内一科神经内科学习体会.ppt

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卒中后抑郁（PSD）,永清县人民医院内一科赵志超2015年11月19日,什么是脑卒中,脑卒中（stroke）：

是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征,卒中后抑郁,脑卒中作为我国的常见病和多发病，已经成为我国成年人致残的第二大原因，仅次于交通事故。

卒中所致的脑组织病变以及残疾使患者的社会角色发生改变，面对巨大应激的患者更易伴发抑郁焦虑的情感障碍。

诊断率,据流行病学研究显示：

约60%卒中患者存在抑郁症状有近50%符合重度抑郁症的诊断标准（DSM-）美国精神疾病诊断标准国内此类患者诊断率很低,国内对卒中后抑郁诊断率低,12.4%的抑郁障碍被误诊为器质性疾病；仅有13.4%以躯体症状为主诉的抑郁障碍被识别近80%的抑郁患者未被识别，其原因是多方面的，但主要原因是医生对抑郁、焦虑临床表现的多样性认识不够。

什么是卒中后抑郁呢,是指在有明显临床症状的脑卒中发作后出现的抑郁，属于继发性抑郁。

DSM-中脑卒中被列为“直接”导致抑郁的原因之一,卒中后数小时至数天后出现的抑郁，称为卒中后反应性抑郁或急性应激反应，大多可自然缓解。

重度抑郁发病率高峰出现在卒中后16个月，发病率为9%37%。

轻度抑郁在卒中后2个月的发病率为22%，4个月时为8%。

若不区分抑郁的严重程度则统称为卒中后抑郁状态，其发生率为20%70%，多数报道为40%50%,临床表现,卒中患者的抑郁主要为始动性差和精神运动迟缓，并不一定有突出的情绪低落。

患者少动寡语、淡漠、缺乏主动性，功能性残疾突出。

焦虑症状明显，集中表现在担心卒中复发。

自杀观念较强，甚至发展为自杀行为，需要严加防范。

病例摘要,宋某某，男，65岁，主因“突发右侧肢活动障碍半天”入院。

既往有脑出血病史10余年。

入院查体：

神志清楚，烦躁、焦虑，懒言，语速正常，问答切题，查体合作。

右侧咽反射消失，右侧肢体远端肌力4级+，右侧病理征阳性。

血常规：

血色素97g/L，尿常规、便常规、心电图、胸片未见明显异常，头颅核磁：

脑干梗塞，生化全套：

ALT80U/L,AST102U/L.初步诊断：

脑干梗死；轻度贫血；肝功能异常待查。

治疗经过,一般治疗（测生命体征、低流量吸氧）：

血压、心率、指脉氧均在正常范围。

药物治疗：

1.抗血小板聚集；2.抗凝治疗；3.脑保护治疗（清除自由基等）。

预后,治疗初期恢复良好，但是患者常担心疾病不能恢复，恐惧功能恢复等锻炼尝试治疗过程中，发现患者面色白，复查血常规，血色素一直下降，追问病史，近日来出现黑便，查便隐血+，给予输血治疗，但是患者惊恐及对疾病的恐惧，输血治疗终止，后因病情反复转入ICU，再次转入消化科后复查胃潜血+，给予保护胃粘膜治疗，建议行胃镜、肠镜检查排除肿瘤导致慢性出血，患者拒绝。

此病人治疗中给予文拉法辛（是一种5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）类的抗抑郁药）胶囊治疗抑郁但是依从性极差，常自加减药量。

感想,假设他（她）患有抑郁，然后再通过问诊和评估来确认或推翻假设。

规避患者病耻感，关注躯体症状由表及里、逐步深入地询问情绪问题询问自杀观念和自杀行为交代服药细节，提高治疗的依从性,把每位卒中患者都假定为PSD,1/31/2卒中患者存在不同程度的抑郁与原发性抑郁不同：

PSD患者更多表现为缺乏主动性，情感淡漠或精神运动性迟缓，对疾病复发的担心更多，而悲观厌世或自杀观念较少，常会被家人和医生认为是卒中本身所致，或者认为是对卒中后残障的正常反应。

规避患者病耻感，关注躯体症状,东方文化影响认为抑郁的人就是“疯子”否定情绪障碍的症状尽管自己内心痛苦，仍然强颜欢笑解决办法耐心倾听患者叙述23分钟，从患者不太设防又较为关注的躯体问题入手。

失眠和早醒,大多数抑郁的患者有睡眠障碍，其中伴有明显焦虑症状者会有入睡困难，也就是失眠。

焦虑不明显的患者可能入睡问题不大，但睡着后易醒，且再入睡困难，甚至凌晨醒来再无法入睡，称为早醒。

抑郁患者常会主诉醒后不解乏，总是感觉困倦,由表及里、逐步深入地询问情绪问题,取得患者的信赖后再询问情绪问题由询问躯体症状开始，比如患者主诉会有头痛、全身疼痛，胃口不好或者吃饭很多等情况，当取得信任后再设计情绪问题，如患者病后兴趣爱好方面较病前有无改变，“您病前最喜欢做的事情（业余爱好）是什么？

