内一科护理计划.docx
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内一科护理计划
云南广播电视大学开放教育
护理学专业（专科）
护理计划
题目高血压性心脏病的护理计划
姓名
学号
指导教师
完成日期2020年6月26日
分校
中央广播电视大学护理专业护理计划
科别：
内一病室：
203床号：
68床病案号：
20200627入院时间：
2020年06月22
一.一般资料
姓名：
陈明性别：
男年龄：
68岁民族：
汉
籍贯：
宣威板桥婚姻：
已婚职业：
农民信仰：
无
文化程度：
初中资料来源：
患者及家属提供入院方式：
步入
可靠程度：
可靠病历记录日期：
2020—06—22
入院诊断：
高血压性心脏病
二、病人健康状况和问题
（一）入院原因和经过
1．主诉：
患者头痛心悸胸闷5年余、再发加重伴气短、乏力、头晕一小时。
2．现病史：
患者5年前起床后突感心悸胸闷头痛、头晕，家属送至当地医院诊治。
确诊为高血压病，经治疗后（具体不详）好转出院。
在外一直服用降压药（具体不详），病情无明显现好转。
于1小时前突感头晕头痛剧烈，伴恶心、心悸，全身无力、气短来我院就诊。
以高血压性心脏病收住我科。
入院来，精神差，无呕吐及大小便失禁等情况。
（二）现在身体状况
1．饮食情况：
正常
2．饮水情况：
正常
3．大便情况：
正常
4．小便情况：
正常
5．睡眠情况：
差
6．自理程度：
部分自理
（三）既往身体状况
1．既往病史：
无传染病史，无手术史，无输血史。
2．家族史：
家族中无遗传病史。
3．过敏史：
无
4．月经生育史：
无
5．嗜好：
无
（四）心理—社会状况：
1．人格类型：
（请在相应的选项上划“√”）
独立/依赖√紧张√/松弛主动/被动√内向/外向√
2．精神情绪状态：
差
3．对疾病和健康的认识：
知识缺乏
4．医疗费用支付形式：
医保
5．适应能力（病人角色）：
良好
6．住院顾虑：
担心疗效欠佳，治疗费用太高。
7．主要药物治疗（原则与药物名称）：
降压、强心，改善血液循环，保护心脑肾等，吸氧改善缺氧状态，对症支持处理。
药物：
灯盏花素注射液西尼地平片血栓通生脉注射液冠心宁注射液
三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查：
心肺CT、24h动态血压监测心电图心脏彩超
四、体格检查（主要阳性体征）：
BP：
180/110毫米汞柱，一般情况可，精神差，心率：
98次/分律齐，无杂音，生理反射存，病理反射未引出。
心肺腹阴性。
五、目前主要治疗及护理：
给予一级护理，24h动态心电监护，持续低流量吸氧，密切监察血压，意识及瞳孔变化。
给予降压改善血液循环，防止脑血栓，营养心肌等对症处理。
六、护理计划单
日期
护理诊断
诊断依据
预期目标
护理措施
措施依据
评价
签名
2020-6-22
头痛
与高血压有关
头痛、头晕、恶心减轻
卧床休息、保持安静、安慰病人、消除紧张情绪
依据患者头痛、头晕
症状缓解
2020-6-22
知识缺乏
与缺乏指导有关
了解高心病的程度
给予解释。
制定学习计划，提供所需材料
不了解高心病病
掌握高心病病的诊治和预防
2020-6-22
有受伤的危险
大脑供血不足
血压平稳
遵医嘱给予降压药，给予低盐低脂饮食，防跌倒等意外，
血压升高
情绪稳定、血压平稳
七、护理记录
日期
护理记录
签名
2020-6-22
病人生命体征平稳，疼痛缓解。
能放松心情配合治疗，意识清楚。
有效输液。
遵医嘱给予降压药控制血压，强心。
2020-6-23
对疾病健康知识了解，情绪稳定，积极配合治疗、护理。
2020-6-24
饮食合理。
对自己所服药的药名、剂量、用法、浓度、时间已掌握。
能进行适度锻炼。
八、出院指导
病因诱因
避免情绪紧张、劳累、高脂高盐饮食
临床表现
头痛、头晕、恶心，全身不适。
主要治疗
按时服用降压药，适度活动，保持心情愉悦。
培养有益的兴趣爱好。
用药指导
按时按量服用降压药，不得自行停药或加减药量。
定时监测血压。
饮食指导
指导病人食用低盐、低脂、低蛋白，易消化饮食。
功能锻炼
病情稳定后，鼓励并协助病人进行适量活动，指导病人进行科学锻炼，以促进恢复和预防并发症。
休闲指导
指导病人放松心情，配合治疗。
培养有益的兴趣爱好。
疾病预防
