患者安全目标检查表.docx

1、患者安全目标检查表患者安全目标发布时间：2011.06.03 | 来源：护理部 | 702 二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份编号评审内容检查要点检查方法29对就诊患者施行唯一标识管理(1) 应对住院患者施行唯一标识管理。 查看相关资料，询问护士、患者要点：抽查三个科室的医生或护士，询问住院患者的唯一标识；查看三个科室的患者，是否使用腕带，有无唯一标识的信息。评分标准：0分：未实施，全部不知；1分：有唯一标识；2分：两人及以上知道，并实施；3分：三人及以上知道，并落实。( 2) 患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或身份证号码等。 实地查看信息系统要点：抽查门诊三个诊

2、室，问医生三人和实地查看3位病人就诊。评分标准：0分：未实施，就诊时未用，全部不知；1分：有可实施的信息系统；2分：两人及以上知道，并实施；3分：三人及以上知道，并使用。(3) 三级医院和有条件的医院使用条形码管理。实地查看要点：抽查三个病区，问医生或护士三人，实地查看3位病人。评分标准：0分：未使用，全部不知；1分：有条码管理系统，个别科室开展；2分：两人及以上知道并使用，部分科室开展；3分：三人及以上知道，并全院使用。30在诊疗活动中，严格执行查对制度，核对患者身份(1)在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时，有确定患者身份的方法和核对程序。查看查对制度、病人身份确认制度和查对程序

3、或流程，询问护士、患者要点：抽查三个病区，查看制度和流程，实地查看3处或问病人实施情况；问护士三人确定患者身份的方法和核对程序。评分标准：0分：无制度无程序流程，全部不知；1分：有制度有流程；2分：有制度有流程，两人及以上知道，落实方法正确；3分：有制度有流程，三人以上知道，落实方法正确，有检查总结反馈，有持续改进。(2) 在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名。实地查看，询问相关医务人员、患者要点：抽查三个部门，实地查看3处或问三位病人，并问3位医生和/或护士。评分标准：0分：无制度未实施或全部不知；1分：有制度，两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分：有制度

4、，三人以上知道，落实方法正确。(3) 至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、床号、病历号等。实地查看，询问相关医务人员、患者要点：查看制度，抽查三个部门，实地查看3处或问三位病人，并问3位医生和/或护士。评分标准：0分：无制度未实施或全部不知；1分：有制度，两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分：有制度，三人以上知道，落实方法正确。(4) 各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度。实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员要点：查看各部门查对制度，抽查三个部门，实地查看三位病人，并问3位医务人员（临床1人，医技1人，特检科1人）相应的查对制度。评分标准

5、：0分：无制度未实施或全部不知；1分：有制度，两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分：有制度，三人及以上知道，落实方法正确。31健全患者转接登记制度，完善关键流程(1) 建立关健科室间的患者转接制度，包括身份识别与登记制度，完善转接流程。查看相关资料，询问相关医务人员(与实地结合)要点：抽查护理部和相关科室，查看各种患者转接制度和流程，询问3位医务人员（1位医生，2位护士）相应的制度和流程。评分标准：0分：无制度无流程，全部不知；1分：有各种患者转接制度和流程；2分：有制度有流程，两人及以上知道；3分：有制度流程，三人以上知道，并有持续改进。(2) 重点检查以下科室相

6、互转接的落实情况：急诊、产房、新生儿室、病房、手术（麻醉）、ICU。实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员要点：抽查三个科室，查看相应的患者转接制度和流程，分别查看记录单或登记本。问医护人员3人（2个护士，1个医生）。评分标准：0分：无制度无流程或未落实或3人全部不知；1分：科室有制度有流程，部分落实，检查不到位，；2分：有制度有流程，基本落实，有检查，两人及以上知道；3分：有制度有流程，落实到位，有检查总结反馈，有持续改进，全部人员知晓。32使用“腕带”作为识别患者身份的标识。(1) 使用“腕带”作为识别患者身份标识，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识患者的有效手段。实地查看要点：抽

