肝脏疾病.docx

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肝脏疾病

肝脏解剖生理

===========第1道辩题===========

1、说出肝脏的韧带及其临床意义。

----------参考答案------------

肝脏的韧带由腹膜皱折演变而成，连于临近脏器，起到固定肝脏的作用。

肝切除时需要离断相应韧带。

1肝圆韧带：

是脐静脉闭塞后形成的纤维索，人为扩张脐静脉索可行门静脉造影，将其切断可向下牵引肝脏、以利于显露。

2镰状韧带：

左叶间裂膈面标志，其可用于左外叶切除后覆盖肝断面之用。

3冠状韧带：

分为左右冠状韧带，其中央部分为第二肝门，后有下腔静脉，手术分离时应避免损伤这些重要血管。

4三角韧带：

分为左右三角韧带。

左三角韧带远较右三角韧带宽厚。

其内往往有血管和迷走胆管，注意妥善缝扎。

5肝十二指肠韧带：

即为肝蒂，内有肝动脉、门静脉、胆总管。

手术时阻断此处可以控制肝脏出血。

6肝胃韧带：

又称小网膜，其内有迷走神经左支肝分支，常有肝左动脉或迷走肝左动脉。

7肝肾韧带：

右冠状韧带后层由肝达右肾及右肾上腺前面形成肝肾韧带。

手术分离此韧带时应注意避免损伤肾上腺静脉。

8肝结肠韧带：

连接于右肝下缘和横结肠肝曲之间。

===========第2道辩题===========

2、解释下列名词，并说出其临床意义：

左纵沟、右纵沟、横沟、右切迹。

----------参考答案------------

左纵沟：

由脐静脉窝和静脉韧带沟组成，为左外叶脏面分界线。

右纵沟：

由胆囊窝和腔静脉窝组成，为右半肝脏面分界线，其后上端为肝静脉进入下腔静脉处，即第二肝门所在位置。

横沟：

连接于左右纵沟之间，为第一肝门所在部位。

右切迹：

横沟右端伸向肝右外方，常见一侧沟，称为右切迹，是右半肝肝内管道分支的起始部。

从上述这些"沟"和"切迹"内易分离出门静脉、肝动脉和肝胆管的分支，它们又是肝脏分叶的标志，对肝脏外科手术有重要意义。

===========第3道辩题===========

3、说出肝脏的主裂和段间裂。

----------参考答案------------

三个主裂：

1正中裂：

膈面起自胆囊切迹，向上方抵于肝左静脉入下腔静脉处，脏面以胆囊窝和腔静脉为界。

正中裂内有肝中静脉通过。

2右叶间裂：

起自胆囊切迹与肝外缘的外中1/3交界处，斜向后上方抵于肝右静脉入下腔静脉处。

在裂的平面内有右肝静脉通过。

3左叶间裂：

膈面以镰状韧带为界，脏面以左纵沟和静脉韧带为标志。

左叶间裂内有肝左静脉叶间支通过。

二个段间裂：

1右段间裂：

位于右后叶内，肝门内的右切迹可作为本裂的标志，将右后叶分为上下段。

2左段间裂：

自肝左静脉进入下腔静脉处，几乎水平位越过左外叶到肝缘，将左外叶分为上下段。

33一个背裂：

位于肝脏后上缘之中部，尾状叶之前方，是肝静脉入下腔静脉处。

它在肝脏上极形成一狐线，划出尾状叶。

尾叶中有正中裂通过，将尾叶分为左右两个段。

===========第4道辩题===========

4、肝脏如何分叶分段？

----------参考答案------------

1960年第七届中华外科学术会议对肝脏分叶命名：

五叶四段或六段法：

右前叶

右后叶：

又分为右后叶上段和右后叶下段

左内叶

左外叶：

又分为左外叶上段和左外叶下段

尾状叶：

可分为左右两段，但无临床意义，可不分。

1970年Couinaud将肝脏划分为八段：

Ⅰ段：

尾状叶

Ⅱ段：

左外叶上段

Ⅲ段：

左外叶下段

Ⅳ段：

左内叶

Ⅴ段：

右前叶下段

Ⅵ段：

右后叶下段

Ⅶ段：

右后叶上段

Ⅷ段：

右前叶上段

===========第5道辩题===========

5、解释下列名词：

第一肝门、第二肝门、第三肝门。

----------参考答案------------

第一肝门：

一般指门静脉、肝动脉和胆管三者被包裹于结缔组织鞘内（Glisson鞘），经肝脏脏面横沟入肝处称第一肝门。