指导病人预防感冒，低盐、低脂、低胆固醇饮食。
自我调节
指导病人放松心情，稳定情绪，增强战胜疾病的信心。
可另附页
护理计划评分标准
学校名称 ：
中央电大 班级：
2020秋护理专科 学号
姓名：
评分项目
要求
满分
实际得分
病
历
评
分
一般资料
每缺一项扣0.5分
5分
3
二、病人健康状况和问题
（一）入院原因和经过
（二）现在身体状况
（三）既往身体状况
（四）心理社会状况
叙述完整，条理清楚
用词恰当，叙述全面
内容完整，真实可行
能反映病人真实状况
5分
5分
5分
5分
3
3
3
4
三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
项目齐全，书写规范
15分
11
四、体格检查（主要阳性体征）
内容详实，陈述规范
10分
6
五、目前主要治疗及护理
恰当运用医疗术语，
10分
4
六、护理计划单
命名准确，排序合理
措施得当，叙述规范
20分
13
七、护理记录
反映病情的进展与转归
10分
6
八、出院指导
内容具体，条理清楚
5分
3
九、病历书写
语言简练，字迹清楚
项目齐全，记录完整
5分
3
指导
老师
评语
该生能系统把握护理计划的操作，内容具体，记录完整。
尤其重要的是能不断修正计划。
达到很好的护理效果。
护理评估、护理诊断、护理目标、护理措施及护理评估都很到位。
望再完善总结。
指导教师签名:
总分:
62 日期：
2020-06-23
云南广播电视大学开放教育
护理学专业（专科）
健康教育计划
题目：
高血压性心脏病的健康教育计划
姓名：
学号:
指导教师:
完成日期:
2020年8月28日
分校:
中央广播电视大学护理专业健康教育计划
姓名：
陈明床号：
68床性别：
男年龄：
68岁
医疗诊断：
高血压性心脏病
健康教育需求：
指导病人及家属注意安全，调节良好的心境。
避免劳累及情绪紧张。
适当锻炼，劳逸结合，增加抵抗力。
护理诊断：
1、头痛
2、知识缺乏
3、有受伤的危险
4、潜在并发症：
急性心衰
解决方案：
1.保证合理的休息及睡眠，避免劳累提倡适当的体育活动。
2.根据病人特点，有针对性地进行心理疏导。
，指导病人坚持服药，定期复查。
3.饮食护理应选用低盐、低热能、低脂、低胆固醇的清淡易消化饮食。
鼓励病人多食水果、蔬菜、戒烟、控制饮酒、咖啡、浓茶等刺激性饮料。
4.病情观察对血压持续增高的病人，应每日测量血压2～3次，并做好记录，必要时测立、坐、卧位血压，掌握血压变化规律。
如血压波动过大，要警惕脑出血的发生。
如在血压急剧增高的同时，出现头痛、视物模糊、恶心、呕吐、抽搐等症状，应考虑高血压脑病的发生。
如出现端坐呼吸、喘憋、紫绀、咳粉红色泡沫痰等，应考虑急性左心衰竭的发生。
出现上述各种表现时均应立即送医院进行紧急救治。
5.用药护理服用降压约应从小剂量开始，逐渐加量。
同时，密切观察疗效，如血压下降过快，应调整药物剂量。
在血压长期控制稳定后，可按医嘱逐渐减量，不得随意停药。
某些降压药物可引起体位性低血压，在服药后应卧床2～3小时，必要时协助病人起床，待其坐起片刻，无异常后，方可下床活动。
护理经验总结：
要注意观察病人的生命体征，保持心情愉快，密切监测血压变化，发现异常及时就诊。
严格合理用药。
按时按量服用降压药。
劳逸结合。
要求：
为一位病人书写一份系统、全面的健康教育计划。
可另附页
护理专业健康教育计划评分标准
学校名称：
中央电大 班级：
2020秋护理专科 学号：
姓名：
评分项目
要求
满分
实际得分
健
康
教
育
计
划
评
分
眉栏项目
记录完整，无漏项
10分
5
健康教育需求
能反应病人心理社会状况
项目齐全，陈述规范
内容全面，符合病情需要
20分
15
护理诊断
护理诊断命名准确
诊断依据恰当排序合理
相关因素陈述规范
20分
14
解决方案
制定的护理措施切实可行
并且与诊疗方案相符
20分
16
护理经验总结
找出护理过程中的不手
有收获并提出改进意见
条理清楚，结构合理
20分
15
教育计划书写
内容全面具体，恰当使用医学术语
字迹清楚，记录符合要求
10分
8
指
导
老
师
评
语
该生能自觉遵守医院各项规章制度，工作认真负责。
护理健康教育计划选病典型，具有针对性。
护理评估准确，病史采集齐全，诊断明确，护理措施完全可行，初步达到护理目标，书写规范。
以后注意细节，多观察病人反应。
