腹部CT检查技术.docx

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腹部CT检查技术

资料］腹部CT检查技术

〔一 检查前准备 

腹部CT检查前应注意：

〔1上午检查早餐禁食；下午检查午餐禁食。

禁食时间最好不少于4小时。

〔21周不服含重金属的药物。

1周行消化道钡剂检查者在CT检查前先腹部透视, 明确腹部无钡剂影响时方可行CT检查,要提早检查者需行清洁灌肠或口服缓泻药处理。

〔3检查前30分钟,口服1.5%-2.0%泛影葡胺500-800ML,〔4需增强扫描的病人,请家属在接受碘造影剂说明书上签字,检查前15分钟做碘过敏试验。

〔5预先让病人了解检查过程,训练病人平静均匀呼吸,并在扫描时屏气,特别强调螺旋扫描时屏气持续15-20秒以上。

〔6对不配合者或5岁以下者可使用镇静剂。

〔7检查的其他常规准备,如移去检查部位金属物品等。

〔二 腹部CT扫描常规应用技术概述 

1.体位 通常为仰卧位,特殊情况下加扫其他体位,如左侧位、右侧位及附卧位,以利于充分显示病变或明确是否有病变存在。

2.扫描围 先扫腹部定位片,根据检查要求在定位片上确定扫描围和部位。

扫描围应包括检查脏器的上缘和下缘,需要对肿瘤分期或要了解病因、并发症者应扩大扫描围。

〔1肝脏通常从膈顶扫描至肝右叶下缘。

〔2胰腺通常自肝门扫描至肾门平面,但胰腺癌的扫描上缘应至膈顶,下缘应视淋巴结转移围而定,一般应扫描至肾下极平面。

急性胰腺炎上缘包括下胸部,有助于观察有无胸腔积液。

〔3肾上腺一般自第11胸椎椎体扫描至左肾门平面,但临床高度怀疑嗜铬细胞瘤而肾上腺未发现病变时,应扫描全腹部〔包括盆腔,甚至还需行纵隔扫描。

3.层厚 较大脏器如肝、肾、脾通常采用层厚10MM,层距10MM。

若疑为病灶处用层厚3-5MM加扫,较小脏器如胰、肾上腺采用层厚为3-5MM。

如疑为肾上腺醛固酮增多症,可用层厚2MM扫描。

4.窗技术 不同脏器、不同背景使用的窗宽、窗位有所不同。

一般窗宽200-250,窗位应与所观察脏器的CT值相接近。

观察肝脏或较消瘦病人的其他脏器宜采用窄窗技术,有些部位的病灶如胰腺采用两种窗位观察。

增强扫描的窗位应比平扫增加10-20左右。

常用的参数为：

〔1肝：

窗宽180-200,窗位45-60；〔2胰腺：

观察胰腺实质采用窗宽180-200,窗位40-50；观察胰腺周围结构采用窗宽250-400,窗位10-50；〔3肾上腺：

窗宽250-400,窗位0-30。

5.扫描方式 常采用平扫与增强扫描相结合。

对胆系及泌尿系结石而不怀疑癌肿者可只行平扫,增强扫描方法见各脏器CT扫描技术。

采用普通CT扫描肝脏海绵状血管瘤时,需快速注射、快速扫描及延迟足够长时间扫描。

鉴别诊断困难的病灶还可采用同层团注动态增强扫描,即在病灶的中心层面于第1分钟扫2-3次,然后分别在第2-3分钟时每分钟各扫一层,直至病灶充盈造影剂。

〔三 肝CT扫描技术 

1.CT平扫 对肝钙化或出血性病灶敏感,也克清晰显示肝脏弥漫性病变,如脂肪肝、血色素沉着症、肝糖原贮积病等。

在显示肝局部肿瘤方面,平扫多不如动态增强扫描,但在某些情况下,平扫对高血供转移瘤的检出可能更敏感,这是因为这些肿瘤在动态增强扫描中有一部分呈等密度而不易显示之故。