”、“现在还喜欢做吗？

”接着问患者对疾病的看法，是否总担心自己的病会复发？

PSD患者的特点之一是担心疾病复发，总是在寻找复发的证据，以至于惶惶不可终日。

询问自杀观念和自杀行为,上述有关抑郁的躯体及情绪问题都得到印证后，就能明确患者是否有抑郁，临床医生必须评估患者的自杀风险，以便采取必要的措施防范。

问诊的方法可以根据当时的语境巧妙的表达。

比如，“听了您刚才的表述，感觉您病得确实很痛苦，很多像您这样的患者甚至觉得活着都没什么意思了，您有这种感觉吗？

”接下来医生多半会听到自己预期的答案或看到患者的泪水,交代服药细节，提高治疗的依从性,

（1）首先告诉患者及家属为什么要服用抗抑郁剂

（2）选择适合患者和医生较为了解的药物（3）建议给患者写一张服药说明,抗抑郁用药,抗抑郁药是一类用于减轻或治疗各种情感障碍，包括抑郁症、心因性抑郁及抑郁性神经症症状的精神类药物。

主要的抗抑郁药类型包括单胺氧化酶抑制剂（MAOI），三环类药物，选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRI）。

单胺氧化酶抑制剂,异丙肼是上世纪50年代问世的第一个抗抑郁药物。

异丙肼原是一种抗结核药，因有多说、多动、失眠和欣快感等中枢兴奋作用，1957年试用于抑郁病人并获得成功。

属于这一类的还有异卡波肼、苯乙肼、反苯环丙胺等。

80年代后期出现了新一代半日受氧化酶抑制剂，即可逆性单胺氧化酶一个亚型（MAO-A）抑郁剂，主要产品有吗氯贝胺，剂量150-450mg/d，分次服。

据称疗效与三环类抗抑郁药相当。

三环类,是紧接单胺氧化酶抑制剂之后的另一类抗抑郁药，以丙咪嗪为代表。

（经典药物）它的化学结构与氯丙嗪相似，原以为可能是一种新的抗精神病药，但临床试验结果大出所料，该药对精神分裂症无效，却能改善抑郁心境。

三环类抗抑郁药共有产品10余种，我国除丙咪嗪外还有阿米替林、多虑平和氯丙咪嗪。

马普替林虽为四环结构，但药理作用与三环类抗抑郁药一致。

三环类抗抑郁药的适应证为各种类型抑郁症，有效率约70%-80%，起效时间1-2周，剂量范围50-250mg/d，缓慢加量，分次服。

因镇静作用较强，晚间剂量宜大些。

新型药物,选择性5-HT再摄取抑制药（SSRI）是新型抗抑郁药物。

本类药物从20世纪70年代开始研制，已开发有数十种，临床常用的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰等。

本类药物镇静作用小，也不损伤精神运动功能，对心血管和自主神经系统功能影响很小。

本类药物还具有抗抑郁和抗焦虑双重作用，多用于脑内5-HT减少所致的抑郁症。

副作用,使人困倦、口干、视物模糊、便秘、心跳加快、排尿困难和体位性低血压，这类副作用一般不影响治疗，在治疗过程中可逐渐适应；严重的心血管副作用、尿潴留和肠麻痹少见。

过量可致急性中毒甚至死亡。

最新研究还证明可增加脑出血风险。

用药指导,

（一）三环类抗抑郁药（tricyclicantidepressants,TCA）：

常用药物有丙咪嗪（imipramine）、阿米替林（Amitriptyline）、多虑平（doxepine），氯丙咪嗪（Chlorimipramine）等，治疗剂量为50200mg/d。

主要适用于内因性抑郁症及其它疾病中出现的抑郁症状。

还可用于治疗症及惊恐发作。

严重心、肝、肾疾患和青光眼患者禁用，老年、孕妇、前列腺肥大及癫痫患者慎用。

TCA的镇静作用出现最早，继之为饮食和行为方面的进步，一般在24周后才出现情绪改善。

应用时，采取剂时递增法，于取得治疗效应后，继续应用治疗剂量治疗46周，然后递减至半量维持治疗6个月。

（二）单胺氧化酶抑制剂,由于MAOI的副作用较多，抗抑郁效果不及TCA，近20年来已逐渐被TCA取代。

常用药物有苯乙肼（肼类），从15mg每日2次开始，逐渐加量，最高日量为75mg；超苯环丙胺日用剂量为1030mg。

治疗期间应注意观察其抗胆碱能副作用和对肝脏的损害，有心血管、肝、肾疾病者忌用。

一般不与TCA合用，如需改用TCA时，应先停用MAOI2周后，再开始服用TCA。

（三）四环类抗抑郁药（tetracyclica）代表药物是麦普替林（maprotiline）疗效与TCA相似，但具有奏效快、副作用少、抗抑郁作用谱广等优点。

因其对心脏毒性较小，病人对该药的耐受性较好，更适用于老年或已有心血管疾病的抑郁症患者。

用药方法同TCA，最高日量为200mg。

谢谢,