屏山县中医医院骨伤科优势病种诊疗方案精.docx

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屏山县中医医院骨伤科优势病种诊疗方案精

骨伤科优势病种诊疗方案

股骨粗隆间骨折诊疗方案

一、概述:

股骨粗隆间骨折,又称股骨转子间骨折,系指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折,是中老年人常见骨折之一,股骨粗隆部是老年骨质疏松的主要部位,骨折强度降低,很容易发生骨折。

二、诊断

（一诊断依据

1、病史:

有明显外伤史。

2、临床表现:

（1、伤后患部疼痛、活动时加重,疼痛可放射至大腿内侧或膝部,髋关节功能障碍,患者不能站立或坐起。

（2、患髋疼痛及轻度肿胀,患肢呈内收、外旋和短缩畸形,大粗隆向上移位,股骨大转子处压痛,纵轴叩击痛（+。

3、辅助检查:

（1、实验室检查:

入院后常规检查血、尿、大便检查、生化全套、心电图及胸片,需手术病人查丙肝抗体、乙肝表面抗原、凝血功能、梅毒血清、艾滋病抗体等。

（2、患肢X线片及CT检查,了解骨折类型及损伤程度。

（3、高龄患者,需增加检查双下肢动、静脉彩超、心脏彩超。

（二证候分类

1、Evans根据骨折线方向分为2种主要类型。

其中I型又进一步分4个亚型。

I型:

骨折线从小粗隆向外、向上延伸。

la型:

骨折无移位,小粗隆无骨折,骨折稳定;Ib型:

骨折有移位,小粗隆有骨折,复位后内存骨皮质能附着,骨折稳定;Ic型:

骨折有移位,小粗隆有骨折,复位后内存骨皮质不能附着,骨折不稳定;Id型:

粉碎骨折,至少包括大小粗隆4部分骨折块,骨折不稳定。

Ⅱ型:

骨折线自小粗隆斜向外下方,骨折不稳定。

2、按骨折线部位分类:

（1、顺粗隆间骨折:

骨折线从大粗隆上方斜向小粗隆。

（2、逆粗隆间骨折:

骨折线从大粗隆下方斜向小粗隆。

（3、粗隆下骨折:

骨折线经过大小粗隆的下方,成横形,斜形骨折。

3、中医辨证分型:

（1早期:

气血瘀阻型

临床证候:

伤后1-2周内,患髋疼痛明显,局部肿胀,瘀血斑,不能站立,患侧髋关节功能丧失,患肢外旋及短缩畸形,舌质紫暗或有瘀斑,脉弦涩。

证候分析:

外伤跌仆初期,骨折筋伤,血离经脉,瘀积不散,气血瘀阻不通,故局部肿胀,疼痛明显。

骨折后肢体不能支撑负重,故不能站立,患肢外旋短缩畸形。

舌质紫暗,脉弦涩均为骨折初期瘀血阻滞之象。

（2中期:

血瘀气滞型

临床证候:

伤后3-6周,肿胀逐渐消退,疼痛减轻,功能丧失未恢复,动则有疼痛感,舌质暗淡,脉弦细。

证候分析:

伤后中期,经适宜的治疗及正气抗邪的作用下,使气血瘀滞逐渐消退,故肿胀逐步消退,疼痛减轻。

断骨初步连接而未坚,瘀滞虽消而未尽,故功能未恢复,动则有疼痛,舌质紫暗,脉弦细为气血仍有瘀滞之征。

（3后期:

肝肾亏虚型

临床证候:

伤后7-8周,疼痛已消,或年迈体弱,头晕目眩,腰膝酸软,倦怠乏力,舌淡,脉细。

证候分析:

年老体弱,肝肾精血不足,不能上润清窍,故头晕目眩,“腰为肾之府”“肾主骨”肝肾精血不足,故腰膝软,倦怠乏力,舌淡,脉细皆为肝肾两亏精血不足之象。

三、治疗方案

治疗原则

1、非手术治疗:

适用于不全性骨折或骨折移位不明显且年老多病不适宜手术治疗者。

2、手术治疗:

适用于完全性骨折的各型股骨粗隆间骨折。

3、中药辨证治疗:

早期活血化瘀,消肿止痛;中期续筋接骨,行气活血;后期补益肝肾,强壮筋骨。

（一、中医外治

1、整复与固定

（1、皮牵引:

多用于不全性骨折或无移位的骨折。

重量3-4Kg,结合丁字鞋制动,每周复查X线片,5-6周观察骨折无移位,去除皮牵引,继续丁字鞋制动4周。

（2、“丁”字鞋:

防外旋架外展中立位固定,多用于不全性骨折、无移位的骨折或年老多病不适宜手术患者。

（3、胫骨结节骨牵引:

适用于骨折移位不适宜手术患者,重量5-8Kg,每周复查X线片,根据骨折愈合情况对牵引重量进行调整。

（二中医辨证分型治疗:

按骨折早中晚三期辨证用药

1、气血瘀阻型（早期

治则:

活血化瘀,消肿止痛

处方:

桃红四物汤加味

药物:

桃仁6g红花6g当归10g赤芍10g

生地10g川芎10g泽兰10g甘草3g

香附12

用法:

每日一剂,水煎服

2、血瘀气滞型（中期

治则:

健脾消肿,续筋接骨

处方:

活血接骨汤（验方

药物:

桃仁6g赤芍10g牛膝10g党参10g

归尾10g川芎10g茯苓15g薏苡仁10g

甘草3g骨碎补10g续断10g

用法:

每日一剂,水煎服

3、肝肾亏虚型（后期

治则:

补益肝肾,强壮筋骨

处方:

补肾壮骨汤（验方

药物:

桑寄生10g续断10g骨碎补10g川芎10g

赤芍10g当归10g熟地10g党参15g

茯苓10g白术10g炙甘草3g

用法:

每日一剂,水煎服

（三其他治疗

1、中成药:

（1、伤科接骨片:

口服每次3片,一日2次。

2、功能锻练:

早期:

可进行上肢、健侧下肢功能锻炼及患侧足、踝关节以及股四头肌功能锻炼。

中期:

可根据x线摄片情况,在床上不负重,作关节屈伸锻炼,或CPM（持续被动活动功能锻炼。

但避免髋内旋或外旋,切忌盘腿。

后期:

3-4个月,可作扶拐不负重行走锻练,再逐步过渡到部分负重,弃拐

完全负重时间一般在4个月以上,且需摄X线片证实骨折已愈合方可进行。

（四、骨折的西医手术治疗:

1、手术指征:

股骨粗隆间骨折骨折端对位对线欠佳,难予复位;骨折移位明显,患肢明显短缩或髋内翻畸形。

2、骨折固定方法:

经皮多根斯氏针固定;或在骨折开放复位后行动力髋螺钉、髓内钉内固定或关节置换手术。

3、围手术期行预防感染治疗:

头孢唑啉钠2g+生理盐水100ml静滴q12h。

4、如肢体肿胀明显,用20%甘露醇125ml静滴每日2-3次;以利消肿。

5、静脉滴注鹿瓜多肽类。

如:

鹿瓜多肽16mg+5%GS250ml静滴每日1-2次,10天为一疗程。

四、难点分析及解题思路

（一难点分析

1、髋部骨折多为老年人,多合并内科疾患,住院期间应注意调整治疗并发症;

2、传统保守治疗时,如何保持牵引体位的正确、合适的重量,牵引的力线的平衡,是决定治疗效果优劣的关键。

3、传统的保守治疗行骨牵引或皮肤牵引至骨折愈合,卧床时间长,并发症多;

4、长期卧床患者后出现股四头肌肌肉的明显萎缩;

