大规模伤害事件紧急医学应对专家共识最全版.docx

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大规模伤害事件紧急医学应对专家共识最全版

大规模伤害事件紧急医学应对专家共识（最全版）

重大灾难往往造成大规模伤害事件（masscasualtyincidents，MCI），医疗服务需求短时间内突然显著增加或异常复杂，加上对灾区直接冲击造成不同程度的应对负荷损失，导致医疗服务的需求激增与医疗系统的应对能力失衡[1]。

MCI后，进行有效的紧急医学应对，有助于提高医学应对效率和改善伤员结局，避免造成更严重的后果[2]，为此，有必要建立对MCI紧急医学应对的专家共识。

一、MCI的定义和评估

推荐意见1　MCI不仅是指突发公共事件导致的人员大量伤亡，更重要的是受影响地区是否能有效应对该突发公共事件。

定义MCI不仅要考量突发公共事件导致的伤员绝对数量，同时更要考量该事件是否超过了当地可用医疗资源应对MCI的能力[3]。

MCI指事件规模超过当地现场急救、转运或医院的处理能力，现有的医疗卫生资源无法满足救护需求[4,5]。

如2008年四川汶川地震[6]、2010年海地地震[7]、2011年日本地震[8]、2013年四川芦山地震[9]等均属于MCI范畴，这些灾难事件重要的共同点是事件所造成的人员大量伤亡，其影响远远超出了当地的可应对能力。

与传统伤亡事件相比，MCI具有3个特征：

（1）事件导致大量的人员伤亡，使已有可用资源和医疗需求之间产生了矛盾；

（2）由于受到MCI冲击，救治人员、应急设施以及后勤供给的损失或缺乏进一步加重这一矛盾；（3）MCI中的救援环境或条件，往往限制医疗应对的开展[10]。

推荐意见2　由于需要考虑MCI引起的人员伤亡及其医疗应对这两个方面，MCI没有绝对的数量定义值。

MCI定义包括伤员数量和应对能力这两个方面。

一次MCI中，通常认为至少3例患者，但是由于不同地区具有不同的应对伤亡能力，MCI很难绝对量化。

如在一个偏远乡村，同时2例危重症患者和1例轻症患者，当地的医疗应急系统若不足以应对，可认为是MCI。

在城市，可能需要5例或5例以上患者才会宣布MCI [11]。

因此，突发公共事件能否被认定为MCI，取决于伤员数量及其伤情程度是否超出当地可用医疗资源的应对能力。

二、MCI紧急医疗应对系统及其指挥系统

推荐意见3　应对MCI需要调动许多应对资源，可能涉及众多应对主体，需在MCI发生后早期，构建其紧急指挥系统（incidentcommandsystem，ICS）及其紧急医疗应对系统（emergencymedicalresponsesystem，EMRS）。

处置MCI，需要许多应对组织共同参与，首要任务是按照"统一指挥、分级负责"的原则，组建ICS，明确权责，整合资源和统一指挥[12]。

MCI发生后，越早组建ICS，越能掌握应对的主动权。

很多研究认为及时有效地组建ICS是必须的，同时指出ICS应按需进行适当扩大或缩小规模[13]。

"9·11"事件之后，提升EMRS的能力来应对重大灾难，大力发展、训练、装备各地EMRS的储备力量，使其能应对潜在威胁的挑战日益受到重视，忽视紧急医疗的作用将在以后灾难中付出代价[14]。

Schultz等[15]指出，建立紧急医疗应对系统不仅可行，还可降低地震等MCI的早期病死率。

我国在近年来各种重大灾难事件应对实践的基础上，已经构建了政府主导的紧急医疗救援体系，其应急指挥、现场救援、医疗救治、卫生防疫等相互配合。

推荐意见4　MCI的ICS统一指挥和协调区域内的紧急医疗应对，一般包括指挥、计划、执行、后勤、管理等基本工作架构，相互配合、协调一致，共同做好MCI的紧急医疗应对。

