患者安全目标检查表.docx
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患者安全目标检查表
患者安全目标
发布时间：
2011.06.03|来源：
护理部|702
二、患者安全目标
（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份
编号
评审内容
检查要点
检查方法
29
对就诊患者施行唯一标识管理
（1）应对住院患者施行唯一标识管理。
查看相关资料，询问护士、患者
要点：
抽查三个科室的医生或护士，询问住院患者的唯一标识；查看三个科室的患者，是否使用腕带，有无唯一标识的信息。
评分标准：
0分：
未实施，全部不知；1分：
有唯一标识；2分：
两人及以上知道，并实施；3分：
三人及以上知道，并落实。
（2）患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或身份证号码等。
实地查看信息系统
要点：
抽查门诊三个诊室，问医生三人和实地查看3位病人就诊。
评分标准：
0分：
未实施，就诊时未用，全部不知；1分：
有可实施的信息系统；2分：
两人及以上知道，并实施；3分：
三人及以上知道，并使用。
（3）三级医院和有条件的医院使用条形码管理。
实地查看
要点：
抽查三个病区，问医生或护士三人，实地查看3位病人。
评分标准：
0分：
未使用，全部不知；1分：
有条码管理系统，个别科室开展；2分：
两人及以上知道并使用，部分科室开展；3分：
三人及以上知道，并全院使用。
30
在诊疗活动中，严格执行查对制度，核对患者身份
★
（1）在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时，有确定患者身份的方法和核对程序。
查看查对制度、病人身份确认制度和查对程序或流程，询问护士、患者
要点：
抽查三个病区，查看制度和流程，实地查看3处或问病人实施情况；问护士三人确定患者身份的方法和核对程序。
评分标准：
0分：
无制度无程序流程，全部不知；1分：
有制度有流程；2分：
有制度有流程，两人及以上知道，落实方法正确；3分：
有制度有流程，三人以上知道，落实方法正确，有检查总结反馈，有持续改进。
（2）在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名。
实地查看，询问相关医务人员、患者
要点：
抽查三个部门，实地查看3处或问三位病人，并问3位医生和/或护士。
评分标准：
0分：
无制度未实施或全部不知；1分：
有制度，两人及以上知道；2分：
有制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分：
有制度，三人以上知道，落实方法正确。
（3）至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、床号、病历号等。
实地查看，询问相关医务人员、患者
要点：
查看制度，抽查三个部门，实地查看3处或问三位病人，并问3位医生和/或护士。
评分标准：
0分：
无制度未实施或全部不知；1分：
有制度，两人及以上知道；2分：
有制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分：
有制度，三人以上知道，落实方法正确。
（4）各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度。
实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员
要点：
查看各部门查对制度，抽查三个部门，实地查看三位病人，并问3位医务人员（临床1人，医技1人，特检科1人）相应的查对制度。
评分标准：
0分：
无制度未实施或全部不知；1分：
有制度，两人及以上知道；2分：
有制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分：
有制度，三人及以上知道，落实方法正确。
31
健全患者转接登记制度，完善关键流程
（1）建立关健科室间的患者转接制度，包括身份识别与登记制度，完善转接流程。
查看相关资料，询问相关医务人员（与实地结合）
要点：
抽查护理部和相关科室，查看各种患者转接制度和流程，询问3位医务人员（1位医生，2位护士）相应的制度和流程。
评分标准：
0分：
无制度无流程，全部不知；1分：
有各种患者转接制度和流程；2分：
有制度有流程，两人及以上知道；3分：
有制度流程，三人以上知道，并有持续改进。
★
（2）重点检查以下科室相互转接的落实情况：
急诊、产房、新生儿室、病房、手术（麻醉）、ICU。
实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员
要点：
抽查三个科室，查看相应的患者转接制度和流程，分别查看记录单或登记本。
问医护人员3人（2个护士，1个医生）。
评分标准：
0分：
无制度无流程或未落实或3人全部不知；1分：
科室有制度有流程，部分落实，检查不到位，；2分：
有制度有流程，基本落实，有检查，两人及以上知道；3分：
有制度有流程，落实到位，有检查总结反馈，有持续改进，全部人员知晓。
32
使用“腕带”作为识别患者身份的标识。