（二解决措施

1、对老年患者,重视内科疾病的诊治,特别对一些骨折前有慢性病的高龄患者治疗中,请内科会诊,严密观察.精心护理,按辨证论治发挥中药对合并内科疾患的老年患者的调理和预防下肢静脉血栓特色优势。

2、定期摄片以了解骨折对位情况。

根据X线检查结果调整牵引的重量,以防过牵或重量不足,特别对不稳定的骨折更应该注意;

3、传统的保守治疗牵引复位时间长,并发症较多,现改用骨科牵引复位床快速复位后经皮微创中空钉内固定,缩短卧床时间,减少并发症。

4、鼓励、指导训练患侧股四头肌静力收缩及踝关节屈伸活动功能,加强直腿抬高试验训练。

五、疗效评估

（一、疗效标准:

1、优:

骨折对位满意,有连续性骨痂通过骨折线,无跛行及痛疼,能恢复正常行走、下蹲及劳动。

2、良:

骨折线模糊,对位尚满意,髋内翻在25°以内,短缩畸形在2cm以内。

轻度跛行及下蹲受限,能参与一般劳动及生活自理。

3、未愈:

骨折畸形愈合,髋内翻25°以上,患肢短缩2cm以上或骨折不愈合,患肢不能负重。

（二、疗效评价

2012年,我科收治股骨粗隆间骨折患者10例,所有患者均运用中西医结合治疗,总有效率达到93%,其中临床治愈率达72%。

65岁以上老年患者8例,手术治疗2例（DHS内固定1例,闭合复位+微创PFNA内固定1例,围手术期均按中医辨证论治,通过调理患者的体质,使之平稳度过围手术期。

手术后使用中药辨证内服预防下肢深静脉血栓,所有患者均未见下肢静脉栓塞及心脑肺等重要脏器梗塞的并发症。

此外,在临床研究基础上,已形成了系统化协定处方,熟练运用中医辨证论治思想进行骨折三期辨证,中医学认为,骨折伤后早期,证属气滞血瘀,骨折后“瘀不去则骨不能续”,恶血留内,瘀滞不散是骨折后的必然结果,故治以活血化瘀、利水消肿为主,选用丹参、赤芍、三七。

中期以健脾补肾为主,方中党参、白术、黄芪均有健脾益气的效。

后期治以补肾壮骨为主,选用补骨脂、骨碎补、续断、熟地黄均有补肾壮骨的功效。

研究证实,活血化瘀药能降低毛细血管的通透性,减少炎症渗出及红细胞外漏,使局部血液循环尽早恢复。

伤后早期使用丹参能更多地把骨折邻近的钙动员起来沉积到骨折部位。

因肾主骨生髓,骨的生长、发育、修复都有赖于肾之精气的滋养和推动,补肾壮骨可促进钙质沉着于骨骼,并加快骨骼有机成分的修复,研究认为,补肾壮骨药如续断、骨碎补可促进成骨细胞骨形态发生蛋白（BMP2的表达,因此,对股骨粗隆间骨折手术后配合中医三期辨证中西医结合疗法,可缩短骨折愈合时间。

腰痛病（腰椎间盘突出症诊疗方案

一、概述:

腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症。

腰椎间盘发生退行性变,或外力作用引起腰椎椎间盘内、外压力平衡失调,均可使纤维环破裂,导致腰椎间盘的髓核突出而引发本病。

腰椎间盘突出症属中医学中“腰痛”或“腰腿痛”,“痹症”范畴。

二、诊断

（一诊断依据

1、病史:

一是外伤,二是劳损,三是肾气不足,四为风、寒、湿、热之邪流注经络,致使经络困阻发病。

2、症状

（1腰痛:

腰痛是椎椎间盘突出症状最先出现的症状,而且是多见的症状,发生率约91%,疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。

活动时疼痛加重,休息或卧床后疼痛减轻。

（2坐骨神经痛:

腰推问盘突出症绝大多数病人发生在L4/L5、L5/S1间隙,故容易引起坐骨神经痛,发生率达97%。

疼痛多是放射性痛,由臀部、大腿后侧,小腿外侧到跟部或足背部。

（3腹股沟区或大腿内侧痛:

高位的腰椎间盘突出症。

突出的椎间盘可压近L1、L2和L3神经根,出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。

（4马尾神经综合征:

向正后方向突出的髓核、游离的椎间盘组织,可压迫马尾神经,出现大小便障碍,鞍区感觉异常。

多表现为急性尿储留和排便不能自控。

（5尾骨疼痛:

腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。

原因是突出的椎间盘组织移人骶管,刺激腰骶神经丛。

（6肢体麻木感:

有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感,此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。

3.、体征

（1腰椎侧凸:

它是一种姿势性代偿性畸形,有辅助诊断价值。

（2腰部活动受限:

腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现:

（3腰部压痛及骶骨棘肌痉挛:

约89%腰椎间盘突出的病人,在病变间隙的棘突间有压痛。

约1/3的病人有腰部骶棘肌痉挛。

（4神经系统征象:

80%病人出现感觉异常,70%病人出现肌力下降。

（5直腿抬高试验阳性:

令病人抬高下肢,抬高到60°以内可出现坐骨神

经痛,阳性率约90%。

在直腿抬高试验阳性时,缓慢放低患肢高度,待放射痛消失后,再将踝关节被动背屈,如再度出现放射痛,则称为加强试验阳性,此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。

3、辅助检查

（1X线:

侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突,患椎间隙前后等宽,后宽前窄或前后径均变窄,椎体后缘唇样增生等。

正位片显示腰椎侧弯,弯度最大点常与突出间隙相一致。

（2CT:

直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影,或为软组织肿块影;硬膜囊受压变形或移位,继发征象如黄韧带肥厚,椎体后缘骨质增生,小关节增生,侧隐窝狭窄,椎板增厚,中央椎管狭窄等。

（二证候分类

1、风湿痹阻:

腰腿痹痛重着,转侧不利,反复发作,阴雨天加重,痛处游走不定,恶风,得温则减,舌质淡红或黯淡,苔薄白或白腻,脉沉紧,弦缓。

2、寒湿痹阻:

腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,虽静卧亦不减或反而加重,日轻夜重,遇寒痛增,得热则减,小便利,大便塘,舌质胖淡,苔白腻,脉弦紧、弦缓或沉紧。

3、湿热痹阻:

腰腿痛,痛处伴有热感,或见肢节红肿,口渴不欲饮,烦闷不安,小便短赤,或大便里急后重,舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。

4、气滞血瘀:

近期腰部有外伤史,腰腿痛剧烈,痛有定处,刺痛,腰部板硬,俯仰活动艰难,痛处拒按,舌质暗紫,或有疲斑,舌苔薄白或薄黄,脉沉涩。

5、肾阳虚衰:

腰腿痛缠绵日久,反复发作,腰腿发凉,喜暖怕冷,喜按喜揉,遇劳加重,少气懒言,面色眺白,自汗,口淡不渴,毛发脱落或早白,齿松或脱落,小便频数,男子阳疾,女子月经后衍量少,舌质淡胖嫩,苔白滑,脉沉弦无力。

6、肝肾阴虚:

腰腿酸痛绵绵,乏力,不耐劳,劳则加重,卧则减轻,形体瘦削,面色潮红,心烦失眠,口干,手足心热,面色潮红,小便黄赤,舌红少津,脉弦细数。

三、治疗方案

（一、中医辨证治疗

1、风湿痹阻:

治法:

祛风除湿,益痹止痛。

代表方剂:

独活寄生汤加减;组成:

独活15桑寄生30杜仲12牛膝15

党参24当归12熟地黄12白芍15

川芎9桂枝15茯苓20细辛3

2、寒湿痹阻:

治法:

温经散寒,祛湿通络。

代表方剂:

附子汤加减;组成:

熟附子15桂枝20白术15白芍l5

杜仲20狗脊15当归153、湿热痹阻:

治法:

清利湿热,通络止痛。

代表方剂:

清火利湿汤加减组成:

龙胆草12山桅12黄柏15车前草24

薏苡仁10桑枝30苍术12蚕沙15

4、气滞血瘀:

治法:

行气活血,通络止痛。

代表方剂:

桃红四物汤加减组成:

桃仁12当归12红花6柴胡15

川芎15甘草10白芍12香附12

5、肾阳虚衰:

治法:

温补肾阳,温阳通痹。

代表方剂:

温肾壮阳方加减;组成:

熟附子12骨碎补15巴戟天10仙茅18

杜仲24白术15桂枝96、肝肾阴虚:

治法:

滋阴补肾,强筋壮骨。

代表方剂:

知柏地黄丸方加减;组成:

熟地黄30山茱萸12怀牛膝12知母12

黄柏9木瓜12丹皮12桑枝9

除按上六种分型辨证用药之外,还根据其症状的演变提出腰腿痛疾病的三期论治。

1、急性发作期有明显外伤史,腰腿痛剧烈,活动受限明显,肌肉痉挛,治当活血祛疲,通络止痛。

2、症状缓解期腰腿疼痛缓解,活动好转,但仍有痹痛,不耐劳,治当舒筋活络,强筋壮骨。

（二其他中医外治法

1、推拿治疗:

这种方法可以减轻椎间盘的压力,使痉挛的肌肉松弛。

常用的有:

牵引按压法、俯卧扳腿法、斜扳法等

2、腰椎牵引:

目的是减轻椎间盘的压力,促使髓核不同程度的回纳;牵引可解除腰椎后关节的负载,同时可以解除肌肉痉挛。

常用的牵引式有手法牵引,骨盆牵引等

3、拔罐疗法:

有疏通气血,消散疲滞,温通经络,祛湿驱风,散寒活血,舒筋止痛等作用,有留罐、闪罐、走罐、针罐等方式。

4、理疗:

一般都有改善血液循环,增强组织的代谢和营养,促进炎性水肿吸收及血肿消散,松解粘连的作用,并可缓解肌肉痉挛、改善小关节功能。

常用方法有:

电疗法、频谱治疗仪、磁疗法、中药离子导入等。

还有针灸治疗等。

（三、食疗:

海带25g,荔枝15g,小茴香15g。

加水共煮,每日饮服一次。

（四、西医治疗

1、激素硬膜外注射:

皮质激素是一种长效抗炎剂,可以减轻及消除神经根周围的炎症

2、痛点封闭疗法:

适用于腰部有明确的局限性压痛的腰椎问盘突出症的病人二常用利多卡因施行痛点封闭。

3、手术治疗

手术指征:

①腰椎间盘突出症病史超过半年,经过严格保守治疗无效;或保守治疗有效,经常复发且疼痛较重者;②首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈,尤以下肢症状者,病人因疼痛难以行动及入眠,被迫处于屈膝侧卧位,甚至跪位;③出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹症状和体征;④患者中年,病史较长,影响工作或和生活;⑤病史虽不典型,经影像学检查,CT或MRT或造影证实椎间盘对神经或硬膜囊有明显严重压迫;⑥椎间盘突出并有腰椎椎管狭窄。

手术疗法禁忌证:

①腰椎间盘突出症不影响生活工作者;②首次发作或多次发作,未经保守冶疗;③腰椎间盘突出症并有较广泛的纤维组织炎、风湿症等症状;④临床疑诊为腰椎间盘突出症,但X线特殊检查未见有特殊征象。

常用的手术方法:

①后路髓核摘除术;②内镜下髓核摘除术;③人工髓核置换术;④侧路经皮髓核摘除术。

手术后中医辨证治疗

（1功能锻炼:

术前应学会卧床腰背肌功能锻炼的几种方式。

术后第一天起,开始适度锻炼,逐渐加大运动强度。

（2术后出现便秘者,予麻仁丸等中成药口服,此时患者术后体质虚弱,不宜使用峻下剂。

（3疼痛:

术后常规给予田七胶囊化瘀通络止痛,对于痛觉敏感者对症使用吗啡类止痛药。

（4术后早期（1-7天:

由于手术、麻醉对人体的创伤,耗损机体之元气,影响气血之关系,故常见的证型为气虚夹瘀,表现为:

神疲乏力,少气懒言,伤口刺痛,夜间为甚,舌质淡暗或有瘀斑,舌苔白腻,脉细涩。

治宜健脾益气、行气活血。

方用归脾汤加减。

术后中期（7-14天:

术后恢复早期,患者对营养物质的需求较多,脾胃的摄纳及运化功能相对不足,常见的证型为脾虚夹湿证,表现为:

口干不欲饮,纳呆,大便稀塘,面色萎黄。

舌质淡胖或边缘有齿印,脉濡。

治宜健脾益气,行气化湿。

方用三仁汤加减。

术后晚期（15-3天:

术后恢复中晚期,由于“腰为肾之府”,腰部疾患多与肝肾之关系密切,故此时多见肝肾不足的证型,表现为:

腰膝酸软,口淡不渴,毛发脱落,小便频数,舌质淡胖嫩,苔白滑,脉沉弦无力。

治宜补肝肾、强筋骨。

偏肾阳虚者,以金匮肾气丸加减;偏肾阴虚者,以六味地黄丸加减。

四、注意事项

腰椎间盘突出症患者有首次发作时并未治愈,只减轻了症状,病者就终止了治疗,或者又从事以腰部受力为主的劳动,如搬运工作等,或是做体育活动,或是日常生活中冉次扭伤腰部,致使症状复发,所以,腰椎间盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项;①首次发作应彻底治愈,愈后3个月至半年内,应避免重体力劳动,剧烈体育运动和日常生活中弯腰搬提重物;②坚持腰背肌练功和逐步进行较轻柔的、有规律的体育锻炼,如做广播操、打太极拳、慢跑等;③常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等,对巩固疗效有裨益。

五、难点分析及解题思路、措施

难点之一、在早期的系统治疗困难

如早期能做出准确的诊断,在医师的指导下进行系统的治疗〔或门诊服药、理疗牵引、休息、加强腰部功能保护,或住院持续牵引等,对于初发的患者是可以治愈的。

但是很多患者在此阶段由于症状较轻,没有引起重视或工作的关系等原因未能进行系统治疗,使病情加重或延误最佳的治疗时机,椎间盘突出症状越加严重,表现为神经损害才来就诊,使治疗变得复杂和困难。

因此对于腰椎间盘突出症患者,初发者或症状较轻者,积极早期中医保守治疗效果是肯定的。

难点之二、难于控制复发

腰椎间盘突出症患者有首次发作时并未治愈,只减轻了症状,病者就终止了治疗,或者又从事以腰部受力为主的劳动,如搬运工作等,或是做体育活动,或是日常生活中冉次扭伤腰部,致使症状复发,所以,腰椎间盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项;①首次发作应彻底治愈,愈后3个月至半年内,应避免重体力劳动,剧烈体育运动和日常生活中弯腰搬提重物;②坚持腰背肌练功和逐步进行较轻柔的、有规律的体育锻炼,如做广播操、打太极拳、慢跑等;③常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等,对巩固疗效有裨益。

术后常规用药,加强腰部的保护（带腰围活动辨证使用中药,同时应循序渐进地进行腰背肌功能锻炼,以促使腰部功能的恢复。

六、疗效评价

1、治愈:

腰腿痛消失,直腿抬高70°以上,能恢复原工作,能行走2公里以上。

2、好转：

腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。

不能恢复原来的工作和生活3、未愈：

治疗无效，或症状加重;有关体征无改善。