家庭医生签约服务工作指南2019.docx

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广州市海珠区沙园街社区卫生服务中心广东省家庭医生协会

2019年5月

目 录

前言 1

1.全科医学/家庭医学 3

2.全科医生/家庭医生 3

3.家庭医生签约服务 3

4.连续性服务 3

5.综合性服务 4

6.全科医生团队/家庭医生团队 4

7.社区 4

8.基层医疗卫生机构 4

9.健康管理 5

10.社区卫生诊断 5

家庭医生签约服务团队的组织管理 5

1.团队组成 5

2.场地及设施基本配置 6

岗位职责 6

1.团队长 6

2.家庭医生 7

3.公卫医生 7

4.专科医生 7

5.社区护士 8

6.其他人员 8

工作制度 8

1.中心层面：

建立契约式医疗联合体，搭建双向转诊平台 9

2.团队层面 9

服务方式 9

1.签约服务 9

2.预约服务 10

3.上门服务 10

4.随访服务 10

家庭医生签约服务的组织实施 10

1.基本医疗服务 10

图1双向转诊流程图 12

1）家庭医生签约服务团队与综合/专科医院的转诊流程 13

2）家庭医生签约服务团队与综合/专科医院在联动机制中的职责分工 13

3）双向转诊指征 13

4）转诊函内容 14

2.健康管理服务 16

图2健康管理流程图 16

（1）健康信息的收集，建立健康档案 16

（2）开展健康风险评估，制定分类健康指导方案 17

表1各类人群健康管理服务包 21

3.基本公共卫生服务 22

图3家庭医生签约工作环节 23

1.宣传 23

2.签约 23

3.服务 23

4.评价 23

5.总结 23

1.开展家庭医生签约服务的整体工作流程图如下 24

图4家庭医生签约服务工作流程图 24

图5沙园街社区卫生服务中心家庭医生式服务居民健康管理流程图 25

图6家庭医生签约管理流程图 26

图7家庭医生签约服务居民就诊流程图 27

2.家庭医生接诊流程（图8） 28

图8家庭医生接诊流程图 28

家庭医生签约服务的组织实施 28

（二）家庭访视及居家护理的内容及流程 28

图9家庭病床上门访视过程 32

图10建立家庭病床流程图 33

图11签约管理服务路径 37

表2血压水平的定义和分类 38

b.无靶器官损害的证据（符合下列之一者视为靶器官损害） 39

b.靶器官损害的证据（符合下列之一者） 39

c.无临床并发症 40

a.确诊高血压 40

b.有临床并发症 40

2.转诊指征 40

3.管理服务内容 41

表3高血压签约患者的分层管理服务内容 41

1.循证医学临床决策支持工具 42

2.全科信息系统 43

3.U护-居家医疗和护理APP平台 45

4.守护—精神卫生云服务平台 46

家庭医生签约服务能力提升培训 47

表4家庭医生签约服务团队人员需掌握的知识和技能 48

家庭医生签约服务 49

1.团队管理 49

2.服务内容 49

3.服务效果 49

附件1：

团队工作相关记录表（电子信息为准，纸质材料不作要求） 50

附件2：

家庭医生签约服务协议书 50

附件3：

家庭病床相关资料 50

附件4：

家庭医生签约服务团队绩效评价 50

附件5：

各类人群健康管理服务流程图 50

附件6：

SF-36量表、抑郁自评量表、焦虑自评量表 50

附件1：

家庭医生签约服务相关工作记录表 50

表附1-1家庭医生签约服务工作会议记录表 51

表附1-2家庭医生签约居民特色小组培训记录 51

表附1-3深入居委开展家庭医生签约服务工作记录 52

表附1-4家庭医生团队工作季度表 53

表附1-5家庭医生签约服务工作季度报表 54

附件2：

家庭医生签约协议书 54

附件3：

家庭病床相关资料 57

附件4：

家庭医生签约服务团队绩效评价 66

附件5：

各类人群管理健康服务流程图 72

附件6：

SF-36量表、抑郁自评量表、焦虑自评量表 79

前言

推进家庭医生签约服务，迈向“健康中国”新征程，是党中央关于卫生与健康工作的核心内容。

国医改办发（2016）1号《推进家庭医生签约服务的指导意见》文件指出:

转变基层医疗卫生服务模式，实行家庭医生签约服务，强化基层医疗卫生服务网络功能，是深化医药体制改革的重要任务，也是新形势下更好维护人民健康的重要途径。

广州市海珠区沙园街社区卫生服务中心前身是广州市海珠区第二人民医院，是一家综合性二级甲等医院，2012年整体转型为沙园街社区卫生服务中心，多年坚持不断实践创新。

中心于2013年率先在广州市启动家庭医生签约服务工作，先后成为广东省家庭医生师资培训基地、中英合作伯明翰大学广州全科培训示范基地、全国百强社区卫生服务中心，中心一直坚持边践行边传递，从而达到共识、共享、共进，实现教学相长与共同发展。

本次修订结合本中心多年家庭医生签约实践经验，在原版内容基础上进行改进，增加了实操性，重点突出了签约服务方式、服务内容、考核指标、激励机制、技术支挥等方面的管理与实施，增加了英国临床决策支持系统（BP）的应用，签约人群健康管理路径的探索实践，家庭医生签约绩效评价方案的制定实施等内容，旨在提升基层家庭医生诊疗能力，并对慢性疾病实现精细化、规范化管理，充分体现本指南的科学性、先进性、可操作性和实用性，给基层医疗机构家庭医生签约服务工作的开展提供帮助。

