病历排列顺序简述.docx
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病历排列顺序简述
普外手术前谈话
一、 颈部(甲状腺)手术并发症
二、 阑尾切除术并发症
三、 疝修补/成形手术并发症
四、 肝脏手术并发症
五、 胆囊切除、胆道结石手术并发症
六、 门静脉高压症手术并发症
七、 脾脏手术并发症
八、 胰腺手术并发症
九、 胃十二指肠手术并发症
十、结直肠手术并发症
十一、大隐静脉曲张高位结扎剥脱术
十二、腹膜后肿物手术并发症
一、颈部(甲状腺)手术并发症
手术类别:
甲状腺腺瘤切除术 甲状腺单叶次全切除术
甲状腺单叶全切术 甲状腺双叶次全切除术(甲亢)
甲状腺癌根治术 甲状旁腺切除术(甲旁亢)
1、手术死亡(发生率约2/万)-以窒息、切口下出血和甲亢危象为主
2、麻醉意外、心脑血管意外
3*、术中颈部血管损伤,造成手术中大出血、休克甚至死亡
4*、术中喉返神经损伤(钳夹、缝扎或切断),导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难,严重者永久性丧失功能,甚至需终生依赖气管造口
双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开(发生率约2~3%,甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高)(一过性发生者可在3个月至半年内恢复)
5*、喉上神经损伤,导致呛咳、误吸发生和发音改变(发生率约0.5%)
6、术后气管软化发生,导致窒息甚至死亡(甲状腺肿物体积较大者容易发生,发生者须行气管切开或插管)
7、术后头痛(颈过伸脑循环紊乱综合征),手术体位所致(发生率约40~50%,对症止痛等处理即可)
8、术后甲状腺功能减退,暂时性或永久性(发生率<1%,多见于甲亢、甲状腺癌术后)
9、术后胸导管瘘或淋巴瘘(胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生)
10、术后气胸及皮下纵膈气肿,严重者须行胸腔闭式引流术(罕见)
11*、甲亢术后甲状腺危象,出现高热、大汗、心悸,严重休克死亡(发生率约3~5%,死亡率约1%,积极治疗,控制症状)
12、术后甲状旁腺功能减退,出现低钙抽搐和神经精神症状
13、切口并发症,包括血肿需二次手术,切口积液、感染、愈合延迟等
14、远期复发等(甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等)
15、舌下神经及副神经损伤,颈交感神经节损伤
16、膈神经损伤致膈肌麻痹
17、远隔器官功能意外及脑供血失常
二、阑尾切除术并发症
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中出血,导致失血性休克(髂血管损伤等,罕见)
3、术中肠管损伤(回肠、结肠等,需手术修补)
4、术后腹腔内出血(阑尾系膜血管、阑尾残端出血,需二次手术治疗)
5*、术后腹腔感染,以盆腔脓肿最多见,出现发热、腹痛、腹泻(发生率约2~5%)
6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成(发生率约0.5%)
7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症(较少见)
8、术后粪瘘、腹壁窦道形成(少见)
9*、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染(发生率<5%,但穿孔性阑尾炎感染率可达20%以上)
10、阑尾残株炎,残端囊肿、残株癌(发生率<1%)
11、术后粘连性肠梗阻
12、术后切口疝
13、女性不孕症(约20~30%女性不孕症有阑尾切除史)
14、按现代医学水平,慢性阑尾炎误诊率高达30%以上,因此术后症状不能缓解,甚至加重不是罕见现象
三、疝修补/成形手术并发症
手术类别:
斜疝修补/成形术 直疝修补/成形术
滑疝修补/成形术 复发疝手术
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中出血,致失血性休克(罕见)(损伤腹壁下血管、髂血管等)
3、术中损伤肠管、膀胱(滑疝、疝囊较大者容易发生,增加术后感染发生率)
