县级二级甲等医院临床路径管理实施方案.docx
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县级二级甲等医院临床路径管理实施方案
关于印发《XX医院临床路径管理实施方案（试行）》的通知
各科室：
为规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发[2009]99号）、《2011年“医疗质量万里行”活动方案》（卫医政发[2011]28号）精神。
经过对临床科室征集意见讨论，结合我院的实际情况，经医院办公会讨论研究决定，从2014年7月1日起，对我院13个专业23个病种实行临床路径管理，为确保临床路径管理实施的实效性，特制定了我院《临床路径管理工作实施方案》，现下发给你们，请相关科室认真学习，遵照执行。
XX医院
2014年7月1日
XX医院
临床路径管理实施方案
（试行）
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、工作目标
通过临床路径管理和单病种质量控制指标，实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。
通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，规范医疗行为，合理选择药品和高值耗材，控制医疗成本，降低医疗费用，提高医疗质量，建立我院临床路径管理的长效机制及质量评估和持续改进体系，增进医患沟通，建立和谐医患关系。
三、组织体系
在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。
医院成立临床路径管理委员会及指导评价小组。
临床路径管理委员会隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，对我院临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。
指导评价小组定期对全院各临床科室临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。
相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，并设立个案管理员。
医务科及护理部负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。
（一）建立院科二级管理组织，明确职责。
1、临床路径管理委员会
主任：
副主任：
委员：
委员会下设办公室，办公室设在医务科，办公室成员名单：
主任：
副主任：
成员：
2、临床路径指导评价小组：
组 长：
副组长：
成员：
（二）工作职责
1、临床路径管理委员会职责
（1）制订临床路径实施方案及相关制度，并组织实施。
（2）明确各有关部门的职责，并负责组织协调各部门工作。
（3）确定实施临床路径管理病种与标准。
（4）组织临床路径相关的培训工作。
（5）督查工作开展情况，实施临床路径效益的评价。
（6）定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。
（7）根据绩效考核结果，按照医院的相关规定落实奖罚。
2、临床路径指导评价小组职责
（1）对临床路径的开发、实施进行技术指导。
（2）每季度召开临床路径评价小组会议，对病种开展的相关质量及经济学数据、实施效果、病种质量控制指标检查结果进行评价和分析，提出改进措施，上报临床路径管理领导小组，作为决策的依据。
（3）督导科室组织实施，并对临床路径实施过程所涉及到的问题进行协调。
（4）依据病种质量控制指标制定检查考核标准，每月进行检查汇总；
（5）负责临床路径实施效果评价结果的反馈和跟踪。
（6）查找和发现医疗质量管理的缺陷并提出临床路径的修改、完善及改进意见。
3、各临床科室成立临床路径实施小组
实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。
临床路径实施小组履行以下职责：
（1）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。
（2）督促本科室临床路径项目的落实，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径表单。
（3）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
（4）组织科室医务人员学习掌握临床路径实施方法及流程、临床路径单的规范化填写和临床路径管理方面的培训，掌握临床路径患者准入标准、退出标准、临床路径变异标准及变异处理程序（见附件1）。
（5）结合临床路径实施情况，分析病人变异的原因及提出解决或修正变异的方法，确定本科室医护人员对临床路径修改的建议，每周汇总讨论变异原因，在全科进行讲评；每月一次提交临床路径指导评价小组。
（6）督促落实临床路径指导评价小组反馈的改进意见及建议。
4、实施小组设立个案管理员
由临床科室科副主任担任，无科副主任的，由具有高年资主治医师以上技术职称的医师担任。
个案管理员履行以下职责：
（1）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；
（2）主持起草临床路径的文本，提交实施小组讨论；
（3）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；
（4）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
（5）负责的信息登记及相关资料的整理。
5、医务科负责组织临床科室科主任修订临床医疗路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。
医务科、护理部、质控小组负责临床路径管理的综合考评，病案室负责相关病案信息收集、统计工作，电脑信息中心及财务科负责收费的实时监控。
6、临床医生职责
（1）参与修订临床路径中与医疗相关的措施。