平扫是诊断转移瘤非常有价值的方法,但平扫没有发现病变者必须作增强扫描。

2.增强扫描 造影剂在肝的动态循环过程可分为三期：

〔1肝动脉期；〔2门静脉期；〔3平衡期。

通常分别在经静脉团注造影剂15-30秒钟、50-60秒钟及2-3分钟扫描显示各期特点。

造影剂的注射速度越快,产生的浓度曲线越高；造影剂的用量越大,最大浓度曲线维持的时间也越长。

增强扫描应根据病变的特点,选择在合适时期扫描。

　　肝的血供特点与造影剂的相互作用 肝由肝动脉和门静脉双重供血,肝动脉供应的血液约占20%-25%,门静脉约占75-80%。

但肝脏的大多数肿瘤仅有肝动脉供血,很少、甚至无门静脉供血,这是增强扫描可以检出肝肿瘤的关键所在。

 在静脉团注造影剂后,由肝动脉输送的造影剂比由门静脉输送的造影剂早20-30秒钟到达肝。

肝动脉虽仅输送1/4的造影剂到达肝,但由于它与门静脉输送的大量造影剂到达肝有20-30秒钟的间隔,故为由肝动脉供血的肿瘤进行检测和作定性诊断留下了一个时间间隔。

在静脉团注造影剂20-30秒钟后,仅由动脉供血的腹部脏器如脾、肾和胰腺等开始明显强化,而此时肝实质则强化不明显,这是因为门静脉为肝提供了倍于肝动脉的血流,而门静脉的血流此时尚不含造影剂,冲淡了肝动脉血的增强效应,使肝仅有轻微强化,富含血管性肿瘤仅有肝动脉供血,并在注射造影剂20-30秒钟后,当腹主动脉和肝动脉首先充盈造影剂时,这些富含血管的肿瘤接受高浓度的造影剂,由于无门静脉供血,故其强化不被冲淡。

在CT图象上肿瘤强化呈高密度、与肝形成鲜明对比。

在静脉注射造影剂60秒钟后,造影剂主要经门静脉输送到达肝,肝将明显强化。

此时即使继续有造影剂由肝动脉到达富含血管的肿瘤,但两者的密度差异显著下降,可达到相对平衡。

　　肝以少血供肿瘤为最常见,约占肝转移性肿瘤的大部分。

这些肿瘤在肝动脉期无明显强化,而肝本身强化也不明显,因此,无需在肝动脉期扫描,而应选择在门静脉期扫描。

检测这类肿瘤最敏感的方法是注射的造影剂只经过门静脉而避开肝动脉,使肝实质明显强化。

肿瘤由于仅有肝动脉供血而无或极少有门静脉供血,故不强化,呈明显的低密度,同时必须快速注射造影剂,并在造影剂再循环达到平衡期前完成全肝扫描。

这样,造影剂就只到达肝实质而不到肿瘤,使高密度的肝实质与低密度的肿瘤之间的对比最大。

但要使造影剂先经门静脉,就必须从肠系膜动脉或脾动脉注入造影剂,其操作较复杂,且为微创伤性技术,故作为一项筛选技术是不可行的。

经静脉注射造影剂来评价低血供肿瘤时,其增强原理相同。

因为大量碘造影剂是通过门静脉进入肝,而肿瘤的动脉血供较少,当造影剂的注射速度和CT的早秒速度较快时,造影剂将主要进入肝实质,能提高病变的检出率。

如果减慢造影剂的注射速度,注射造影剂的时间延长,或将扫描时间延长到了平衡期,造影剂就有足够的时间完成再循环,并通过肝动脉进入肿瘤,使肿瘤强化,此时,肝的强化程度减退,在CT扫描上,肿瘤与肝实质呈等密度。