4、术中损伤重要神经(髂腹下、髂腹股沟神经,致术后伤口疼痛)
5、术中损伤精索,致睾丸萎缩,丧失性功能、生育功能
6、术后阴囊血肿、水肿(疝囊较大者容易发生)
7、切口积液、血肿、感染、裂开,愈合延迟
8、术后深静脉血栓形成(长期卧床者)
9、切口感染严重者需取出疝修补网片
10、疝复发(复发率2~3%,需二次手术)
11、术中损伤血管或神经引致下肢永久性麻木、肢体供血障碍
四、肝脏手术并发症
手术类别:
肝癌切除术 肝血管瘤切除术
肝脓肿切开外引流术 肝囊肿切开内引流术
肝内结石、肝部分切除术 肝外伤、肝修补或切除术
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中大出血、失血性休克,严重者死亡(门静脉、下腔静脉、肝动脉等重要血管损伤)
3、肿瘤无法切除
4、术中损伤胆道(术后胆漏,胆汁性腹膜炎)
5、术中损伤肠管、肠漏
6、术中损伤肾、肾上腺等
7、术中损伤膈肌,致气胸(需胸腔闭式引流术)
8、术后腹腔内出血,需二次手术(发生率<5%)
9、术后急性及慢性进行性肝功能衰竭,肝昏迷(肝性脑病),出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等,严重者死亡
10、术后肝肺综合征(动脉低氧血症),呼吸功能衰竭,严重者死亡
11、术后肝肾综合征,肾功能衰竭,严重者死亡
12、术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡
13、术后膈下积液、脓肿和肝内感染
14、术后胸腔积液
15、术后腹腔内感染,原发性腹膜炎(发生率约8~20%)
16、粘连性肠梗阻
17、切口积液、血肿、感染,愈合延迟
18、肿瘤切除术后复发、远处转移
五、胆囊切除、胆道结石手术并发症
手术类别:
单纯胆囊切除术 胆囊切除、胆总管探查、T管引流术
胆肠吻合术 十二指肠乳头切开成形术
胆总管囊肿切除术
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中大出血、失血性休克,严重者死亡(门静脉等重要血管损伤)
3*、胆道损伤,胆汁性腹膜炎,致肝胆管狭窄、黄疸,胆管炎等(发生率约1~2%)
4、肝脏、胰腺、胃肠道损伤(发生率<1%)
5、术后出血,需二次手术
6、术后胆漏、胰漏、肠漏发生(发生率<1%)
7、术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出,胆汁性腹膜炎,须立即再次手术
8、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生
9、长期带管或“T”管折断
10、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭
11、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝脓肿
12、术后胆道感染、腹腔感染
13、术后胆管残留结石(发生率约2~3%)
14、术后结石复发(肝内胆管结石复发率约20~30%)
上述二者需胆道镜取石或二次手术,6-8周后经胆道镜反复多次取石,最终仍可能残留结石
14、应激性溃疡,胆道出血
15、胆囊切除术后综合征(长期腹泻、疼痛症状不缓解)
16、粘连性肠梗阻
17、切口积液、血肿、感染,愈合延迟,切口疝
18、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)手术死亡率约25~30%
六、门静脉高压症手术并发症
手术类别:
脾切除、食道胃底周围血管离断、食道横断吻合术
门腔人工血管搭桥分流术 脾肾分流术
*手术只能减少消化道出血机会,无法治疗肝病
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、手术死亡(发生率约3~5%)
3、术中大出血、失血性休克,严重者死亡(门静脉、下腔静脉等重要血管损伤)
4、术中胆道损伤(术后胆漏发生,胆汁性腹膜炎)
5、术中脾切除时胰尾损伤(术后胰瘘及感染发生,严重者死亡)
6、术中胃壁损伤(脾切除术),肠道损伤,消化道漏发生
7、术后腹腔出血,需二次手术(患者凝血功能减退所致)
8、术后门静脉压力下降不理想,近期上消化道再出血,死亡率增加,以及远期消化道出血(发生率约10~20%)
9、术后膈下积液、感染(脾切除术后常见)