（2）决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明。
（3）临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。
（4）进行病人的康复进度评估，是否合乎临床路径的预期进度。
（5）定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。
7、护士职责
（1）依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。
（2）监测临床路径表上应执行的项目。
（3）负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。
（4）协助和协调病人按时完成项目。
（5）记录和评价是否达到预期结果。
（6）负责提供病人与家属的健康教育。
（7）制定和执行出院计划。
（8）有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋。
（9）定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。
8、药剂科职责：
（1）监测合理用药。
（2）在保证质量的基础上，降低用药成本。
（3）协助处理与药物有关的变异。
9、临床辅助科室（检验科、放射科、MR科、CT室、B超等）职责：
（1）执行临床路径表上本科室执行的项目。
（2）协助处理与本科室有关的变异。
四、临床路径管理的工作要求
1、临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的整体服务计划。
2、临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
3、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。
指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。
临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。
4、强化监管、务求实效。
临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。
院临床路径管理委员会每月组织相关人员对临床路径病种进行有计划的综合质量检查，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意废等指标，进行路径管理效果评价;定期对药品进行重新筛选，降低药品费用;定期对临床路径管理效果进行通报。
5、严格考核、落实责任。
临床路径考评结果纳入医院绩效考核、劳务分配、、个人年度考核、医德医风评议、职称晋升及行政职务考核直接挂钩，严格奖惩兑现。
6、积极探索、总结提高。
临床路径管理工作是我院一项全新的工作任务，国内外可借鉴的成熟经验很少，我们一定要认真学习、深入研究、加强交流、大胆探索、勇于创新、以饱满的热情投入到这项工作中去。
不断提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
7、对于符合进入临床路径标准的病例必须进入临床路径管理，入径率不得低于50%，入径完成率不得低于70%。
同时加强对变异病例的管理，临床路径实施小组定期对变异原因进行分析、评估，针对变异发生较为集中的环节，分析变异原因，及时发现和改进问题，逐步完善临床路径管理持续改进体系，力争临床路径实施的变异率≤20%。
五、临床路径的实施
1.相关科室根据卫生部下发的临床路径及质量控制指标，结合临床实践，制定出实用性、可操作性的临床路径单（包括医师版、患者版）。
2、各实施小组必须对本科实施病种有充分的了解，熟悉实施流程，加强对住院患者符合进行临床路径的准入评估，并认真完成相关记录工作。
根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。
3、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。
4、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；并向患者发放患者版临床路径单。
5、顺利完成或变异未退出的病例，在病历后必须附有已执行的临床路径或单病种表单；顺利完成路径变更或未退出路径病例，在病程记录后必须附有已执行的临床路径表单；退出路径病例表单，由科室每月统一收集，与临床路径每月报表同时报医务科。
变更、退出路径病例在病程记录中应有科室临床路径实施小组讨论分析。
6、医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。
7、医务科、护理部督导科室组织实施，并依据临床路径和质量控制指标制定检查考核标准，每月进行检查汇总及实施效果评价结果的反馈和跟踪。
8、信息中心每季度将《单病种费用监测和评估指标》中的效率、效益指标上报医务科和相关分管院长，医务科负责向相关卫生行政部门提交临床路径管理总结报告。
9、严格执行临床路径工作流程（见附件2）。
六、临床路径评价、结果分析与改进
（一）、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。
指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。
临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。
（二）、各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临床单病种质量及临床路径管理工作顺利开展。
（三）、医院开展临床路径实施评价指标和效果评价。
1、临床路径实施的过程评价内容包括：
相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。
2、 临床路径的评价指标包括效率指标、效益指标和质量指标
（1）、单病种质量控制的主要措施
