活动

（1）宣传招募

通过医院网站、海报宣传、门诊发放宣传单、在媒体报纸宣传等多种宣传方式，招募志愿者，目前院外志愿者已达200人，主要来自中山大学、中山大学医学院、华南师范大学、暨南大学等高校学府在校大学生。

医院职工积极踊跃参与“志愿服务在医院”活动，党员职工、共青团员、研究生自觉成为志愿者，目前院内志愿者职工多达2000人。

（2）制定志愿者管理工作机制

制定志愿者管理工作机制，落实工作实施方案，明确了志愿者的服务内容、权利和义务等；成立领导小组，组长由党委书记、院长担任；组员由全体院领导担任。

领导小组下设办公室，挂靠院党办。

组长由党委办公室负责人担任，成员由工会、团委、研究生会、院办、宣传拓展科、门诊办、医务科、护理部、总务科、财务科等负责人担任。

完善志愿者信息登记工作，制作了报名表、意见反馈表、科室需求申请表等、确保工作有条不紊进行；建立两个联络Q群，方便工作交流和通知；制作志愿者工作手册，方便志愿者对工作的了解和进行，起到很到的指导作用。

（3）制作统一标识

为志愿者统一制作志愿者服装——红色马甲、工作证等，增强了志愿者的集体归属感和荣誉感，促进了服务的热情和积极性。

（4）积极开展志愿服务

积极开展门急诊志愿服务、义诊咨询、健康教育等志愿服务，跨院、跨社区、跨市区、跨省份，还将“大爱无疆”的精神带到了国际，带到了加纳。

据不完全统计，服务时间已超2000小时。

在青海玉树强震之际，我院指派脑外科刘安民医生携带一大批药品赴灾区救援，为期一个月。

在第16届亚运会和第10届亚残运会中，我院组建63人医疗队，负责两个竞赛场馆、两个训练场馆和开幕式珠江巡游的医疗保障工作，共诊治各类人员275人次，接诊涉亚人员4人次，出色地完成亚（残）运医疗保障任务。

开展对基层医院的帮扶活动，目前我院帮扶的医院有广西河池市人民医院、广西来宾市人民医院、云南临沧市人民医院、广东云浮市郁南县人民医院、云浮市妇幼保健院、封开县人民医院、花都炭部医院等，通过定期派专家到当地带教查房、示范手术、开展专题讲座等，提高基层医院医疗水平和管理能力。

院党委多次赴河源市紫金县龙窝镇琴口村开展对口帮扶和送医送药活动；团委开展暑期赴贵州省铜仁市、广东省阳江市的暑期三下乡活动。

各党支部开展了多场义诊活动，如医技支部广州从化义诊、急诊支部广州市老人院义诊、外科二支部万华社区义诊、南院党支部为英德市民送医送药、眼科党支部为英特纳合唱团义诊等。

2010年，我院选派麻醉科李杰医生作为广东省首批医疗队队员赴加纳执行援外任务2年。

每年开展护足周、糖尿病日、爱耳日、爱眼日、爱牙日、护肝日、骨质疏松日、男性健康日、重阳节义诊等义诊咨询活动20多场，接待咨询市民群众2000余人次，受到广大患者的欢迎。

门急诊志愿服务实现无假期服务，除了平时的门急诊志愿服务，国庆期间共有24位在校大学生坚持服务病人，为病人导诊、提供咨询服务、发放医学报告等，深受好评。

（5）强强联合，扩大服务范围

积极与高校青协等社会志愿团体联系合作，如广州市狮子会、国内儿童希望机构广东站、中山医学会团委等，强强联合，取长补短，扩大服务范围，为更多有需要的人带去温暖。

7.建立健全医疗纠纷处理机制

认真落实医疗投诉处理办法，根据卫生部相关文件精神，成立医患关系办公室，加强医院投诉管理；制定我院《投诉管理办法》，设立专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人，确实落实“首诉负责制”。

积极参与配合广东省医调委的相关工作，调解医疗纠纷，防止矛盾的扩大、纠纷激化，共同弘扬构建和谐社会的精神。

今年，我院还对参加医疗责任保险的相关工作进行走访调研，积极争取早日加入医疗责任保险。

（二）加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

1.落实医疗质量和医疗安全的核心制度

（1）加强医疗安全核心制度培训和监管

我院制订了《运行病历质量三级监控制度》和《住院病历终末质量三级监控制度》，对运行病历和终末病历执行三级监控，同时聘请医疗督导专家进行督导检查，努力做到在每个环节保证病历书写的质量。