（1）使用“腕带”作为识别患者身份标识，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识患者的有效手段。
实地查看
要点：
抽查三个病区，实地查看3项操作是否使用腕带识别身份或问医生和/或护士实施方法。
评分标准：
0分：
未使用腕带；1分：
病人有腕带；2分：
有腕带，并两人及以上在诊疗活动时使用或回答正确；3分：
有腕带，并在诊疗活动时全部使用或全部回答正确；
（2）重点检查重症医学科（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室），手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者的“腕带”使用情况。
实地查看相关科室
要点：
抽查三个科室，各抽查3位病人，查看使用腕带情况。
评分标准：
0分：
未使用腕带，有腕带操作时均未查看；1分：
使用腕带，操作时两人及以上未查看；2分：
使用腕带，操作时两人以上查看；3分：
全部有腕带并操作时查看。
（二）严格执行医嘱
编号
评审内容
检查要点
检查方法
33
在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
（1）制定并执行医嘱的相关规定。
查看相关资料，询问相关医护人员
要点：
查看医嘱处理制度、病房医嘱计算机录入管理制度、医嘱查对制度；问1位医生、2位护士。
评分标准：
0分：
无制度或有制度，医生护士3人均不知；1分：
有制度并两人及以上知道；2分：
有制度，两人及以上知道，并落实；3分：
有制度，三人以上知道，并落实。
（不具执业资格人员开具或录入医嘱扣1分）
（2）相关职能部门在住院病历检查时，对医嘱的执行情况有考评记录。
查看相关资料
要点：
查看医务科或质管科或护理部检查单与记录。
评分标准：
0分：
无检查单无检查与记录；1分：
有检查单，有部分检查；2分：
有检查单，有检查，无分析；3分：
有检查单，有检查，有分析整改，有反馈。
34
规范执行特殊情况下的口头医嘱
（1） 有口头医嘱的相关管理制度。
查看相关资料，询问相关医护人员
要点：
查看执行口头医嘱的相关制度；问1位医生、2位护士。
评分标准：
0分：
无制度或有制度医生护士3人均不知；1分：
有制度并两人及以上知道；2分：
有制度，两人及以上知道，并落实；3分：
有制度，三人以上知道，并落实。
（2） 护士应对口头医嘱完整重述、确认，在执行时双人核查；事后及时补记。
实地查看（与模拟演练结合）
要点：
抽查护士执行情况。
评分标准：
0分：
未重复确认；1分：
有重复确认，无双人核对，无事后补记；2分：
有重复确认，有双人核对，无事后补记；3分：
有重复确认，有双人核对，有事后补记。
（三）严格执行手术安全核查
编号
评审内容
检查要点
检查方法
35
手术患者、手术部位的标识
（1） 对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定。
实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员
要点：
查看手术患者、手术部位的标识制度；询问三个手术科室，每个科室询问医生一人、护士一人及患者一人。
评分标准：
0分：
无制度或有制度医生护士3人均不知；1分：
有制度并医护人员有两人及以上知晓；2分：
在1分的基础上有患者二人及以上知晓；3分：
在2分的基础上有检查改进记录。
（2） 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。
实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员
要点：
查看相应标识；查看三个手术科室，每个科室询问医生一人，标识是否规范统一。
评分标准：
0分：
无制度或有制度病人处无标识；1分：
有制度并两人以上知晓但标识不统一；2分：
有制度，两人及以上知晓，并有统一规范的标识；3分：
在2分的基础上有检查改进记录。
36
择期手术术前管理及评估
（1）有围手术期管理的制度与可执行的工作流程。
实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员
要点：
查看相应管理制度和流程；询问三个手术科室，每个科室询问医生一人。
评分标准：
0分：
无制度和流程或有制度和流程，医生3人均不知；1分：
有制度和流程并两人及以上知道；2分：
有制度有流程，两人以上知道，并有检查；3分：
有制度和流程，三人均知道，并有检查分析改进。
（2）完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱。
实地查看，查看相关病历资料
要点：
查看相应的规定；查看手术后病历十份。
评分标准：
0分：
无规定或有规定，10份病历全不符；1分：
有规定，1-4份病历符合；2分：
有规定，5-9份病历符合；3分：
有规定，10份病历全部符合。
★（3）手术医师均知晓，对执行情况有监督。
实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员
要点：
查看监督检查资料；询问三个手术科室，每个科室询问医生一人。
评分标准：
0分：
无监督检查或有监督检查资料但三个科室均不知；1分：