平衡期发生的时间取决于造影剂的注射速度。

如以每秒钟2ML的速度注射150ML造影剂,到达平衡期的时间为注射开始100秒钟后。

在EBCT或螺旋CT应用之前,要完成全肝扫描需要2分钟或更长的时间。

因此,要在肝动脉期或门静脉期完成全肝扫描是不可能的。

只有EBCT和螺旋CT,可以在20-30秒钟完成全肝扫描,既可以在肝动脉期或门静脉期完成全肝扫描,也可在此两期的时间限度分别完成。

　　增强扫描的价值 〔1提高病灶显示的敏感性：

多数肝占位病变的CT值低于正常肝实质,平扫表现为低密度,但部分兵变与正常肝实质或脂肪肝呈等密度,单纯平扫难以检出。

增强扫描能显示平扫不能或不易发现的病变。

〔2鉴别病变性质：

平扫不易进行定性,增强扫描由于造影剂经血流进入肿瘤和肝实质的时间、程度以及廓清速度不同,可产生不同的增强特征,有助于病变的 检出和鉴别。

〔3更好地显示肝血管：

既有助于区分平扫图象上见到的血管截面所致的低密度影、轻度扩肝胆管与小结节病变,又能清楚显示门静脉栓塞或肿瘤侵犯肝血管。

　　增强扫描的方法应根据设备条件和具体病例来决定采用何种方法进行增强扫描。

肝的增强扫描通常采用快速注射增强扫描或团注动态增强扫描。

重点应注意静脉注射造影剂的量、注射速度和扫描的方法三个方面。

〔1快速注射增强扫描：

通常以每秒钟1ML的速度快速注入60%的造影剂80-150ML,注入造影剂50ML后开始扫描。

此法主要适合于扫描速度较慢的CT机,在整个扫描过程中使血液的造影剂均维持在较高浓度。

目前国较普遍采用此种方法。

〔2进床式团注动态增强扫描：

造影剂注射速度为每秒钟2-3ML,总量80-150ML,在40-50秒种将所有造影剂注射完毕。

或采用双期注射法,前50ML采用每秒钟2-3ML速度注射,以后改为每秒钟1ML的速度将造影剂注射完毕。

通常在注射造影剂40秒种时开始扫描,使最初的扫描处于动脉期晚期,主要在门静脉期,并在平衡期之前完成全肝扫描。

 进床式团注动态增强扫描与慢速延长造影剂注射速度或CT平扫相比,它检测肝肿瘤的敏感性最高。

这项技术需要应用压力注射器,以保证快速和持续的造影剂灌注,并且避免在增强的平衡期扫描。

当用老式的CT机对全肝扫描时需4-6分钟,需采用双期注射造影剂的技术。

首先用快速将部分造影剂输入血管,第2期用慢速注射以保证增强的持续性,而使平衡期延长。

应用较快扫描机可以在2分钟完成全肝扫描,可以提供满意的肝实质强化,因而没有必要将平衡期推迟。

快速扫描能使整个肝在20-30秒钟完成扫描,可在开始注射造影剂后50-60秒种扫描,使整个肝达到最大强化。

另有研究表明,离子型造影剂比非离子型造影剂使肝达到强化峰值的时间要快10秒种。

由于费用的问题,一些单位用50ML的造影剂作腹部CT,尽管这对血管强化是足够的,但于相同浓度、相同速度注射的大计量造影剂相比,其肝实质强化明显下降。

肝实质强化的下降将导致肝病变的检出率下降。

另外,用小计量的造影剂将导致肝到达平衡期前的最佳强化时间缩短,潜在性的限制了其应用价值,加快造影剂注射速度可部分性克服上述缺点。

　　由于大多数肝肿瘤是少血供的,腹部CT扫描为使肝实质强化达到最大,宜选取在门静脉期扫描,以达到肿瘤表现为明显低密度的目的。

通常以每秒钟2ML的速度注射60%的碘造影剂100ML,在开始注射40秒钟后扫描,2分钟扫完全肝,以保证图象扫描完而平衡期尚未出现。

但对一些高血供的肝肿瘤,如原发性肝癌、肝局灶性非典型结节增生、肝腺瘤和某些高血供的转移瘤,可能在门静脉期呈等密度改变而不显示,而在肝动脉期则表现为高密度,对这种情况应在肝动脉期扫描。

对动脉期成像,最重要的是用较快的注射速度以输送足够量的造影剂到达肿瘤区,以便能检出它们。

通常每秒钟以3-5ML的速度注射,在注射开始后20-30秒种开始扫描,并在20-40秒种完成扫描。

为使整个肝脏成像,此项技术仅能用螺旋CT或电子束CT来完成。

动脉期扫描虽能发现一些在门静脉期不能显示的病变,但由于 低血供的肿瘤在动脉期可引起漏诊,同时肝动脉期增强扫描时,可能会出现肝实质的一过性衰减不均匀,即部分肝实质可以明显强化而类似于肿瘤,因此,通常不做单期的动脉期扫描。