不断总结改进，精化技能。
指导教师签名:
总分:
73分 日期：
2020-08-21
云南广播电视大学开放教育
护理学专业（专科）
见习报告
题目：
高血压性心脏病患者的见习报告
姓名：
学号:
指导教师:
完成日期:
2020年8月28日
分校:
中央广播电视大学护理专业见习报告
见习病种：
高血压性心脏病
见习内容：
1、头痛
2、知识缺乏
3、有受伤的危险
4、潜在并发症：
急性心衰。
收获和体会：
掌握常用降压药的剂量、用法、时间、药名及不良反应。
对高心病病的发病原因、护理措施、健康指导有所了解并掌握。
领会饮食、情绪对高心病病的严重影响。
处理好护患关系和老师、同学的关系。
掌握一些基本诊疗及护理技术。
心脏病是老年人常见疾病，也是危及老年人的健康及生命，因此，掌握老年人心脏病的疾病特点及临床症状，早期治疗，精心护理均有着重要的临床意义。
1、老年心脏病人自身疾病反应差，抵抗力弱，病情重，生活自理差，除按心脏人常规护理外，着重加强心理护理，防止情绪激动。
以解除病人恐惧、自卑、孤独的不良心理状态。
正确对待疾病，树立战胜疾病的信心。
2、防止过度劳累，避免加重心脏负担一般一级心衰可下床做一般的活动。
二级心衰应卧床休息，限制活动量。
三级心衰须严格卧床休息并取半卧位。
同时协助翻身、排便、洗漱、服药、进食等，以预防并发症的发生。
待心衰纠正后可逐渐增加活动量。
3、饮食的护理应给予易消化，低盐饮食，少量多餐，必须坚持宜少勿多，宜慢勿快，宜软勿硬，避免刺激性的食物，同时要保持大便通畅，以防便秘。
4、预防肺部感染防止感冒，严密观察病情，特别要注意生命体征的变化，尤其是水肿病人应观察尿量的增减情况。
严重呼吸困难的病人应给予氧气吸入，对不同原因的呼吸困难应给予适当的浓度和流量。
如对肺心病心衰引起的缺氧应给予低浓度持续性吸氧。
5、密切注意观察药物的不良反应，是控制心衰发作和诱发心脏病因素的主要防止措施。
还应密切注意几个问题1密切观察老年高心病病人的心血管并发症。
收缩期高血压及舒张期高血压均可导致心血管并发症，而收缩压比舒张压对预后的估价更为重要。
2老年人心衰时应用洋地黄类药物时，要掌握老年人的个体特点及耐药差异情况。
根据病人的体重、肾功能、电解质等情况慎重给药。
注意脉搏变化及节律的改变，如低于60次／分以下或突然变快，节律异常，应立即通知医生，暂时停止用药。
同时还要注意询问病人有无食欲不振、呕吐、腹泻、黄视、乏力等毒性反应。
如出现上述反应立即给予解毒对症治疗。
3合并心衰时应用利尿剂以间歇、交替、逐渐增量利尿为宜。
并注意病人有无力，精神萎靡、嗜睡、表情淡漠、抽搐、腹胀等电解质紊乱的表现。
4合并心衰时应使用血管扩张剂治疗，尤其是顽固性心衰，常收到较好的效果。
但必须注意有无电解质紊乱，水钠潴留及胃肠道反应，以及低血压引起的心脏并发症。
因此，给药时应严格控制滴速及观察血压的变化情况。
意见和建议：
多与病人沟通。
虚心向老师讨教。
刻苦努力学习护理技术。
要求:
不少于1000字。
另附页
云南广播电视大学开放教育
护理学专业（专科）
危重病人护理计划
题目：
高心病患者的护理计划
姓名：
学号:
指导教师:
完成日期:
2020年8月28日
分校:
中央广播电视大学护理专业危重病人护理计划
一般资料：
姓名：
张丽床号：
68性别：
女年龄：
60岁
医疗诊断：
高心病危象
目前病人基本病情：
患者恶心、呕吐二次，为喷射性。
神志恍惚，小便失禁。
大汗淋漓。
面色苍白。
呼吸急促。
护理内容：
（时间、生命体征、循环系统、呼吸系统、入量、出量、病情及处理等内容）：
2020-7-22：
T：
38.4摄氏度P：
98次/分R：
23次/分BP：
201/109mmHg
输液量1500ml、出量700ml。
病情危重。
给予甘露醇降低颅内压、利尿，减轻心脏负荷，防止血栓等对症支持处理。
持续低流量吸氧。
持续心电监护处理。
密切观察患者意识及瞳孔变化。
准备好急救物品及器械。
准确、及时记录患者病情变化。
护理评价：
患者意识恢复，血压下降，无呕吐。
生命体征平稳，活动耐力增加，恐惧感减轻。
积极配合治疗。
患者及家属了解高心病危象的诊断及预防措施。
要求：
书写一位病人完整的危重病人护理计划。
另附页
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