有监督检查资料，仅1人知道；2分：
有检查资料，但无改进措施；3分：
有监督检查资料，3人均知道并有分析改改进措施
37
有手术安全核查、风险评估制度及可执行的工作流程
（1）有切实可行的手术安全核查、风险评估制度。
查看相关资料，询问相关医护人员
要点：
抽查当日3例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况。
评分标准：
0分：
无制度或有制度，3例均未执行；1分：
有制度，1例执行并有记录；2分：
有制度，2例执行并有记录；3分：
有制度，3例执行并有记录。
★
（2）严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名。
实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员
要点：
查看外科3个病房的10份手术病历的手术安全核查单。
评分标准：
0分：
无手术安全核查单；1分：
有手术安全核查单，但填写不完全；2分：
有手术安全核查单，10份均填写完全；3分：
医疗护理管理部门对《手术安全核查制度》有检查并有分析改进措施。
（3）准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。
实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员
要点：
抽查当日3例手术的手术流程，查看手术医师、麻醉医师、护士核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等情况
评分标准：
0分：
均无核对；1分：
2例核对；2分：
3例核对；3分：
3例核对并记录正确。
（四）严格执行手卫生规定
编号
评审内容
检查要点
检查方法
38
制定手卫生规范，配置有效、便捷设施
（1）有手卫生管理制度及实施规范
查资料及现场检查。
要点：
查医院的手卫生管理制度，抽查5个科室各1名医生、护士共10名医护人员的手卫生依从性（暗访），并注明依从率。
评分标准：
0分：
无资料；1分：
有资料，手卫生依从性30%；2分：
有资料，手卫生依从性50%；3分：
有资料，手卫生依从性70%。
依从率（）
（2）配置有效、便捷的手卫生设施
实地查看。
要点：
实地查看3个科室医疗区域的手卫生设施（包括非触摸水龙头、洗手液、无交叉污染的干手设施）。
评分标准：
0分：
均不符合；1分：
其中2项符合；2分：
2个科室3项符合；3分：
3个科室均全部符合
（3）对员工实施手卫生规范培训
查资料及询问。
要点：
查看手卫生培训资料，询问3位医务人员。
评分标准：
0分：
未培训；1分：
有培训；2分：
有培训，2位知晓：
3分：
有培训，3位均知晓。
*（4）对医务人员手卫生工作定期督查，并有体现持续改进的内容
查资料及实地查看。
要点：
查看相关PDCA资料，询问相关医务人员。
评分标准：
0分：
未开展；1分：
有督查计划、制度，已开展，但很不完善；2分：
有督查计划、制度，已实施，开展检查，但无改进措施；3分：
有督查计划、制度，已实施，并有总结反馈，持续改进。
39
“六步法”洗手的宣教与实施
（1）有洗手“六步法”的宣教、图示
实地查看。
要点：
实地查看3个科室是否有宣教、洗手图。
评分标准：
0分：
无宣教、洗手图；1分：
1个科室有宣教、洗手图；2分：
2个科室有宣教、洗手图；3分：
3个科室有宣教、洗手图。
（2）医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手，现场考核
现场考核
要点：
考核医生、护士各1名六步洗手法，以及开关水龙头、擦手方法。
如有不正确，可再加考各1名，以较好者为评分。
评分标准：
0分：
1位有4步不正确或2位有3步不正确；1分：
1位有3步不正确或2位有2步不正确；2分：
2位有1步不正确；3分：
2位正确
（3）有定期抽查记录
查看资料
要点：
查看手卫生依从性等记录。
评分标准：
0分：
无任何记录；1分：
只对重点科室有依从性检查记录；2分：
有依从性检查，涉及面较广，但开展次数1-2次；3分：
有依从性检查，涉及面较广，开展形式多样。
（五）规范特殊药物的管理
编号
评审内容
检查要点
检查方法
检查细则
40
特殊药品的使用与管理
（1）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊管理药品的使用管理制度，对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理，对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置
实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员
1、0分：
麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品均不符合规定；
2、1分：
有二项不符合；
3、2分：
有一项不符合；
4、3：
全部符合规定
（2）有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法。
实地查看，查看相关资料