10、术后门静脉系统血栓形成,出现发热、腹痛,严重者死亡
11、脾切除术后脾热
12、断流术后食道胃瘘、吻合口瘘、出血,食道狭窄,纵膈及胸腔感染
13、术后人工血管内血栓形成
14、术后肝性脑病,肝昏迷,严重者死亡
15、术后肝肾综合征,肾功能衰竭,严重者死亡
16、术后肝肺综合征,呼吸功能衰竭,严重者死亡
17、术后肝功能衰竭,DIC,多器官功能衰竭等,导致死亡
18、术后顽固性腹水
19、粘连性肠梗阻
20、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟,切口疝等
21、术后深静脉、肠系膜静脉、脾静脉血栓形成
22、胃肠道功能障碍,顽固性胃潴留
七、脾脏手术并发症
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中大出血、失血性休克,严重者死亡(脾动、静脉损伤)
3、术中胰尾损伤(术后胰漏及感染发生增加,严重者死亡)
4、术中胃肠道损伤-胃漏、肠漏
5、术后腹腔内出血,需二次手术
6、术后急性胰腺炎发作(发生率约1~2%)
7、术后肠系膜血栓形成
8、脾切除后凶险性感染(OPSI)(发生率约3~5%,儿童较多见)
9、脾切除术后脾热
10、膈下积液、血肿,胸腔、心包腔积液,感染
11、腹腔内感染
12、残脾感染、梗死
13、脾切除术后免疫功能减退
14、粘连性肠梗阻
15、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟,切口疝
16、术后复脾残留(易发生于ITP患者),导致治疗失败
八、胰腺手术并发症
手术类别:
胰腺囊肿切除术 胰腺囊肿内引流术
胰十二指肠切除术 胆肠吻合术
胰体尾切除术
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中大出血、失血性休克,严重者死亡(肠系膜血管、门静脉、下腔静脉等重要血管损伤)
3、术中周围脏器损伤,包括脾、胃肠道、胆道、肾脏、肾上腺等
4、术后出血,需二次手术(腹腔内出血或吻合口出血)
5、术后胰瘘-胰皮肤瘘(胰十二指肠切除术后发生率约10~20%,死亡率约10%)
6、术后胆瘘
7、术后胃肠吻合口瘘和十二指肠瘘
8、术后腹腔感染
9、术后胃排空障碍,出现术后腹胀、恶心、呕吐
10、术后门静脉系统血栓形成
11、胰性脑病(急性胰腺炎发生率约10~20%)
12、术后应激性溃疡,消化道出血
13、术后成人呼吸窘迫综合征(ARDS)
14、全胰切除术后糖尿病
15、术后消化吸收功能障碍,导致顽固性腹泻等
16、术后胰源性门静脉高压症,导致消化道大出血等
17、术后胰源性胸水和腹水
18、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟,切口疝
19、肿瘤切除术后复发,远处转移
九、胃十二指肠手术并发症
手术类别:
胃大部切除术(胃十二指肠溃疡) 胃癌根治术
胃癌姑息切除术 胃空肠吻合术
全胃切除术
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中大出血、失血性休克,严重者死亡(腹腔动脉、肠系膜血管、脾动静脉、门静脉等重要血管损伤)
3、肿瘤不能切除,只能行短路手术
4、肿瘤侵犯周围脏器,需合并切除胆囊、部分胰腺、结肠或肝脏等
5、胆总管损伤,致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭
6、胰腺损伤,致术后胰瘘
7、术后腹腔内出血,消化道出血或吻合口出血,需二次手术(发生率约1~2%)
8、术后十二指肠残端破裂(发生率约1~5%)
9、术后胃肠吻合口瘘或胃残端瘘
10、术后胃排空障碍,出现术后腹胀、恶心、呕吐
11、术后粘连性肠梗阻
12、输入袢、输出袢梗阻,狭窄性肠梗阻
13、术后倾倒综合征
14、碱性返流性胃炎(BillorothII式多见)
15、吻合口溃疡(发生率约2~3%)
16、残胃癌
17、脂肪泻
18、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟,切口疝
19、肿瘤切除术后复发,远处转移
20、体重下降,营养不良,贫血
21、远期胆石症发生率增加
十、结直肠手术并发症
手术类别:
结肠癌根治术 结肠癌姑息切除术
短路手术 经腹会阴直肠癌根治术 经腹直肠癌根治术