该指南的编写参阅了各地开展家庭医生签约服务的宝贵资料并查阅了大量文献资，也得到了英国伯明翰大学全科医学团队、宁波市海曙区白云街社区卫生服务中心、成都

93

武侯区玉林社区卫生服务中心及广东省家庭医生协会的大力帮助，在此表示感谢！

由于水平所限，指南中难免有不足之处，敬请各位同仁提出宝贵意见，批评指正。

相关政策

1.《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（2013年11月12日）

2.《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发（2011）23号）

3.《关于印发全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案的通知》（发改委

（2012）287号）

4.《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》（国办发

（2013）14号）

5.《国务院医改办关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发

（2016）1号）

6.《国家卫生健康委办公厅关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》（国办

卫基层函（2019）388号）

7.国家卫生计生委《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》

8.《关于开展乡村医生签约服务试点的指导意见》（卫办农卫发（2013）28号）

9.广东省人民政府办公厅关于印发广东省深化医药卫生体制改革2013年工作要点

的通知》（粤办函（2013）459号）

10、《关于开展家庭医生式服务试点工作的通知》（粤卫（2013）73号）

11.《广东省城乡家庭医生式服务试点工作实施方案（2014-2016年）》（粵卫办（2014）

24号）

12.《关于印发广东省城乡家庭医生式服务试点工作有关配在文件的通知》（粤卫办

04135号）

13.《关于进一步做好我省城乡家庭医生式服务试点工作的通知》（粤卫办（2014）

357号）

14.《广东省医改办关于印发广东省加快推进家庭医生签约服务制度的实施方案的通知》（粤卫（2016）121号）

15.《广东省卫生计生委办公室关于印发广东省家庭医生式签约服务团队职责分工指引及运作流程的通知》（粤卫办（2016）47号）

16.《广东省卫生计生委关于印发广东省家庭医生签约服务绩效评价指导意见（试

行）的通知》（粤卫（2016）47号）

17.《广东省卫生计生委办公室关于印发广东省开展家庭病床服务工作指引的通知》

（粤卫办（2016）45号）

概念解读

1.全科医学/家庭医学

指导全科医生从事基层医疗保健第一线服务的知识技能体系，其重点在于根据学科发展需要和不同地域中人群的健康需求,研究解决社区居民常见健康问题所需要的知识、技能、态度以及医疗服务管理的方法等。

全科医学是一门面向个人、社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学科；其范围涵盖了各种年静、性别、各个器官系统以及各类健康问题/疾病。

其主旨是强调以人为中心，以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾、防和治融为一体。

2.全科医生/家庭医生

按照1991年世界卫生组织对全科医生概念的界定，全科医生即家庭医生，是指经过全科医学的教育和严格训练，掌握预防、治疗、康复等系统的全科知识，取得了全科医师执业资格证书，能为每一名家庭成员,无论其性别、年龄，提供连续性和综合性的医疗保健、健康维护和预防服务，担任居民健康“守门人”的医疗服务人员。

3.家庭医生签约服务

是指借鉴先进的家庭医生服务理念，以家庭医生（全科医生）为核心的家庭医生团队，为签约居民提供基础医疗和公共卫生服务。

在充分告知、自愿签约、规范服务、强化考核、注重激励的原则下，家庭医生团队与居民（个人、家庭）签订协议，与居民建立相对稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合、个性化的健康责任制管理服务。

4.连续性服务

连续性服务包括人生周期的各个阶段，从围生期保健、分娩、婴幼儿生长发育、儿童青少年保健、中老年的慢性病管理，直到濒死病人的临终关怀的服务过程;健康－疾病－康复各个阶段连续性服务，包括健康促进、危险因素监控、疾病的早、中、晚期治疗和管理、康复服务;服务提供的连续性，包括健康及就诊信息在机构之间的共享、从基层卫生服务机构首诊到医院就诊的连续性。

5.综合性服务

家庭医生团队为社区居民提供“全方位”综合性服务，就服务对象而言，包括健康人群、高危人群、重点保健人群、疾病人群。

就服务内容而言。

包括预防、医疗、保健、康复、健康管理等。

就服务层面而言，涉及生理、心理、社会、文化等各个方面。

就服务范围而言，涵盖个人、家庭和社区。

6.全科医生团队/家庭医生团队

家庭医生团队（以下简称：

团队）就是由全科医师、公共卫生医师和全科护士等人员

组成，以维护居民健康为目标，在团队长的统领导下，通过分工协作，为居民提供主动、连续、综合、个性化的健康责任制管理的基层卫生服务基本工作单位。

团队目的：

通过建立家庭医生服务团队，合理配置各成员专长、有效整合成员之间技术和知识，根本目的都是为了提高卫生服务的工作效率和效果，团队的整体绩效要大于团队各成员绩效之和。

7.社区

世界卫生组织于1974年集合社区卫生界的专家，共同界定适用于社区卫生的社区定义:

社区是指固定的地理区域范围内的社会团体，其成员有着共同的兴趣，彼此认识且互相来往，行使社会功能，创造社会规范，形成特有的价值体系和社会福利事业。

在我国，城市社区一般指街道或居委会，在农村指乡镇或村。

8.基层医疗卫生机构

基层医疗卫生机构一般情况下是指最小的行政区划级别的医疗机构。

在我国农村，基层医疗卫生机构主要有乡镇卫生院和村卫生室;而在我国城市，则主要是社区卫生服务中心（站）。