1）按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；
2）健全落实诊断、治疗、护理各项制度；
3）合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；
4）合理用药、控制院内感染；
5）加强危重病人和围手术期病人管理；
6）调整医技科室服务流程，控制无效住院日。
7）单病种费用监测和评价指标
一级指标
二级指标
结果
备注
单病种工作量
单病种平均住院天数
手术前平均住院天数
单病种住院病人数占该病种住院总人数的比例
单病种医疗费用
人次均费用（总费用/药费/检查费/治疗费/手术费）
日均费用（总费用/药费/检查费/治疗费/手术费）
病种费用构成
药品费用占病种费用比例
抗生素费用占病种费用比例
高值耗材占病种费用比例
大型设备检查费用占病种费用比例
检验费占病种费用比例
（2）手术患者医疗质量评价指标：
预防性抗菌药物合理应用（应用的类型、术前、术中用药时间、应用的天数）、非计划重返手术室次数及原因、手术后重要并发症（肺栓塞、深静脉血栓形成、败血症、肺部感染等）、不良事件（压疮、跌倒、坠床、管路脱落等）、医院感染重点（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导尿管致泌尿系感染、手术风险分级与切口感染等）、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归、健康教育知晓情况、患者满意度（包括医护人员的服务态度、治疗效果、合理检查、合理用药、合理收费）等。
（3）非手术患者医疗质量评价指标：
病情严重程度、主要药物选择、合理用药（安全性、有效性、经济性及适当性）、并发症发生情况、不良事件（压疮、跌倒、坠床、管路脱落等）、二周内因相同或相关疾病非计划再住院、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归、医院内感染、健康教育知晓情况、患者满意度（包括医护人员的服务态度、治疗效果、合理检查、合理用药、合理收费）等。
七、绩效考核规定及罚则
（一）、临床路径实施检查流程
1、各临床科室每月必须上报临床路径管理信息月报表和临床路径开展情况信息月报表；医务科根据报表抽调临床路径病历进行检查。
2、变异、退出路径病例在病程记录中要有原因分析，变异情况记录表和退出路径记录单每月与临床路径单病种每月工作量统计表等表单同时报送医务科。
3、临床路径病历书写必须严格按照广东省2010年《医院等级评审标准与评价细则（二级综合医院）》、《病历书写基本规范》、《广东省病历书写与管理规范》及我院《病历书写基本规范实施细则（2014年版）》的有关要求。
4、医务科和质控小组根据上级卫生行政部门相关规定，检查临床路径单病种表单执行情况是否与病程记录内容相一致，确定临床路径与单病种实施的正确性与真实性。
5、临床路径指导评价小组每月根据各科室开展临床路径与单病种情况，对第一诊断为临床路径与单病种的病例进行统计，计算入组率、完成率及退出率，并在院周会上进行点评与通报。
（二）、指导原则
1、要求全院各临床科室、护理单元全员参加临床路径的实施工作，把其工作与临床其他工作结合起来，形成对临床工作的整体考核内容。
直接与全年科室领导、医师、护士的绩效、晋升、晋级、评优等挂钩。
2、每月临床路径上报材料，要求真实、具体，清晰，于下月10日前上交医务科，便于集中统计。
10号前未向医务科报表的，视为临床路径工作未开展。
3、发现临床路径实施的问题应及时与指导评价小组、医务科及护理部汇报，以便及时讨论解决。
（二）考核细则
1、经济考核及奖惩
以入径率及入径完成率为主要参考指标，奖罚的百分比均以科室的奖金总额为基数。
入径率：
指定时间段内的第一诊断符合某一诊断编码（ICD-10）的患者进入路径数和该病种总患者数的比率。
入径完成率：
指时间段内的第一诊断符合某一诊断编码（ICD-10）的患者完成路径数和该病种入路径患者数的比率。
例如急性阑尾炎：
符合诊断有10人，实际因为急性阑尾炎进入路径的有8人，变异原因退出2人，路径完成6人。
入径率＝8÷10*100%=80%
入径完成率=6÷8*100%=75%
（1）、各临床科室每顺利完成一例临床路径病例，经医务科及临床路径管理委员会组织审查合格后，每病例奖励200元，其中负责科室全面工作的科主任奖励50元，护士长30，经治医师奖励50元，护理组30元、科室个案管理员30元，医务科10元。
（2）、年度对单病种临床路径工作成效突出（纳入医院临床路径管理的所有病种都必须达到入径率≥50%，入径完成率≥70%）的科室奖励2000元，负责科室全面工作的科主任1000元，科室个案管理员800元，护士长600元。
（3）、年度对单病种临床路径工作成效突出（纳入医院临床路径管理的所有病种都必须达到入径率≥50%，入径完成率≥70%）的个人奖励设立一、二、三等奖。
一等奖1名：
奖励500元，二等奖3名：
奖励300元/人，三等奖6名：
奖励100元。
（4）无正当理由退出临床路径、符合入径标准而未纳入临床路径管理及不符合入径标准而进入临床路径管理的病例，经医务科查明，每例扣罚科室奖金150元，其中经治医生承担50元，负责科室全面工作的科主任承担30元，护士长承担20元，护理组承担30元，科室个案管理员承担20元。
（5）、临床路径完成情况与科室绩效挂钩
每月科室临床路径绩效奖罚明细对照表
入径率
入径
完成率
奖罚明细
扣罚科室奖金总额百分比
奖励科室奖金总额百分比
未开展临床路径
10%
0＜入径率≤10%
8%
10%＜入径率＜30%
5%
30%≤入径率＜50%
2%
50%≤入径率＜60%
必须≥70%
2%
60%≤入径率＜70%
5%
70%≤入径率＜90%
8%
入径率≥90%
10%
（6）、临床路径完成情况与科室工作量挂钩：
路径入径率≤30％的，统计期内该路径病种非临床路径病例不计入科室工作量；30%＜入径率＜50%的，统计期内该路径病种非临床路径病例的50%工作量计入科室。
（7）、临床路径完成情况与药比挂钩，对未开展临床路径的临床科室，下调科室下一年度的住院药比3个百分点；0＜入径率≤30%的，下调整科室下一年度的住院药比2个百分点；30%＜入径率＜50%的，下调整科室下一年度的住院药比1个百分点；以上科室住院药比下调幅度逐年累加，下限为20%。