从设置角度，ICS可以向纵向和横向扩展。

纵向扩展包括国家ICS、省级ICS以及市县级ICS等。

横向扩展包括各部门ICS、联动部门ICS和其他部门[16]。

在我国，根据区域分布，依托医疗卫生机构，分别组建了应对突发公共事件的紧急医学救援、突发中毒、传染病防控和核辐射事件等应急救援队伍。

Rune和Braut[13]指出，应急指挥职责包括现场评估、制定计划、分配资源及监督实施等。

MCI时，ICS具体职责分为指挥决策和现场控制。

（1）应急决策指挥系统是应急处置系统的中枢，基本职能为：

①应急准备；②预案启动；③灾情公布；④危险评价；⑤资源调度；⑥方案制定。

（2）现场控制系统在指挥决策系统的统一指挥下，动态管理现场，主要职能为：

①现场执行：

结合现场灾情，具体实施现场应急任务。

科学评估现场伤亡情况及现场环境安全性，合理调配医疗资源和科学设置现场救援工作区域。

②现场评估：

评估收集与监控现场灾害危害程度、应急需求及现场人员危险程度等关键数据，调整现场应对方案。

③现场反馈：

评估现场灾害暴露、发展趋势及应对状况等，实时向指挥中心反馈[14]。

上述职能需要统一的指挥结构，以相互配合，协调一致，共同做好MCI的紧急医疗应对[13,17]。

在我国，卫生行政部门统一领导和调配由医疗机构、卫生防疫等组建的医疗卫生应急队伍。

现场紧急医学救援系统一般由指挥系统、医疗系统（主要包括检验、放射、超声、帐篷门诊、手术及病房等）、应急车辆和后勤保障等集成，可开展现场医疗紧急救援等处置，在近年来重大灾难医疗救援中发挥了重要作用。

推荐意见5　MCI时，EMRS一般涉及伤员搜寻与营救、伤员检伤分类与初步治疗、伤员疏散转运和伤员确定性治疗等基本环节，上述环节间的运行不衔接或应对负荷不匹配，可能影响整体伤员救治的时效性和整体救治结局。

MCI伤员救治过程一般包括现场搜寻与营救、检伤分类、初步治疗、伤员后送、确定性治疗等多个环节，各个环节互相影响[18]，上述各救援环节构成了EMRS。

检伤分类是为了区别伤情的轻重缓急，以确定伤员处置的优先顺序。

现场往往不具备大手术所需的物质和环境条件，也不具备术后所需的监测和伤员恢复条件，伤员经现场初步稳定后，应尽可能迅速转往后方进行确定性治疗。

快速、高效的伤员后送是提高救治率和生存率的重要环节。

在地震等类型的MCI中，因特殊的地理形势，道路交通阻断，直升机转运日益受到重视[19]。

伤员到后方医院后，应再检伤分类。

轻伤员可行门诊治疗，必要时可设专门的轻伤员诊治区域，对中、重度伤员应合理安排处置顺序，及时实施早期治疗和专科治疗，或向更高等级医院后送[20]。

上述因素均为影响伤员预后的因素，区域医疗资源的协调保证上述流程的顺畅进行，是缩短伤员确定性治疗时间，改善伤员预后的关键[21]。

值得注意的是，MCI发生后，还可能有部分有行动能力的伤员自行抵达医院，未经现场检伤分类。

为此，MCI事发区域医院应设立相应的检伤分类区域，重视伤员的检伤分类工作。

对特殊类型的MCI，如核应急相关事件，应重视院前与院内的洗消处理程序培训与相应的设备配置。

三、MCI伤员的搜寻与营救

推荐意见6　MCI伤员搜寻与营救取决于应急物资、设备、设施、技术与人员因素，也易受EMRS外部因素影响，对事件发生的时间、地理位置、气候条件、交通状况等救援环境因素依赖程度高。

搜救伤员包括确定伤员所在位置，将伤员从被困处营救出来[22]。

近年来，声波/振动生命探测仪、光学生命探测仪、热成像生命探测仪、生物雷达和电磁波生命探测仪等评估技术以及搜救犬能协助伤员定位，以及依靠强有力的剪断、钻孔及提起工具，大大提高了受困伤员的搜救成功率。

MCI现场，当地民众通常为第一发现者，应强化民众的初步急救水平，发挥自救及救人的能力[23]。

此外，伤员的搜寻与营救还受到了EMRS外部因素的影响，包括事件发生的时间、地理位置、气候条件、交通状况等。

如玉树地震中，玉树地处高原寒带，空气中氧含量显著低于平原，从平原急进高原开展救援工作极易出现高原反应，甚至引发肺水肿、脑水肿等，给救援带来了极大阻碍[24]。

道路交通状况在伤员搜救中起着至关重要的作用。

芦山地震时，道路受损严重，救援车仅靠疏通出的部分道路开往灾区救援，因社会车辆阻塞了救援道路，严重影响救援效率。

救援志愿者蜂拥而入致拥堵不堪，也严重影响救援效率[25]。

地震造成的人员伤亡随地震发生时间不同而有差异，尤其是夜间地震会加重室内人员伤亡，被埋在倒塌房屋的概率较大，特别在23∶00至次日凌晨5∶00，救援更加困难[26]。