7、查三个病区，实地查看3项操作是否使用腕带识别身份或问医生和/或护士实施方法。评分标准：0分：未使用腕带；1分：病人有腕带；2分：有腕带，并两人及以上在诊疗活动时使用或回答正确；3分：有腕带，并在诊疗活动时全部使用或全部回答正确；(2) 重点检查重症医学科（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室），手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者的“腕带”使用情况。实地查看相关科室要点：抽查三个科室，各抽查3位病人，查看使用腕带情况。评分标准：0分：未使用腕带，有腕带操作时均未查看；1分：使用腕带，操作时两人及以上未查看；2分：使用腕带，操作时两人以上查看；3分：全部有

8、腕带并操作时查看。（二）严格执行医嘱编号评审内容检查要点检查方法33在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。(1) 制定并执行医嘱的相关规定。查看相关资料，询问相关医护人员要点：查看医嘱处理制度、病房医嘱计算机录入管理制度、医嘱查对制度；问1位医生、2位护士。评分标准：0分：无制度或有制度，医生护士3人均不知；1分：有制度并两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，并落实；3分：有制度，三人以上知道，并落实。（不具执业资格人员开具或录入医嘱扣1分）(2) 相关职能部门在住院病历检查时，对医嘱的执行情况有考评记录。查看相关资料要点：查看医务科或质管科或护理部检查单与记录。评分标准：0分：无检

9、查单无检查与记录；1分：有检查单，有部分检查；2分：有检查单，有检查，无分析；3分：有检查单，有检查，有分析整改，有反馈。34规范执行特殊情况下的口头医嘱(1) 有口头医嘱的相关管理制度。查看相关资料，询问相关医护人员要点：查看执行口头医嘱的相关制度；问1位医生、2位护士。评分标准：0分：无制度或有制度医生护士3人均不知；1分：有制度并两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，并落实；3分：有制度，三人以上知道，并落实。(2) 护士应对口头医嘱完整重述、确认，在执行时双人核查；事后及时补记。实地查看（与模拟演练结合）要点：抽查护士执行情况。评分标准：0分：未重复确认；1分：有重复确认，无双

10、人核对，无事后补记；2分：有重复确认，有双人核对，无事后补记；3分：有重复确认，有双人核对，有事后补记。（三）严格执行手术安全核查编号评审内容检查要点检查方法35手术患者、手术部位的标识(1) 对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定。实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员要点：查看手术患者、手术部位的标识制度；询问三个手术科室，每个科室询问医生一人、护士一人及患者一人。评分标准：0分：无制度或有制度医生护士3人均不知；1分：有制度并医护人员有两人及以上知晓；2分：在1分的基础上有患者二人及以上知晓；3分：在2分的基础上有检查改进记录。(2) 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部

11、位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员要点：查看相应标识；查看三个手术科室，每个科室询问医生一人，标识是否规范统一。评分标准：0分：无制度或有制度病人处无标识；1分：有制度并两人以上知晓但标识不统一；2分：有制度，两人及以上知晓，并有统一规范的标识；3分：在2分的基础上有检查改进记录。36择期手术术前管理及评估(1) 有围手术期管理的制度与可执行的工作流程。 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员要点：查看相应管理制度和流程；询问三个手术科室，每个科室询问医生一人。评分标准：0分：无制度和流程或有制度和流程，医生3人均不知；

12、1分：有制度和流程并两人及以上知道；2分：有制度有流程，两人以上知道，并有检查；3分：有制度和流程，三人均知道，并有检查分析改进。(2) 完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱。实地查看，查看相关病历资料要点：查看相应的规定；查看手术后病历十份。评分标准：0分：无规定或有规定，10份病历全不符；1分：有规定，1-4份病历符合；2分：有规定，5-9份病历符合；3分：有规定，10份病历全部符合。(3) 手术医师均知晓，对执行情况有监督。实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员要点：查看监督检查资料；询问三个手术科室，每个科室询问医生一人。评分标准：0分：无监督检查或有监督检查资料但三个科室