一般应在肝动脉期扫描后再行门静脉期和〔或平衡期扫描,即行肝双期扫描,以提高肝高血供肿瘤的检出率以及肝病变定性诊断的准确性。

当做肝动脉和门静脉双期肝CT扫描时,因造影剂注射速度较快,门静脉期扫描应当比做单期门静脉扫描要早一些。

<3>延迟平衡期CT ：

尽管很少选择平衡期成像来检出肿瘤,但有一些肿瘤可作延迟增强扫描,特别是明显延迟后可见碘造影剂在纤维性肿瘤或肿瘤的纤维瘢痕潴留,通常在注射造影剂后10-20分钟扫描很明显。

这是因纤维组织的碘造影剂在血管外缓慢流入流出所致。

可表现为均匀一致的强化时,可高度提示为胆管癌。

其他肿瘤在延迟扫描时很少有这种表现,但许多肿瘤由于中心有局部的纤维灶或中心瘢痕形成,常呈不均匀的或轻度的增强,与肝胆管癌的强化形式完全不同。

延迟成像有助于胆管梗阻原因的诊断和胆管癌肝侵犯围的识别。

〔4延迟大剂量增强扫描：

指一次大量注射造影剂如60%的造影剂150-180ML,含碘量约50-60G,在4-6小时后重复扫描,以提高肝小病变的检出率。

基本原理为尿路造影剂经静脉注射后,绝大部分经尿路排泄,小部分经肝排泄。

由于正常肝细胞具有排泄和再吸收有机碘的功能,1%-2%的碘造影剂在被肝分泌到胆道时存留在肝细胞,而癌细胞则不具有排泄造影剂的功能,在4-6小时后肝细胞存留的碘可使肝的密度比平扫时增加14-20HU,而肿瘤呈低密度。

在动态增强扫描和CT动脉造影CTA经动脉门静脉血管造影CTAP检查后行此扫描,有助于发现可疑转移瘤,但不能区别小的病变和中心血管。

此外,此项技术需要病人等待4-6小时,因而非常不方便,而且还不能单独应用。

〔5CT血管造影：

是将CT与血管造影两种技术相结合的一种检查方法,有助于肝恶性病变,特别是等于或小于1CM小病灶的检出率。

根据插管部位、增强扫描方法和原理的不同主要分为两种：

一种为动脉造影CTA,另一种为经门静脉血管造影CTAP。

碘油CT有助于发现肝癌结节,它需要在肝动脉注射少量的碘油。

动脉造影CTA：

是导管插到肝动脉直接注射造影剂进行增强扫描的一种检查方法。

通过肝动脉注射造影剂,使造影剂同时到达正常肝实质和肿瘤。

由于正常肝实质主要接受来自门静脉的供血,因而肝实质的造影剂被稀释,使肝实质仅有轻度强化；而肝肿瘤多数几乎仅接受肝动脉的供血,故在肿瘤的强化过程中无造影剂的稀释现象发生,因而高血供的病变将弥漫性强化。

而低血供肿瘤边缘也畅环状强化。

因病变与肝实质之间的密度差异显著提高,致使病变的检出率也明显提高。

检查方法：

采用Seldinger技术,经股动脉穿刺插管,将导管置于肝固有动脉；将导管固定后把病人移到CT检查台上,通过导管直接注射造影剂。

为避免高浓度的造影剂引起明显的伪影,通常用稀释到15-30%的造影剂,以每秒钟2-5ML的速度注射。

在开始注射造影剂5秒钟后扫描,并且尽可能快地完成全肝扫描,同时必须保证在扫描的过程中持续不断有造影剂灌注,以保证血管造影的效果。

因肝动脉的解剖变异甚多,常见变异为肝右动脉起自肠系膜上动脉,肝左动脉起自胃十二指肠动脉或胃左动脉等。

如果用常规的肝动脉注射造影剂扫描,由于起源变异的动脉供血的肝叶将得不到增强,以致发生漏诊。

故在作CTA前,选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影可了解肝动脉有无解剖变异的存在。

如发现有解剖变异,应行选择性甚或多次选择性插管造影增强。

经动脉门静脉血管造影CTAP：

同样经股动脉穿刺插管,但将导管置于脾动脉或肠系膜上动脉,注射足量造影剂。

当造影剂经导管注入肠系膜动脉或脾动脉时,它首先经门静脉而不是经肝动脉到达肝。

由于大多数肝肿瘤无明显的门静脉供血,在注射造影剂30秒钟后,肝实质明显强化,CT值比平扫时高100-140HU ,而肿瘤则无明显的造影剂,此时病变与肝实质的 密度差最大,直径仅有几毫米的小病灶也能被检出。