同时以运行病历和终末病历的三级监控为主要手段，加强环节监控，强抓核心制度的落实，包括查对制度、患者身份识别、手术核查制度的落实等等，目前我院手术安全核查率达到100%。

不定期组织核心制度考核，促进全体医务人员对核心制度的学习和应用。

（2）全员进行心肺复苏培训

2010年和2011年，为整体提高我院医护人员的基本抢救技能，我们在全院范围内开展心肺复苏理论和操作的全员培训工作，要求全部医护人员均参培并考核过关，对于没参加培训的扣罚当月奖金。

此次培训大幅提高了全院各层次医护人员的基本抢救技能。

（3）多形式开展核心制度的学习和落实工作

在做好日常核心制度落实工作的同时，我院还通过举办各类活动、讲座，多形式开展核心制度的教育、落实工作。

2010年，举办“逸仙杯”医疗安全知识竞赛。

此次比赛主要考核医师对心肺复苏、气管插管等急救技能的操作能力，对核心制度的认识和执行能力，全院38支队伍共114名医师参与其中。

通过具体的案例、生动的表演，形象而具体地指出了医疗核心制度落实过程中的误区、盲点，使广大医务人员的安全意识、质量意识得到了进一步提高。

2011年，举办医疗安全工作会议。

此次会议围绕“质量”与“安全”两大主题，对医院近几年的医疗安全事件进行了深入的分析和探讨，同时要求拥有多年医疗纠纷诉讼经验的我院法律顾问跟大家分享了近期我院诉讼案件的特点及应对措施，还邀请了广州市中级人民法院具有医学和法学背景的法官跟大家分享2010年7月1日新颁布的《侵权责任法》第七章“医疗损害责任”的法律精神，使我院医务人员对《侵权责任法》的“医疗损害责任”有了更深层次的了解。

2.健全医疗质量管理与控制体系

医疗质量是医院现代化管理的核心，也是医院生存和发展的基础。

我院从2002年开始建立了医疗质量监督控制机构，配备了专职人员负责日常医疗质量监督和检查，经过数年的不断努力，在建章立制、组织结构、评价标准、环节管理、信息反馈、奖罚措施等方面已建立起比较完整的三级医疗质量控制体系。

包括：

一级管理（质量控制委员会、院领导）、二级管理（质控科及相关职能部门）、三级管理（各临床科室、医技科室质控小组），以院长挂帅的三级医疗质量管理体系形成了一个完整的组织网络。

该组织体系通过内部制度建设、组织分工、组织落实、各司其职、相互配合不断与时俱进，推进我院质量管理水平的不断提高。

3.扎实开展“抗菌药物规范化使用专项整治活动”

（1）建章立制，规范抗菌药物的使用

根据卫生部《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》文件精神，结合我院实际情况，由医务科牵头，制定了《中山大学孙逸仙纪念医院〈抗菌药物临床应用管理办法〉实施细则》，建立健全了《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则、《抗菌药物分级管理目录》、《细菌耐药监测预警制度》、《抗菌药物不良反应上报制度》、《抗菌药物处方点评制度》、《普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》、《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》等制度。

（2）高度重视，建立各层级组织架构

明确抗菌药物管理的组织架构，建立抗菌药物临床应用管理的领导小组，由沈慧勇院长任组长。

药事管理与药物治疗学委员会对抗菌药物临床应用管理的领导小组负责。

药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物临床应用工作组、专家组，工作组由医务、药学、院感、临床微生物、感染性疾病、护理、继续教育等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的临床专家组成，专家组由呼吸内科专家、感染性疾病科专家和临床药师组成的会诊专家组，负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用工作进行技术指导，指导患者合理使用抗菌药物，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。

（3）签署责任状，明确抗菌药物使用率和使用强度控制目标

沈慧勇院长作为我院抗菌药物临床应用管理第一责任人，与广东省卫生厅签订《广东省医疗机构抗菌药物临床合理应用专项整治活动责任状》，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