13、均不知；1分：有监督检查资料，仅1人知道；2分：有检查资料，但无改进措施；3分：有监督检查资料，3人均知道并有分析改改进措施37有手术安全核查、风险评估制度及可执行的工作流程(1) 有切实可行的手术安全核查、风险评估制度。查看相关资料，询问相关医护人员要点：抽查当日3例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况。评分标准：0分：无制度或有制度，3例均未执行；1分：有制度，1例执行并有记录；2分：有制度，2例执行并有记录；3分：有制度，3例执行并有记录。(2) 严格执行手术安全核查制度规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室

14、前的“三步安全核查”，正确记录并签名。 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员要点：查看外科3个病房的10份手术病历的手术安全核查单。评分标准：0分：无手术安全核查单；1分：有手术安全核查单，但填写不完全；2分：有手术安全核查单，10份均填写完全；3分：医疗护理管理部门对手术安全核查制度有检查并有分析改进措施。(3) 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员要点：抽查当日3例手术的手术流程，查看手术医师、麻醉医师、护士核对手术类型与切

15、口清洁程度、麻醉分级和手术时间等情况评分标准：0分：均无核对；1分：2例核对；2分：3例核对；3分：3例核对并记录正确。（四）严格执行手卫生规定编号评审内容检查要点检查方法38制定手卫生规范，配置有效、便捷设施(1) 有手卫生管理制度及实施规范查资料及现场检查。要点：查医院的手卫生管理制度，抽查5个科室各1名医生、护士共10名医护人员的手卫生依从性（暗访），并注明依从率。评分标准：0分：无资料；1分：有资料，手卫生依从性30%；2分：有资料，手卫生依从性50%；3分：有资料，手卫生依从性70%。依从率（ ）(2) 配置有效、便捷的手卫生设施实地查看。要点：实地查看3个科室医疗区域的手卫生设施（

16、包括非触摸水龙头、洗手液、无交叉污染的干手设施）。评分标准：0分：均不符合；1分：其中2项符合；2分：2个科室3项符合；3分： 3个科室均全部符合(3) 对员工实施手卫生规范培训查资料及询问。要点：查看手卫生培训资料，询问3位医务人员。评分标准：0分：未培训；1分：有培训；2分：有培训，2位知晓：3分：有培训，3位均知晓。*(4) 对医务人员手卫生工作定期督查，并有体现持续改进的内容查资料及实地查看。要点：查看相关PDCA资料，询问相关医务人员。评分标准：0分：未开展；1分：有督查计划、制度，已开展，但很不完善；2分：有督查计划、制度，已实施，开展检查，但无改进措施；3分：有督查计划、制度，已

17、实施，并有总结反馈，持续改进。39“六步法”洗手的宣教与实施(1) 有洗手“六步法”的宣教、图示实地查看。要点：实地查看3个科室是否有宣教、洗手图。评分标准：0分：无宣教、洗手图；1分：1个科室有宣教、洗手图；2分：2个科室有宣教、洗手图；3分：3个科室有宣教、洗手图。(2) 医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手，现场考核现场考核要点：考核医生、护士各1名六步洗手法，以及开关水龙头、擦手方法。如有不正确，可再加考各1名，以较好者为评分。评分标准：0分：1位有4步不正确或2位有3步不正确；1分：1位有3步不正确或2位有2步不正确；2分：2位有1步不正确；3分：2位正确(3) 有定期抽查记录

18、查看资料要点：查看手卫生依从性等记录。评分标准：0分：无任何记录；1分：只对重点科室有依从性检查记录；2分：有依从性检查，涉及面较广，但开展次数1-2次；3分：有依从性检查，涉及面较广，开展形式多样。（五）规范特殊药物的管理编号评审内容检查要点检查方法检查细则40特殊药品的使用与管理(1) 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊管理药品的使用管理制度，对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理，对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员1、0分：麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品均不符合规定；2、1分：有二项不符合；3、2分：有一项不符合