推荐意见7　伤员搜寻与营救是MCI紧急医疗应对的上游环节，并不仅仅是依靠医疗专业人员参与，更多地依靠与搜救有关的其他专业人员，以及军队、当地民众和社会志愿者的共同有序参与，以形成协同应急救援能力。

伤员搜寻与营救是依靠众多救援力量协同救援的过程。

玉树震后10min，驻玉树部队850人展开救灾，不到3h，首支救灾部队4000人从西宁出发，国家地震应急救援队11h后抵达灾区。

汶川震后18min，军队启动应急预案，1h后，驻汶川部队和武警部队展开救灾，42min后首支救援部队从成都出发，33h后，第1支部队徒步进入震中汶川。

芦山地震救援中，军队和武警部队应急响应迅速[27]。

MCI时，搜救队伍中有医疗专业人员参与，将有效提高对伤员的现场医疗处理能力。

在MCI应急救援中，非政府组织（non-governmentorganization，NGO）和志愿者是一支重要的应对力量，救援经验显示普通民众往往是突发公共事件紧急救援的第一实践者，因此应急预案需要强调加强普通民众以及志愿者的应急救援能力[28]，同时保证有序、协调、顺利地进行救援工作[29]。

推荐意见8　MCI伤员搜寻与营救最主要目的是伤员脱困和进行最基本的伤员生命支持。

对特殊类型的MCI，在此基础上应给予针对性的紧急处置。

对10490例唐山地震伤员的统计研究表明，被救时间与生存率的关系密切，震后30min内挖出的伤员，救活率为99.3%，震后第1天为81.0%，第2天为33.7%，第3天为36.7%，第4天为19.0%，第5天仅为7.4%。

因此，必须在灾后尽快搜救可能幸存的伤员，帮助伤员尽早脱困并进行最基本的伤员生命支持[22]，包括迅速给幸存者建立输液通路补充液体以纠正脱水，对于威胁生命的紧急情况如气道阻塞、大出血等，进行快速处理[30]。

对特殊类型的MCI，在此基础上应给予针对性的紧急处置。

如在火灾事故中，烟雾吸入性损伤的发生率高，及时开放气道，给予患者充足的氧气尤为重要[31]。

对核应急相关事件，需加强现场环境的辐射监测，对被救伤员进行必要的辐射检测和洗消处理。

四、MCI伤员的检伤分类与初步治疗

推荐意见9　MCI的伤员检伤分类是通过所选择的分检程序对大规模伤员进行分类，以确定伤员获得转运后送或确定性救治的优先顺序。

在有大量伤员且医疗资源严重不足的救援现场，如何运用有限的医疗救护人员、仪器设备、急救药品及运输工具，使更多伤员得到有效救治十分重要[32]。

这就需要检伤分类，依据检伤分类原则，利用各种有效的检伤分类工具，对伤员进行伤情的评估和判断，决定不同伤员救治及后送的优先顺序，以有效利用有限的医疗资源，降低伤员整体病死率[33]。

检伤分类会受到灾难种类、伤亡人数、伤情程度、地理位置、资源多少等多种因素制约，需检伤分类人员综合判断[32]。

MCI后的早期阶段，易发生现场检伤分类不规范，导致对伤员的分诊不足或过度[34]。

分诊不足，需要紧急救治的重伤员将会延迟治疗，增加可预防死亡的发生率[35,36]。

分诊过度，将非重症伤员分类至需要紧急救治、住院或者转运的区域，会加重大量伤员与有限医疗资源之间的矛盾，增加重症伤员的病死率[37]。

研究表明，分诊过度与重伤员的死亡呈线性相关[34]。

对检伤分类人员进行培训，可降低分诊不足与分诊过度的发生率[35,38]。

此外，MCI中伤员的检伤分类须动态进行[32,34]。

推荐意见10　对搜寻到的伤员进行检伤分类后，对不能及时转运的危重伤员进行初步稳定干预，以增加后续医疗干预对伤员结局改善的可能性。

伤员的存活取决于从受伤开始到接受确定性治疗的各个环节，包括现场救援、医疗运送、急诊室、手术室、ICU和病房等，现场初步稳定干预是伤员救治生存链的开始，也是重要的一环[39]。

Kellermann和Peleg[40]在总结波士顿爆炸伤员救治经验时