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中大出血、失血性休克,严重者死亡(骶前静脉、髂血管、肠系膜等重要血管损伤)
3、肿瘤不能切除,只能行短路手术
4、肿瘤侵犯周围脏器,需合并切除胆囊、部分胰腺、胃、小肠或肝脏等
5、胆总管损伤,致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭
6、胰腺损伤,致术后胰瘘
7、脾脏损伤,需行脾切除术
8、输尿管损伤(经腹会阴直肠癌根治术发生率约1~2%)
9、膀胱和尿道损伤(经腹会阴直肠癌根治术发生率约3~5%)
10、盆腔神经损伤,导致术后排尿及性功能障碍(经腹会阴直肠癌根治术发生率约25~100%)
11、术后腹腔内出血,消化道出血或吻合口出血,需二次手术(发生率约1~2%)
12、术后吻合口瘘,导致粪性腹膜炎,严重者死亡(发生率约20~30%)
13、术后腹胀、恶心、呕吐
14、尿潴留(男性发生率约50%,女性发生率约30%)
15、术后粘连性肠梗阻
16、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟,切口疝(经腹会阴直肠癌根治术会阴部切口延迟愈合)
17、肠造瘘口并发症(造瘘口粘膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩)
18、肿瘤切除术后复发,远处转移
19、术后排便习惯改变(腹泻、便秘、大便失禁等)
十一、大隐静脉曲张高位结扎剥脱术
1、麻醉意外、心脑血管意外、死亡
2、术中损伤股动静脉,出血致失血性休克、死亡
3、曲张静脉剥脱不全,术后早期复发
4、出血和血肿(多出现在腹股沟区或大腿中上段)
5、术后深静脉血栓形成,严重者发生肺栓塞、死亡(发生率20~30%)
6、术后肢体肿胀
7、术后症状不缓解或病情加重
8、切口积液、感染导致愈合延迟
9、下肢皮肤感觉功能障碍
10、远期复发
11、患肢色素沉着、皮肤溃疡等无法治愈
十二、腹膜后肿物手术并发症
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中大出血、失血性休克,严重者死亡
(腹主动脉、髂血管、肠系膜血管、门静脉、下腔静脉、脾动静脉等重要血管损伤)
3、术后出血,需二次手术
4、损伤胰腺-胰皮肤瘘
5、损伤胆道-胆瘘
6、损伤胃肠道-肠瘘
7、损伤脾脏、膈肌,女性子宫、卵巢、输卵管
8、肾、输尿管、膀胱损伤
9、术后腹膜后血肿、感染,严重者死亡
10、术后胃排空障碍,出现术后腹胀、恶心、呕吐
11、术后应激性溃疡,消化道出血
12、术后成人呼吸窘迫综合征(ARDS)
13、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟,切口疝
14、肿瘤切除术后复发,远处转移
入院记录
住院病历记录(入院记录)
一般项目:
辅助检查:
主诉:
病历小结:
现病史:
初步诊断:
既往史:
治疗原则:
个人史:
确定诊断:
家族史:
确诊日期:
体格检查:
确诊医师:
第一部分:
病史
一般项目:
主诉:
主要症状(体征)+持续时间(要求文字精练)
现病史:
•起病情况与患病时间,可能病因和诱因。
•主要症状的特点:
部位、性质、持续时间、程度。
•病情的发展与演变。
•伴随症状及必要的鉴别诊断。
•简要记录入院前诊疗经过。
•病程中的一般情况。
既往史:
按系统询问过去患者健康情况,有无已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等(尤与本次疾病有关疾病),并写明年月分
•个人史:
出生地,个人居住迁徙史,疫区居住史,婚姻,个人嗜好,包括烟、酒、药物及特殊食物等。
烟酒要标明量。
女性要写明月经及生育史。
•家族史:
询问有无家族遗传病、传染病及与患者相关的疾病,(包括双亲两系家族亲属及配偶)
病例
姓名:
王某性别:
男年龄:
54
民族:
汉族婚姻:
已婚职业:
司机
籍贯:
河北省石家庄市
工作单位:
石家庄市安装公司汽车队
现住所:
石家庄市长安区中山东路41号
入院日期:
2009年12月3日10时20分
记录日期:
2009年12月3日12时10分
病史叙述者:
本人可靠程度:
可靠
过敏史:
否认食物及药物过敏史
主诉:
反复上腹部饥饿样痛4年,呕咖啡样物3小时现病史:
该患于4年前,自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右,呈饥饿样,无放散。
每次持续半小时或数小时不等,时有夜间痛,多可忍耐,进餐后可缓解。
于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月(用量不详)症状好转。
此后,每年秋季上述症状再发,后未经特殊诊治,均自服“西米替丁,胃必治”等症状缓解。
1天前饮白酒4两,3小时前自觉胃部不适,头晕,继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升,来我院急诊就诊,经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”,静脉补液,推注“洛赛克”并转入病房。
患者病来无反酸,嗳气,无明显体重减轻,食欲尚好,睡眠佳,二便正常。
•既往史:
既往无“糖尿病”病史,无“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史。
无外伤、手术史,无输血史,对“青霉素”针剂过敏。
•个人史:
生于原籍,未到过疫区,生活条件可,无性病史。
吸烟10支/日,已8年,饮酒200克/日,已5年。
已婚,一子,体健。
(女性需写月经史,如:
月经15,4-5/30,规律(或50岁绝经),无血块。
婚育史,如:
23岁结婚,孕1产1,一子体健。
)
•家族史:
家族中无同种病患者,无遗传病患者。
第二部分:
体格检查
要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录,对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。
病历小结
是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料,包括病史,体格检查、实验室及具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。
初步诊断:
写在病历小结下面中线左侧
(起始前空四格),每行写一种疾病,例如:
初步诊断:
1.消化性溃疡
2.肝硬化
病历小结举例
王某,男,54岁,4年前,出现上腹偏右饥饿样痛,时有夜间痛,进餐后可缓解。
曾于当地医院诊为“十二指肠球部溃疡”此后,每年秋季上述症状再发。
3小时前自觉胃部不适,头晕,继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升,来我院就诊。
查体:
Bp80/50mmHg,P110次/分,贫血貌,双肺呼吸音清,心率110次/分,腹平软,无压痛,肝脾未触及。
辅助检查:
WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L,
HB:
78G/L,血型“A”。
内镜:
DUA1。
初步诊断:
1.上消化道出血2.十二指肠溃疡(A1)
治疗原则:
1.输血,补液,止血。
2.PPI及胃粘膜保护剂抗溃疡治疗。
住院医师:
王某
首次病程记录 格式:
日期单列一行,居于正中,每组数字占一格,横线占两格。
例:
2000—1—6;“首次病程记录”另起一行,居于正中,位干时间正下方;记载时间另起一行,空二格,(时、分)
内容:
1)时间、姓名、性别、年龄、主诉内容和入院情况(步入、扶入、抬入病房)。
2)现病史内容与住院病历要求相同,但要精练。
3)既往史、个人史、家族史内容,摘要写出有关阳性及有意义的阴性资料。
4)体检:
T.P、R、BP按顺序记述,主要摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
5)主要的实验室检查及特殊检查结果。
6)初步诊断、治疗原则、签名同住院病历。
日常病程记录:
1.病人自觉症状,心理活动、睡眠、饮食情况的变化,原有症状、体征的变化和新症状的出现,并发症的发生并分析其临床意义。
2.诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨。
3.治疗计划、治疗效果和改变治疗计划、措施和讨论意见。
4.有价值的辅助检查结果及其临床意义。
重要医嘱更及理由。
5.特殊情况记录:
包括病人思想变化(如悲观失望、自杀念头等);家属要求与希望;预后不良的高低;手术麻醉外和手术意外的高低;特殊处置等由负责医师交代书写,属阅后,明确签署意见并签名。
6.对住院一个月以上的病例,应书写阶段小结。
7.上级医师(主任,主治医)查房记录;应包括主要史、体征及辅助检查,应有诊断分析及鉴别诊断意见及处理原则。
8.病历中的术前讨论记录、手术记录、交班小结和接记录等内容详见各项具体内容。
9.每次记录开始要注明日期及时间,记录结束要签写记录人姓名及职称。
上级医师查房记录须由查房者亲自校核盖章,住院医师查房,由指导医师或上级医师修改补充后盖章。
10.如实记录传染病的疫情报告情况。
11.术后病情记录:
记录术后手术室、复苏室观察的情况或回转病室后的一般状态和术后处理及注意事项。
12.抢救病程记录:
时间;病情变化;抢救措施;用药名称、剂量及效果。
上级医师意见及执行情况。
13.出院之前记录:
出院前应写最后一次记录,内容包括:
决定出院医生、出院指征、转归结论、出院医嘱(包与生活指导、需继续服用的药物及用法、复查、随访等)。
交班小结和接班记录:
(经治医生在调离本病房工作或轮转时书写)
1.交班小结:
于交班之前完成,接班记录:
接班后24小时内完成。
2.交班小结紧接病程记录书写,接班记录紧接交班小结
书写,不另立专页,但需在横行适中位置标明“交班小结”或“接班记录”。
3.交班小结扼要记述病人主要病情,诊治情况,手术病人的手术方式和术中发现,计划进行而尚未能及时施的诊疗操作、特殊检查和手术,病人目前的病情和存在问题,今后诊疗意见,解决方法和其他注意事项。
4.接班记录在复习病历及有关资料的基础上.再次询问病史和体格检查,力求简明,避免过多重复,着重今后诊断及治疗的具体计划和注意事项。
会诊记录
1.小型会诊(一人):
由会诊医生书写会诊记录,标明会诊科室,如“消化内科会诊”;会诊内容包、括简要病史、体征、有关辅助检查资料、初步诊断和处理意见并分项逐条书写;会诊医生签名、盖章。
2.集体会诊:
由经治医生书写,在横行适中位置标明“会诊记录”,标明日期、时间;参加人员,会诊医师对病史及体征的补充和诊治意见(按发言顺序记录)
转科记录及接收记录
转科记录:
1.经治医生书写;在横行适中位置标明“转科小结”,
2.内容包括一般项目(姓名、性别、年龄)、病历摘要,诊断、目前治疗情况、转科理由及会诊意见,并经上级医师审阅盖章。
转科记录
患者张玉芬女性69岁汉族
入院时间:
2010-03-910:
00
转科时间:
2010-03-1610:
00
入院时情况:
主因发作性胸闷、心悸2年,加重1周入院。
查体:
T:
36.0℃P:
80次/分R:
18次/分Bp:
140/86mmHg神清,面部及躯干可见多发红斑,高出皮面,全身皮肤干燥,双肺呼吸音清,心率80次/分,律齐,腹软,双下肢无水肿。
入院时诊断:
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛2、1级高血压(高危)3、干燥综合症4、系统红斑狼疮?
入院诊治经过:
根据1、老年女性。
2、主因发作性胸闷、心悸2年,加重1周入院。
3、查体如上。
4、既往“高血压”病史,“干燥综合症、系统性红斑狼疮病史”1年余,口服“中药”治疗。
5、辅助检查示:
肝胆彩超示:
脂肪肝。
心脏超声示:
主动脉硬化,左室舒张功能减低,双肾超声示:
双肾及肾动脉未见明显异常,于省四院行腮腺核磁示:
左侧腮腺病变,双侧颈血管旁多发结节。
胸片示:
未见异常,膝关节示:
双膝关节退行性骨关节病,左髌骨软化症,抗核抗体20项异常。
考虑诊断:
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛2、1级高血压(高危)3、干燥综合症。
入院后给予扩冠、抗凝、改善循环治疗,请风湿科会诊,给予对症治疗,患者要求转风湿科进一步治疗。
转科时情况:
患者一般情况可,未诉胸闷、气短不适。
查体:
Bp130/80mmHg神清;面部及躯干可见多发红斑,高出皮面,全身皮肤干燥,双肺呼吸音清,心率84次/分,律齐;腹软,肝脾未及,双下肢无水肿。
转科时诊断:
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛2、1级高血压(高危)3、干燥综合症。
医师签名:
2010-3-16
接收记录:
1.转入科经治医师于患者转入后24小时内书写,并在横行适中位置标明“接收记录”,
2.内容包括一般项目(姓名