1、0分：
无制度，无执行；
2、1分：
有制度，未执行
3、2分：
有制度，部分部门执行
4、3分：
有制度；全院执行。
（3）对包装相似、药名相似、一品多规等易混淆的药物的存放有明晰的警示。
实地查看
1、0分：
无警示
2、3分：
有警示。
41
在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签名确认。
（1）所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有执行者签字
查看医嘱单，询问护士
查看医嘱，询问5名护士
1、0分：
无签名，全部不知道；
2、1分：
医嘱上有签名，2人知道
3、2分：
医嘱上有签名，3人以上知道
4、3分：
医嘱上有签名，5人知道
（2）有药师审核处方或用药医嘱的制度。
对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口；开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员
1、0分：
无制度、未确保有资质的人员来实施、流程未按规定执行、结果有不合理的；
2、1分：
上述有二项不合理的
3、2分：
上述有一项不合理的
4、3分：
全部符合规定
（3）制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
查看相关资料，询问相关医护人员
1、0分：
无预案，全部不知道；
2、1分：
2人知道
3、2分：
3人以上知道
4、3分：
有预案，5人知道
*（4）建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
查看相关资料，询问相关医护人员
1、0分：
无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。
一例不符合扣0.5分，扣完为止。
2、1分：
有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；
3、2分：
有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈；
4、3分：
有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；
（5）临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务
查看相关资料，询问相关医护人员
询问5名医护人员
1、0分：
无记录，全部不知道；
2、1分：
有记录，2人知道
3、2分：
有记录，3人以上知道
4、3分：
有记录，5人知道
（六）临床“危急值”管理
编号
评审内容
检查要点
检查方法
42
建立并实施“危急值”管理制度
（1） 确定“危急值”项目及范围
查看相关资料，询问医、护、技人员各1名
要点：
建立“危急值”项目及范围，明确处理“危急值”的具体流程。
评分标准：
0分：
无项目
范围及流程；1分：
项目、范围及流程缺其中一项；2分：
项目、范围及流程完整，未进行及时修订和评估。
3分：
按要求。
（2） 制定“危急值”管理的相关制度和程序
*（3）临床实验室应定期与临床医生进行商讨，建立“危急值”检验项目表，并加以确定和完善
*（4）定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估
43
“危急值”报告管理
（1）医技人员应知晓本科室有“危急值”的报告项目及其内容
询问相关医技人员
要点：
询问3个不同科室3位临床医护人员。
（2）医技人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医护人员
模拟考核1名医技人员
要点：
根据医院确定的“危急值”项目及范围，抽考1名，重点考核处理流程。
*（3）保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并有记录
查看相关资料，询问相关医技人员
要点：
抽查3个临床科室及医技登记“危急值”处理的记录，相关科室有检查和改进措施。
评分标准：
0分：
均无登记；1分：
部分科室无登记；2分：
有登记但内容不完整；3分：
按要求登记，并进行检查和评估。
44
“危急值”接获管理
（1）接获患者“危急值”报告，必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供相关医师使用
询问相关医护人员
要点：
模拟考核1位医生。
评分标准：
0分：
不清楚；1分：
知道“危急值”项目和范围，但不清楚处理流程；2分：
清楚处理流程但实际操作有欠缺；3分：
按要求。
（2）接获“危急值”后，有处理情况的记录
查看相关资料，询问相关医护人员。
（七）患者意外事件防范管理
编号
评审内容
检查要点
检查方法
45
跌倒、坠床及其他意外事件的预防管理
（1）患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录，高危患者需定期评估。
查看护理记录
要点：
抽查3个病区跌倒、坠床高危病人护理记录各1份。
评分标准：
0分：
无高危因素评估记录；1分：
有评估但不全，缺2/3；2分：