检查方法：

与CTA基本相同,但导管放在脾动脉或肠系膜上动脉,两种途径的效果相仿,但经脾静脉回流到肝的血液可能分布不均匀,而经肠系膜上静脉回流的血液在肝分布较均匀,故有人认为肠系膜上动脉途径较脾动脉为优。

为使肝强化最佳,必须以每秒钟2-3ML的速度注射高浓度的造影剂。

造影剂浓度为30-60%并在开始注射造影剂后20-30秒钟扫描。

扫描速度应尽可能的快,以避免明显的造影剂再循环,而使肿瘤也明显强化。

当用常规CT机扫描时,需2-3分钟才能完成全肝扫描。

故应当用低速大剂量造影剂150-180ML,用快速CT 扫描机在20-30秒钟完成全肝扫描,应快速注射100ML造影剂。

由于一些良性病变可以引起灌注异常而发生类似肿瘤病变,另一些良性病变如囊肿、血管瘤和肝局限结节增生也可引起灌注缺损。

经肝动脉行碘化油和乳化碘油注射CT扫描：

许多研究表明,经肝动脉注射4-9ML碘油后,肝癌结节可以储存碘油,在7-14天后正常肝实质的网状皮系统可以将碘油清除,而肝癌则不能,故呈高密度。

此法特别适合于肝硬化病人肝癌的诊断,特别是在肝癌与再生结节的鉴别困难时。

此项技术检出肝癌的敏感性为50-93%,可能与选择性插管技术、碘油量多少、肿瘤本身性质和血供等有关。

但碘油CT对诊断转移瘤无效。

〔四 胆道系统CT扫描技术 

对怀疑为胆道系统结石者可只作平扫,增强扫描有以下三种类型造影剂可供选择：

1．静脉团注经尿路排泄的造影剂 用量为80-100ML,行常规增强扫描或进床式动态扫描。

这种造影增强应用最普通,可清楚地显示门静脉系统等血管结构,提高胆道系统的显示能力,了解病变的增强情况。

轻度甚至中度扩的肝胆管,在平扫图像上和之平行的门静脉血管都呈低密度条状影或小圆形影；也许扩胆管的密度较血管影更低些,但不能明显区分,尤其胆管扩较轻时易被疏忽。

静脉注射造影剂后,血管得到明显强化,而胆管密度不变,二者形成鲜明的黑白对比,极易区分。

另外,正常大小的肝外胆管在平扫图像上的显示率为60-70%,增强后管壁强化,并且可借助胆管与强化的门静脉伴行这一解剖关系帮助识别,其显示率可明显提高。

当胆总管有某种程度扩时,在增强CT图像上100%可显示之。

2．静脉滴注经胆道系统排泄的造影剂 如60%胆影葡胺,对少数病例为了更好地显示胆囊和胆管,可静脉滴注60%胆影葡胺,剂量为20ML,注射后30-60分钟扫描。

正常或轻度扩的肝胆管均可显示,表现为浓密的条状影,对肝胆管的先天性畸形诊断有一定帮助；肝外胆管也会浓密显影,对其畸形的显示较满意,但阳性结石病例不宜使用胆道造影剂。

采用螺旋CT 和电子束CT可做胆管造影。

其方法是在20分钟左右静脉滴注100ML胆影葡胺,在开始注射造影剂后40-90分钟做螺旋扫描,层厚为5MM,螺距为1MM,扫描完成后做三维重建显示胆道系统。

3．口服胆囊造影剂 CT扫描可用于检查胆囊位置是否异常；胆囊管是否存在,在胆囊癌与肝癌鉴别困难时,确定胆囊的存在与否对诊断有决定意义。

另外,对胆囊腺肌瘤病和慢性胆囊炎等的诊断也有意义。

口服碘番酸或碘阿分酸的量取决于胆囊的功能：

功能正常者,用常规胆囊造影量的1/6即可；功能差者,采用1/2量或全量12小时后进行扫描。