食品卫生许可证申请书.docx
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食品卫生许可证申请书
食品卫生许可证申请书
申请单位(公章)
填表日期
楚雄州卫生局制
填写说明
1、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定,未按要求提供申报材料的,将不予以受理;
2、申请表封面“申请单位”处加盖公章;
3、申请表填写完毕后连同申报材料一并交给指定卫生监督机构;
4、填写申请表须用钢笔或碳素笔,书写工整、清楚,文字要完整、简练,不得涂改,空格处以“无”字填写;
5、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和产品种类;
6、申请书一式二份。
申请单位
经济性质
法定代表人
或业主
单位地址
联系人
电话
传真
邮编
职工人数
应体检人数
固定资产
(万元)
使用面积
竣工验收
认可证书
原卫生
许可证号
申请新办证□
申请延续证□
申请重新换证□
自主生产□
委托生产□
受委托生产
企业名称
申请许可项目:
主要卫生设施:
所附资料(请在所提供资料的□内打“√”)
□1.食品卫生许可证申请表;
□2.法人代表或负责人身份证明;
□3.食品经营场所及其周围平面图、生产工艺流程图、生产车间和设备布局图;
□4.产品名称、原料、配方及采用的卫生标准,必要时提供原材料的安全性证明材料;
□5.食品容器、包装材料和食品用工具、设备的卫生安全性证明;
□6.生产用水的水源、水质资料(生产工艺中不需用水的,可不提供此项);
□7.产品设计包装(含产品标签)、产品说明书样稿;
□8.主要生产设备及卫生设施;
□9.卫生质量控制体系相关材料(包括卫生管理组织机构、卫生管理制度、自检情况等);
□10.从业人员健康检查证明和培训资料;
□11.现场相关检验、检测、检疫报告;
□12.卫生监督机构要求提供的其它有关资料。
保证书
申请单位保证:
本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
法人代表(负责人)签名:
申请单位(公章)
年月日年月日
行业主管部门意见
(公章)
年月日
正式受理申请日期:
年月日
卫生监督员:
卫
生
监
督
机
构
初
审
意
见
现场审核意见:
卫生监督员:
年月日
科室负责人:
年月日
许可科审核意见:
审核人:
科室负责人:
年月日年月日
所领导意见:
所领导:
年月日
拟批准的许可项目:
卫生局主管科室审核意见:
经办人:
负责人:
年月日年月日
局领导审批意见:
局领导:
(公章)
年月日
发证日期及编号
卫生许可证编号:
云卫食证字〔 〕第号
许可项目:
发证日期:
年月日
有效期限:
年月日至年月日
备注
申请号:
申请日期:
食品卫生许可证申请书
申请单位xxxxxxxxxxxx
申请日期2005年×月×日
云南省卫生厅制
填写说明
1、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定,未按要求提供申报材料的,将不予以受理;
2、申请表封面“申请单位”处加盖公章;
3、申请表填写完毕后连同申报材料一并交给指定卫生监督机构;
4、填写申请表须用钢笔或碳素笔,书写工整、清楚,文字要完整、简练,不得涂改,空格处以“无”字填写;
5、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和产品种类;
6、申请书一式二份。
申请单位
xxxxxxxxxxxx
经济性质
有限责任
法人代表
或负责人
有限责任
单位地址
昆明市东风路111号
联系人
马晓伟
电话
xxxxxxx
传真
xxxxxxx
邮编
xxxxxx
职工人数
√
应体检人数
160人
固定资产
(万元)
1460万元
使用面积
Xxxx平方米
竣工验收
认可证书
无
原卫生
许可证号
无
申请新办证□√
申请延续证□
申请重新换证□
自主生产□√
委托生产□
受委托生产
企业名称
无
申请许可项目:
生产食品添加剂:
磷酸、磷酸氢二钠、六偏磷酸钠、焦磷酸钠
卫生设施:
1、外线杀菌灯10盏;2、洗手消毒池各1个;3、更衣间2间;
4、工作衣帽、口罩每人1套;5、墙面瓷砖到顶
所附资料(请在所提供资料的□内打“√”)
□√1.食品卫生许可证申请表;
□√2.法人代表或负责人身份证明;
□√3.食品生产或经营场所及其周围平面图、生产工艺流程图、生产车间和设备布局图;
□√4.产品名称、原料、配方及采用的卫生标准,必要时提供原材料的安全性证明材料;
□√5.食品容器、包装材料和食品用工具、设备的卫生安全性证明;
□6.生产用水的水源、水质资料(生产工艺中不需用水的,可不提供此项);
□√7.生产食品添加剂的品种名单(申领食品添加剂生产企业卫生许可证时提供);
□√8.产品设计包装(含产品标签)、产品说明书样稿;
□√9.主要生产设备及卫生设施;
□√10.卫生质量控制体系相关材料(包括原材料管理制度、自检情况等);
□√11.从业人员健康体检证明和培训记录;
□√12.现场相关检验、检测、检疫报告;
□13.卫生监督机构要求提供的其它有关资料。
保证书
申请单位保证:
本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
法人代表(负责人)签名:
申请单位(公章)
xxxx年x月x日xxxx年x月x日
行业主管部门意见
(公章)
xxxx年x月x日
正式受理申请日期:
年月日
卫生监督员:
卫
生
监
督
机
构
初
审
意
见
卫生监督员意见:
年月日
处室负责人意见:
年月日
所领导意见:
年月日
拟批准的许可项目:
(公章)
年月日
卫生厅主管处室审核意见:
经办人:
负责人(加盖印章):
年月日年月日
厅领导审批意见:
厅领导:
(公章)
年月日年月日
发
证
日
期
及
编
号
卫生许可证编号:
发证日期:
年月日
有效期限:
年月日至年月日