有评估，缺1/3；3分：
三个科室全部符合。
（2）主动告知病人及家属跌倒、坠床危险及预防措施。
查看相关资料，询问护士、患者
要点：
抽查3个病区的宣教资料、图片；问护士和病人或家属各三人跌倒、坠床危险及预防措施。
评分标准：
0分：
无措施，医患均不知；1分：
有宣教资料、图片，护士、病人或家属各知晓1/3以上；2分：
有宣教资料、图片，护士、病人或家属各知晓2/3以上；3分：
有宣教资料、图片，护士、病人或家属均全部知晓。
（3）有预防跌倒/坠床的设施和具体措施。
实地查看，查看相关资料，询问护士、患者
要点：
抽查3个病区的设施；问护士和病人或家属各三人跌倒、坠床具体措施。
评分标准：
0分：
无设施，护士、病人均不知；1分：
有设施，护士、病人或家属各知晓措施1/3以上；2分：
有设施，护士、病人或家属各知晓措施2/3以上；3分：
有设施，护士、病人或家属措施全部知晓。
（4）有对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训，并有记录。
查看相关资料
要点：
查看医务科或科教科培训资料和签名单。
评分标准：
0分：
无培训资料无签名单；1分：
有培训资料，参加人员1/3以上；2分：
有培训资料，参加人员2/3以上；3分：
有培训资料，有签名，参加人员90%以上。
46
跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理
（1） 制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程。
查看相关资料，询问护士
要点：
查看3个部门的制度和流程，各询问护士1名。
。
评分标准：
0分：
无制度无流程，3名护士均不知；1分：
有制度流程但不完善，二名及以上人员知晓；2分：
有完善的制度流程，二名及以上人员知晓；3分：
有完善的制度流程，三名护士均知晓。
（2） 制定处理预案并有案例记录。
查看相关资料，询问护士
要点：
查看3个部门的处理预案和案例记录，各询问护士一名。
评分标准：
0分：
无处理预案和案例记录，护士均不知，3名护士均不知；1分：
有处理预案和案例记录但不全，二名及以上人员知晓；2分：
有处理预案和案例记录，二名及以上人员知晓；3分：
有完善的处理预案和案例记录，三名护士均知晓。
（八）患者压疮防范管理
编号
评审内容
检查要点
检查方法
47
压疮的防范措施
（1） 对患者的压疮风险进行评估并记录
查看护理记录
要点：
抽查3个病区压疮高危病人护理记录各一份。
评分标准：
0分：
无高危因素评估记录；1分：
有评估但不全，缺2/3；2分：
有评估，缺1/3；3分：
三个科室全部符合。
（一个医院内评估标准应统一，未统一扣1分）
（2） 规范地实施防范压疮的护理措施。
实地查看，查看相关资料，询问护士
要点：
抽查3个病区的压疮高危病人各1人；问护士3人。
评分标准：
0分：
病人措施均未落实，护士均不知；1分：
病人措施落实1/3以上，1名及以上护士知晓；；2分：
病人措施落实2/3以上，2名及以上护士知晓；3分：
病人措施全部落实，护士全部知晓。
（因防范不当发生压疮得0分）
（3） 针对执行情况有定期的督查和考核。
查看相关资料，询问护士
要点：
查看3个科室的督察考核记录，问护士3名考核情况。
评分标准：
0分：
无督察记录无考核，全部不知；1分：
有1个科室的督察考核记录和1名护士知晓；2分：
有2个科室的督察考核记录和2名护士知晓；3分：
3个科室的督察考核全部符合，3名护士全部知晓。
48
压疮的报告与处理
（1）压疮发生后及时报告护理部。
查看相关资料，询问护士
要点：
查看护理部压疮上报资料和科室资料，问3名护士科室压疮发生上报情况。
评分标准：
0分：
发生压疮未上报，护士均不知；1分：
有上报资料，1个科室符合；2分：
有上报资料，2个及以上科室符合；3分：
上报资料与科室资料全部符合，护士均知晓。
（2）按照压疮诊疗与护理规范及时处理。
查看护理记录，询问护士、患者
要点：
抽查3个病区有压疮的病历各1份；问护士3人。
评分标准：
0分：
全部未按诊疗规范处理，护士均不知处理方法；1分：
1位病人的处理符合规范，1名护士知晓处理方法；2分：
2位病人的处理规范符合，2名及以上护士知晓；3分：
病人处理规范全部符合，护士全部知晓处理方法。
（3）对发生压疮案例有分析，有压疮管理持续改进措施。
查看相关资料，询问护士
要点：
查看护理部压疮上报与分析资料；问护士3人科室压疮发生情况。
评分标准：
0分：
无案例分析和改进措施，护士全部不知；1分：
有案例分析无改进措施；2分：
有案例分析和改进措施，2名及以上护士知晓；3分：
有案例分析，定期分析，有改进措施，3名护士全部知晓。
（九）医疗安全（不良）事件报告管理
编号
评审内容
检查要点
检查方法
49
建立医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告制度
（1） 建立医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度
查看相关资料，询问相关医务人员
要点：
建立医疗安全（不良）事件与隐患
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