（8）经核实，临床路径表单执行与病程记录中执行内容不一致，内容混乱的病历，视为虚假病历，按照丙级病历处罚（具体参照《医院病历质量控制、评价、反馈相关制度》相关条款）。
（9）如未按时上交临床路径上报材料，由医务科上报临床路径管理委员会、指导评价小组备案。
实施的第一月进行公示；第二月起，每科室将扣发奖金500元（此扣发款项将专款用于个案管理优秀者奖励）。
2、职称、职务及个人年度考核
（1）临床路径个案管理员评先、评优优先考虑；但是在管理过程中受罚3次以上，取消其评先、评优及个案管理员的资格。
（2）每年度累计3个月出现路径入径率≤30％，或累计5个月出现30%＜入径率＜50%的科室，取消科室及科内人员当年度先进评选资格。
（3）每年度累计5个月以上（包括5个月）出现路径入径率≤30％及30%＜入径率＜50%的科室，取消科室连续2年参加先进科室的评选资格；科主任及护士长给予给予无职务待遇，仍行使科领导职务权利；医生给予个人年度医德考评、岗位年度考核评为不合格。
下一年度不能参加个人先进评选。
（4）连续3年临床路径考核不合格，科室一次性扣罚奖金5000元；科主任及护士长并给予解聘科主任及护士长职务。
医生个人不能申报评审晋升技术职务及参加职称考试资格，或获得晋升技术职务资格未聘的缓聘；并给予高职低聘。
八、本规定自发文之日起开始实施，由临床路径管理委员会及医务科负责解释、说明。
九、未尽事宜，将在实施中逐渐进行完善。
附件：
1、临床路径患者准入标准、退出标准、临床路径的变异标准及处理程序
2、临床路径实施流程
3、临床路径实施流程图
4、医院实施临床路径管理工作计划
5、临床路径管理科室及病种目录
附件1
临床路径患者准入标准、退出标准、临床路径的变异标准及处理程序
一、进入临床路径病例的准入标准
1、符合诊断依据诊断明确；
2、无其他合并症、并发症和伴发病；
3、病人自愿，并签署临床路径病种管理知情同意书。
4、诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
二、临床路径患者退出标准
进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：
1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的或需要转入其它科室实施治疗；
2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
3、由于入院前检查检验结果报告不准确或其它原因，导致入院第一诊断有误而进入临床路径诊疗流程的患者；
4、其他严重影响临床路径实施的情况。
三、临床路径的变异
临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。
（一）临床路径的变异标准
1、变异的分类 ：
（1）以变异来源分类：
根据变异来源的不同，将其分为3类：
1）与患者相关的变异：
变异的发生常常与患者的需求、个体差异、心理状态、病情的严重程度相关；
2）与医务人员相关的变异：
是指与医务人员的工作态度、技术水平、医患沟通技巧等相关的变异；
3）与医院系统相关的变异：
变异是因为医院系统范围内的各个部门之间沟通、协调障碍，或者设备不足等问题产生的。
（2）以变异性质分类：
按照变异发生的性质，分为2类
1）正性变异：
是指虽然不符合路径的计划，但其发生具有一定的合理性，可以缩短住院天数，使病人能够在临床路径规定的时间内提前完成治疗，或能够减少住院费用；
2）负性变异：
是指不符合路径的计划，会导致住院天数延长，多不合理，属于某管理环节的失误，最终导致患者治疗时间延长或费用增加。
（3）以变异可控与否分类：
按照变异管理的难易程度分为2类
1）可控变异：
是指其发生不合理，但可以采取相应的措施加以制止和杜绝，属于应该加强管理的变异；
2）不可控变异：
是指其发生的当时可能具有一定的“合理性”，但现有制度无法制止和杜绝的变异，需尽快分析研究。
（二）变异的处理程序
变异的处理应当遵循以下步骤：
1、记录：
医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。
2、分析：
经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
3、报告：
经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
每月把本科临床路径变异因素、变异原因、处理措施及效果上报医务科，由临床路径指导小组汇总后上报临床路径管理委员会讨论，并把讨论结果反馈到科室临床路径实施小组。
4、讨论：
对于较普通的变异，可以组织科内讨论，分析变异原因、提出处理意见及处理是否得当，查找和发现医疗质量管理的缺陷，提出改进措施，也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。
对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。
为临床路径的管理及临床路径的修订、完善提供客观依据（临床路径管理纳入科室质控活动并记录）。
附件2
临床路径实施流程
1、科室医疗小组和个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估，报告科主任，对符合准入标准的，在长期医嘱中下达“临床路径”医嘱，并将该评估结果通知责任护士。
2、责任医师、责任护士向患者及家属沟通其住院期间的诊疗计划、住院天数、术前注意事项以及需要给予配合的相关内容，并发放患者版临床路径单 。
3、按照医师版临床路径单中的服务项目进行诊疗，在项目完成后，逐项填写临床路径单，不能空项，执行者在相应的签名栏签名。
（医师版临床路径单的规范填写纳入医疗护理文书管理）
4、个案管理员对当日有变异病历的情况，记录在《科室质控活动记录》本上，并指导本医疗组医师分析病人变异的原因及提出解决或修正
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