19、；4、3：全部符合规定(2) 有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法。实地查看，查看相关资料1、0分：无制度，无执行；2、1分：有制度，未执行3、2分：有制度，部分部门执行4、3分：有制度；全院执行。(3) 对包装相似、药名相似、一品多规等易混淆的药物的存放有明晰的警示。实地查看1、0分：无警示2、3分：有警示。41在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签名确认。(1) 所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有执行者签字查看医嘱单，询问护士查看医嘱，询问5名护士1、0分：无签名，全部不知道；2、1分：医嘱上有签名，2人知道3、2分：医嘱上有签名，3 人

20、以上知道4、3分：医嘱上有签名，5人知道(2) 有药师审核处方或用药医嘱的制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口；开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员1、0分：无制度、未确保有资质的人员来实施、流程未按规定执行、结果有不合理的；2、1分：上述有二项不合理的3、2分：上述有一项不合理的4、3分：全部符合规定(3) 制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。查看相关资料，询问相关医护人员1、0分：无预案，全部不知道；2、1分：2人知道3、2分：3人以上知道4、3分：有

21、预案，5人知道*（4）建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。查看相关资料，询问相关医护人员1、0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。一例不符合扣0.5分，扣完为止。2、1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；3、2分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈；4、3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；（5）临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务查看相关资料，询问相关医护人员询问5名医护人员1、0分：无记录，全部不知道；2、1分：有记录，2人知道3、2分：有记录，3人以上

22、知道4、3分：有记录，5人知道（六）临床“危急值”管理编号评审内容检查要点检查方法42建立并实施“危急值”管理制度(1) 确定“危急值”项目及范围查看相关资料，询问医、护、技人员各1名要点：建立“危急值”项目及范围，明确处理“危急值”的具体流程。评分标准：0分：无项目范围及流程；1分：项目、范围及流程缺其中一项；2分：项目、范围及流程完整，未进行及时修订和评估。3分：按要求。(2) 制定“危急值”管理的相关制度和程序*（3）临床实验室应定期与临床医生进行商讨，建立“危急值”检验项目表，并加以确定和完善*（4）定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估43“危急值”报告管理(1)

23、医技人员应知晓本科室有“危急值”的报告项目及其内容询问相关医技人员要点：询问3个不同科室3位临床医护人员。(2) 医技人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医护人员模拟考核1名医技人员要点：根据医院确定的“危急值”项目及范围，抽考1名，重点考核处理流程。*(3) 保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并有记录查看相关资料，询问相关医技人员要点：抽查3个临床科室及医技登记“危急值”处理的记录，相关科室有检查和改进措施。评分标准：0分：均无登记；1分：部分科室无登记；2分：有登记但内容不完整；3分：按要求登记，并进行检查和评估。44“危急值”接获管理(1)接获患者“危急值”报

24、告，必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供相关医师使用询问相关医护人员要点：模拟考核1位医生。评分标准：0分：不清楚；1分：知道“危急值”项目和范围，但不清楚处理流程；2分：清楚处理流程但实际操作有欠缺；3分：按要求。(2)接获“危急值”后，有处理情况的记录查看相关资料，询问相关医护人员。（七）患者意外事件防范管理编号评审内容检查要点检查方法45跌倒、坠床及其他意外事件的预防管理(1) 患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录，高危患者需定期评估。查看护理记录要点：抽查3个病区跌倒、坠床高危病人护理记录各1份。评分标准：

25、0分：无高危因素评估记录；1分：有评估但不全，缺2/3；2分：有评估，缺1/3；3分：三个科室全部符合。(2) 主动告知病人及家属跌倒、坠床危险及预防措施。查看相关资料，询问护士、患者要点：抽查3个病区的宣教资料、图片；问护士和病人或家属各三人跌倒、坠床危险及预防措施。评分标准：0分：无措施，医患均不知；1分：有宣教资料、图片，护士、病人或家属各知晓1/3以上；2分：有宣教资料、图片，护士、病人或家属各知晓2/3以上；3分：有宣教资料、图片，护士、病人或家属均全部知晓。(3) 有预防跌倒/坠床的设施和具体措施。实地查看，查看相关资料，询问护士、患者要点：抽查3个病区的设施；问护士和病人或家属各

