认知功能测试.docx

1、认知功能测试基本资料统计住院号文化程度其他系统疾病麻醉时间手术时间术中输血/失血星输液呈术前/术后Hb手术名称术后至出院天数联系方式（手机）胆碱酯酶睡眠状况自评量表（SRSS）注：下面io个问题是了解您睡眠情况的请您在最符合自己的每个问题上选择一个答案（v）z时间限定在近一个月。题号问題123451您觉得平时睡眠足够吗？睡罢过多殛眠欠一些殛眠时间远远不够2您在睡眠后是吞己觉得充分 休息过了 ?觉得充分休息过了觉得休息过了觉得休息了一点不觉得休息过了觉得V也没休 息3您晚上已睡过觉白天是百打瞌睡？05夭很少（612天）有时（1318夭）经得（19-24天）总是（2531夭）4您平均毎个晚上大约能

2、睡几 小时?9小时78 4耐56小时34小时1-2小时5您是吞有入睡因难？05夭很少（612天）有时（1318天）经洋（19-24夭）总是（25-31天）6您入睡后中问是吞易醒?05夭很少（612天）有时（1318夭）经洋（19-24天）总是（2531天）7您在醒后是吞难于再入睡？05天很少（612天）有时（1318天）经洋（19-24夭）总是（2531天）8您是吞多梦或常被悲梦惊S ?05夭很少（612天）有时（1318天）经洋（19-24夭）总是（2531天）9为了睡眠您是吞吃安眠药?05天很少（612天）有时（1318夭）经洋（19-24天）总是（2531天）10您失眠后心情（心境）如何

3、?称适无所谓有时心烦、急锲心慌、气短乏力，没精神、做爭效率低简易精神状态检查量表（MMSE）性年龄： 文化程度： 得分：1、今年是哪一年？102、现在是什么季节？103、现在是几月份？104、今天是几号？105、今天是星期几？106、你现在在哪个省（市）？107、你现在在哪个县（区）？10&你现在在哪个乡（镇、街道）？109、你现在在第几层楼？1010、这里是什么地方？1011.复述:皮球1012、复述:国旗1013、复述:树木1014、计算 100 - 7 二？1015、-7= ?1016、-7= ?1017、-7= ?10-7二？1019、回忆:皮球1020、回忆：国旗1021、回忆：树木

4、1022、辨认:手表1023、辨认:铅笔1024、复述:四十四只石狮子1025、按卡片上的指令去做”闭上您的眼睛”1026、用右手拿这纟氏1027、再用双手把纸对折102&将纸放在大腿上1029、请说一句完整的句子1030、请您按样子画图10连线测试练习题A(TMT-A)画钟测试请您在该圆圈画出1点50分的钟面。连线测试（TMT-A ）围流畅性测试（AFT ）计分请您尽可能列举动物的名称，时间一分钟。前 15s 后 45s 数字广度计分顺背数目 倒背数目 TMT计分TMT-A练习TMT-B练习TMT-A测试TMT-B测试连接错误次数提示次数日期夜间睡眠时间夜间觉醒次数夜间是否有夜间是否做梦睡眠

5、质星是否满意(010)第天白大睡眠时间不自主肢体术后第一天一点_点术后第二天_点_点术后第七天点_点日期用药前血压用药刖心率用药前血氧用药后血压用约后心率用药后血氧术后第一天术后第二天术后第七天不良事件记录及处理低血压、高血压、呼吸抑制、缺氧、呼吸缓慢、心动过缓、心动过速、恶心、口干处理术后测试简易精神状态检查量表（MMSE ）性&： 年龄： 文化程度： 得分：1、今年是哪一年？102、现在是什么季节？103、现在是几月份？104、今天是几号？105、今天是星期几？106、你现在在哪个省（市）？107、你现在在哪个县（区）？10&你现在在哪个乡（镇、街道）？109、你现在在第几层楼？1010、

6、这里是什么地方？1011.复述:皮球1012、复述:国旗1013、复述:树木1014、计算 100-7 二?1015、-7= ?1016、-7= ?1017、-7= ?10-7二？1019、回忆:皮球1020、回忆：国旗1021、回忆：树木1022、辨认:手表1023、辨认:铅笔1024、复述:四十四只石狮子1025、按卡片上的指令去做”闭上您的眼睛”1026、用右手拿这纟氏1027、再用双手把纸对折102&将纸放在大腿上1029、请说一句完整的句子1030、请您按样子画图10连线测试练习题A仃MT-A)画钟测试请您在该圆圈画出壮点50分的钟面。连线测试（TMT-A ）术后围流畅性测试（AFT）计分请您尽可能列举动物的名称，时间一分钟。前 15s 后 45s 术后数字广度计分顺背数目 倒背数目 术后TMT计分TMT-A练习TMT-B练习TMT-A测试TMT-B测试连接错误次数提示次数MMSE得分 画钟测试得分 皮质醇收集登记早晨8点下午4点术前术后第二天术后第七天