认知功能测试.docx

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认知功能测试

基本资料统计

住院号

文化程度

其他系统疾病

麻醉时间

手术时间

术中输血/失血星

输液呈

术前/术后Hb

手术名称

术后至出院天数

联系方式（手机）

胆碱酯酶

睡眠状况自评量表（SRSS）

注：

下面io个问题是了解您睡眠情况的『请您在最符合自己的每个问题上选择一个答案（v）z时间限定在近一个

月。

题号

问題

1

2

3

4

5

1

您觉得平时睡眠足够吗？

睡罢过多

殛眠欠一些

殛眠时间远远不够

2

您在睡眠后是吞己觉得充分休息过了?

觉得充分休息过了

觉得休息过了

觉得休息了一点

不觉得休息过了

觉得V也没休息

3

您晚上已睡过觉白天是百打瞌

睡？

0~5夭

很少（6~12天）

有时（13^18夭）

经得（19-24天）

总是（25~31夭）

4

您平均毎个晚上大约能睡几小时?

>9小时

7~84耐

5~6小时

3~4小时

1-2小时

5

您是吞有入睡因难？

0~5夭

很少（6~12天）

有时（13~18天）

经洋（19-24夭）

总是（25-31天）

6

您入睡后中问是吞易醒?

0~5夭

很少（6^12天）

有时（13^18夭）

经洋（19-24天）

总是（25^31天）

7

您在醒后是吞难于再入睡？

0~5天

很少（6^12天）

有时（13^18天）

经洋（19-24夭）

总是（25^31天）

8

您是吞多梦或常被悲梦惊

S?

0~5夭

很少（6^12天）

有时（13^18天）

经洋（19-24夭）

总是（25^31天）

9

为了睡眠・您是吞吃安眠药?

0~5天

很少（6^12天）

有时（13^18夭）

经洋（19-24天）

总是（25^31天）

10

您失眠后心情（心境）如何?

称适

无所谓

有时心烦、急锲

心慌、气短

乏力，没精神、做爭

效率低

简易精神状态检查量表（MMSE）

性年龄：

文化程度：

得分：

1、今年是哪一年？

1

0

2、现在是什么季节？

1

0

3、现在是几月份？

1

0

4、今天是几号？

1

0

5、今天是星期几？

1

0

6、你现在在哪个省（市）？

1

0

7、你现在在哪个县（区）？

1

0

&你现在在哪个乡（镇、街道）？

1

0

9、你现在在第几层楼？

1

0

10、这里是什么地方？

1

0

11.复述:

皮球

1

0

12、复述:

国旗

1

0

13、复述:

树木

1

0

14、计算100-7二？

1

0

15、-7=?

1

0

16、-7=?

1

0

17、-7=?

1

0

-7二？

1

0

19、回忆:

皮球

1

0

20、回忆：

国旗

1

0

21、回忆：

树木

1

0

22、辨认:

手表

1

0

23、辨认:

铅笔

1

0

24、复述:

四十四只石狮子

1

0

25、按卡片上的指令去做”闭上您的眼睛”

1

0

26、用右手拿这纟氏

1

0

27、再用双手把纸对折

1

0

2&将纸放在大腿上

1

0

29、请说一句完整的句子

1

0

30、请您按样子画图

1

0

连线测试练习题A（TMT-A）

画钟测试

请您在该圆圈画出"1点50分〃的钟面。

连线测试（TMT-A）

围流畅性测试（AFT）计分

请您尽可能列举动物的名称，时间一分钟。

前15s

后45s

数字广度计分

顺背数目倒背数目

TMT计分

TMT-A练习

TMT-B练习

TMT-A测试

TMT-B测试

连接错误次数

提示次数

日期

夜间睡眠时

间

夜间觉醒次

数

夜间是否有

夜间是否做

梦

睡眠质星是

否满意

（0~10）

第—天白大

睡眠时间

不自主肢体

术后第一天

一点〜

_点

术后第二天

_点~

_点

术后第七天

—点〜

_点

日期

用药前血压

用药刖心率

用药前血氧

用药后血压

用约后心率

用药后血氧

术后第一天

术后第二天

术后第七天

不良事件记录及处理

低血压、高血压、呼吸抑制、缺氧、呼吸缓慢、心动过缓、心动过速、恶心、口干

处理

术后测试

简易精神状态检查量表（MMSE）

性&」：

年龄：

文化程度：

得分：

1、今年是哪一年？

1

0

2、现在是什么季节？

1

0

3、现在是几月份？

1

0

4、今天是几号？

1

0

5、今天是星期几？

1

0

6、你现在在哪个省（市）？

1

0

7、你现在在哪个县（区）？

1

0

&你现在在哪个乡（镇、街道）？

1

0

9、你现在在第几层楼？

1

0

10、这里是什么地方？

1

0

11.复述:

皮球

1

0

12、复述:

国旗

1

0

13、复述:

树木

1

0

14、计算100-7二?

1

0

15、-7=?

1

0

16、-7=?

1

0

17、-7=?

1

0

-7二？

1

0

19、回忆:

皮球

1

0

20、回忆：

国旗

1

0

21、回忆：

树木

1

0

22、辨认:

手表

1

0

23、辨认:

铅笔

1

0

24、复述:

四十四只石狮子

1

0

25、按卡片上的指令去做”闭上您的眼睛”

1

0

26、用右手拿这纟氏

1

0

27、再用双手把纸对折

1

0

2&将纸放在大腿上

1

0

29、请说一句完整的句子

1

0

30、请您按样子画图

1

0

连线测试练习题A仃MT-A）

画钟测试

请您在该圆圈画出壮点50分〃的钟面。

连线测试（TMT-A）

术后围流畅性测试（AFT）计分

请您尽可能列举动物的名称，时间一分钟。

前15s

后45s

术后数字广度计分

顺背数目倒背数目

术后TMT计分

TMT-A练习

TMT-B练习

TMT-A测试

TMT-B测试

连接错误次数

提示次数

MMSE得分画钟测试得分

皮质醇收集登记

早晨8点

下午4点

术前

术后第二天

术后第七天