26、三人跌倒、坠床具体措施。评分标准：0分：无设施，护士、病人均不知；1分：有设施，护士、病人或家属各知晓措施1/3以上；2分：有设施，护士、病人或家属各知晓措施2/3以上；3分：有设施，护士、病人或家属措施全部知晓。(4) 有对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训，并有记录。查看相关资料要点：查看医务科或科教科培训资料和签名单。评分标准：0分：无培训资料无签名单；1分：有培训资料，参加人员1/3以上；2分：有培训资料，参加人员2/3以上；3分：有培训资料，有签名，参加人员90%以上。46跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理(1) 制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程。查看相关资料，询问护

27、士要点：查看3个部门的制度和流程，各询问护士1名。评分标准：0分：无制度无流程，3名护士均不知；1分：有制度流程但不完善，二名及以上人员知晓；2分：有完善的制度流程，二名及以上人员知晓；3分：有完善的制度流程，三名护士均知晓。(2) 制定处理预案并有案例记录。查看相关资料，询问护士要点：查看3个部门的处理预案和案例记录，各询问护士一名。评分标准：0分：无处理预案和案例记录，护士均不知，3名护士均不知；1分：有处理预案和案例记录但不全，二名及以上人员知晓；2分：有处理预案和案例记录，二名及以上人员知晓；3分：有完善的处理预案和案例记录，三名护士均知晓。（八）患者压疮防范管理编号评审内容检查要点检

28、查方法47压疮的防范措施(1) 对患者的压疮风险进行评估并记录查看护理记录要点：抽查3个病区压疮高危病人护理记录各一份。评分标准：0分：无高危因素评估记录；1分：有评估但不全，缺2/3；2分：有评估，缺1/3；3分：三个科室全部符合。（一个医院内评估标准应统一，未统一扣1分）(2) 规范地实施防范压疮的护理措施。实地查看，查看相关资料，询问护士要点：抽查3个病区的压疮高危病人各1人；问护士3人。评分标准：0分：病人措施均未落实，护士均不知；1分：病人措施落实1/3以上，1名及以上护士知晓；2分：病人措施落实2/3以上，2名及以上护士知晓；3分：病人措施全部落实，护士全部知晓。（因防范不当发生压

29、疮得0分）(3) 针对执行情况有定期的督查和考核。查看相关资料，询问护士要点：查看3个科室的督察考核记录，问护士3名考核情况。评分标准：0分：无督察记录无考核，全部不知；1分：有1个科室的督察考核记录和1名护士知晓；2分：有2个科室的督察考核记录和2名护士知晓；3分：3个科室的督察考核全部符合，3名护士全部知晓。48压疮的报告与处理(1) 压疮发生后及时报告护理部。查看相关资料，询问护士要点：查看护理部压疮上报资料和科室资料，问3名护士科室压疮发生上报情况。评分标准：0分：发生压疮未上报，护士均不知；1分：有上报资料，1个科室符合；2分：有上报资料，2个及以上科室符合；3分：上报资料与科室资料

30、全部符合，护士均知晓。(2) 按照压疮诊疗与护理规范及时处理。查看护理记录，询问护士、患者要点：抽查3个病区有压疮的病历各1份；问护士3人。评分标准：0分：全部未按诊疗规范处理，护士均不知处理方法；1分：1位病人的处理符合规范，1名护士知晓处理方法；2分：2位病人的处理规范符合，2名及以上护士知晓；3分：病人处理规范全部符合，护士全部知晓处理方法。(3) 对发生压疮案例有分析，有压疮管理持续改进措施。查看相关资料，询问护士要点：查看护理部压疮上报与分析资料；问护士3人科室压疮发生情况。评分标准：0分：无案例分析和改进措施，护士全部不知；1分：有案例分析无改进措施；2分：有案例分析和改进措施，2名及以上护士知晓；3分：有案例分析，定期分析，有改进措施，3名护士全部知晓。（九）医疗安全（不良）事件报告管理编号评审内容检查要点检查方法49建立医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告制度(1) 建立医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度查看相关资料，询问相关医务人员要点：建立医疗安全（不良）事件与隐患