按照院长与省卫生厅签署的责任状要求，7月15日，在我院的中层干部会议上，沈慧勇院长代表医院与33个临床科室主任签订了“抗菌药物临床合理应用专项整治活动责任状”。

该责任状根据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》和广东省卫生厅《关于印发2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》，结合我院各临床专科实际情况，对各临床专科的“住院抗菌药物使用率、门诊抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率”一一作了规定，并将指标控制情况纳入质控体系。

（4）选优汰劣，进行抗菌药物品规遴选并分级

在广泛征求临床意见的基础上，药事管理与药物治疗学委员会6月份组织抗菌药物专家对我院抗菌药物进行了筛选，确定了我院50种抗菌药物目录。

对遴选出来的品种，根据卫生部抗菌药物分级原则，将抗菌药物分为“非限制使用、限制使用、特殊使用”三个级别。

（5）加强各级各类人员的培训，提高认识

2011年5月至6月，我院对全体医务人员和药学人员进行抗菌药物合理应用的培训。

一期培训课程已于5月8日完成。

本次培训的对象是全院的临床专科主任，培训内容主要是卫生部的《抗菌药物临床应用管理办法》和抗菌药物在临床的合理应用，邀请了中国医科大学附属第一医院感染病科/感染管理科、辽宁省医院感染管理质控中心主任和中华医学会抗感染专业委员会副主任委员陈佰义教授进行授课。

二期培训于6月21日、24日进行，培训对象是全体医生和药学人员。

目前我院大部分医生和药师已全部培训完毕，并参加了抗菌药物知识和规范化管理的考试。

（6）实施抗菌药物处方权分级管理

对考核合格的医师，结合其职称、经验能力，授予其相应级别的抗菌药物处方权。

2011年7月1日，医院下发《关于授予方建培等678名医师抗菌药物分级使用处方权的通知》（院医发〔2011〕6号），授予具有高级专业技术职务任职资格的医师“非限制使用、限制使用、特殊使用级别”抗菌药物使用处方权，授予具有中级专业技术职务任职资格的医师“非限制使用、限制使用级别”抗菌药物使用处方权，授予具有初级专业技术职务任职资格的医师“非限制使用级别”抗菌药物使用处方权。

我院还将药物的分级制作成小卡片，发给每位临床医师，方便他们开展工作。

（7）定期检查，查找不足，持续整改

①开展抗菌药物规范使用专项医疗查房活动

2011年8月9日下午，在黄健副院长带领下，由医务科、质控科、院感办、护理部、药学部相关人员及我院抗感染专家组成的抗菌药物合理应用专项治理查房小组，到病区进行了医疗行政查房。

行政查房中，黄健副院长向抗菌药物专管员详细了解各科在促进抗菌药物合理使用方面所采取的措施，针对各科管理情况给予具体指导。

检查组和病区医生就病历存在问题以及各专管员反馈的临床实际问题现场展开了认真的讨论，达成共识。

现场检查结束后，我院还召开全院40名专科抗菌药物专管员会议。

由院感办和药学部对本次抗菌药物专项整治查房遇到的问题及本院抗菌药物耐药严峻情况进行总结与分析。

②定期开展抗菌药物处方点评、医嘱点评工作

定期开展抗菌药物处方点评、医嘱点评工作，每月公示抗菌药物前十名和辅助用药用量前十名药品，对用量异常药品实施限量甚至停药处理等措施；在住院部开展“抗菌药物使用情况监测工作”，对预防用药、治疗用药情况进行监测、统计；每季度发布细菌耐药情况，为临床合理选择抗菌药物提供依据。

③定期开展抗菌药物临床应用监测与评估

我院是第一批加入卫生部临床抗菌药物应用监测网的医院，合理应用监测网及我院信息系统对抗菌药物临床应用进行监测，与全国医院的信息进行对比、了解我院与其他医院的差距，及时将存在问题反馈至临床科室，并采取有效干预措施。

④加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测

我院是全国、广东省和广州市细菌耐药监测单位，多年前就加入了细菌耐药监测网，开展细菌耐药监测工作。

按照要求每年报送抗菌药物应用相关数据、耐药菌分布、耐药情况等信息。

每季度在全院发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，指导各科室合理选用抗菌药物，2011年接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率大于30%。

（8）整治工作初见成效

经过全院数月的努力，抗菌药物临床应用专项整治活动初步取得成效，在11月初卫生