广义地讲第一肝门尚应包括横沟、右切迹、脐静脉窝和静脉韧带几个部分。

第二肝门：

指肝静脉离肝汇入下腔静脉的区域。

第三肝门：

指肝短静脉离肝汇入下腔静脉的区域。

===========第6道辩题===========

6、肝脏的血液供应特点是什么？

----------参考答案------------

肝脏的血液供应非常丰富，接受两种血液供应，一是门静脉，接受来自胃肠和脾脏的血液，占肝血供应的70-80%，富有营养物质和营养因子。

二是肝动脉，为腹腔动脉分支，肝动脉血量占肝血供应的20-30%，但是压力高血中含氧量多，氧张力为80%，而门静脉压力为6-12毫米汞柱，氧张力为30%，一般认为肝动脉供应肝脏所需要氧量的50%。

===========第7道辩题===========

7、门静脉的解剖学特点是什么？

----------参考答案------------

（1）门静脉系统两端均为毛细血管网；

（2）门静脉与体循环静脉有四处交通支：

即冠状静脉与食管下端静脉丛吻合，通过奇静脉入下腔静脉；肠系膜下静脉到直肠上静脉和直肠下静脉与肛门静脉吻合；脐旁静脉经腹壁上下静脉吻合；在腹膜后肠系膜静脉分支和下腔静脉分支吻合（Retzius静脉），（这些吻合支对门静脉高压症有重要意义）；

（3）门静脉内无静脉瓣，故在门静脉高压症时可采用分流手术达到减压作用。

===========第8道辩题===========

8、解释下列名词：

自由门静脉压（FPP）、肝侧门脉闭塞压（HOPP）、脏侧门脉闭塞压（SOPP）、最大灌注压（MPP）。

----------参考答案------------

FPP：

直接穿刺门静脉主干所测得的压力，临床上多穿刺门静脉属支或大网膜静脉。

正常值为1.27-2.35KPa（13-25cmH2O），门脉高压症时可超过2.45KPa（25cmH2O）。

HOPP：

指暂时钳夹门静脉后测得的近肝侧（近段）门脉压，反映肝窦内压力。

正常值为0.49-0.98KPa（5-10cmH2O），门脉高压时达1.47KPa（15cmH2O）以上。

SOPP：

暂时钳夹门静脉后测得的脏侧（远段）门脉压。

正常值3.92-5.88KPa（40-60cmH2O），门脉高压时可达2.94KPa（30cmH2O）以上。

MPP：

指推动门静脉血流进入肝内的最大压力，即SOPP减去HOPP所得值。

如为正值，门脉血流入肝，如为负值，门脉血流离肝逆流。

===========第9道辩题===========

9、解释下列名词并说明临床意义：

自由肝静脉压（FHVP）、肝静脉楔压（WHVP）。

----------参考答案------------

穿刺股静脉，插入导管经下腔静脉至肝静脉主干内；或穿刺肘静脉、插入导管经上腔静脉、右心房、下腔静脉至肝静脉主干内，此时测得的压力为自由肝静脉压（FHVP），正常值为0.44-0.65KPa（3.3-4.9mmHg）。

继续插入导管，直至不能再向前推动为止，此时测得的压力为肝静脉楔压（WHVP），代表肝窦内压力，正常值为0.64-0.90KPa（4.8-6.8mmHg）。

其临床意义可帮助分析门脉高压症的严重程度及其梗阻部位。

===========第10道辩题===========

10、说说肝动脉的起源与分布。

----------参考答案------------

肝动脉从腹腔动脉发出后称为肝总动脉，位于网膜囊后壁，沿胰腺上缘向右行走，随即转向前上方，到达十二指肠第一部上方，先后分出胃右动脉和胃十二指肠动脉，此后本干称之为肝固有动脉，在肝十二指肠韧带内与门静脉、胆总管共同上行，并于进入肝实质前分为左右肝动脉，随即入肝。

===========第11道辩题===========

11、为什么肝动脉有许多变异？

----------参考答案------------

在胚胎时期，腹腔动脉和肠系膜上、下动脉是由最初许多卵黄动脉合并而成，当降主动脉头端腹侧分支与腹腔动脉汇合后，便由这些分支中的一支行经肝脏，即为肝动脉，因此肝动脉的来源往往有许多变异。

主要的变异是起源于腹腔动脉以外的迷走肝动脉和异位起始的副肝动脉。

===========第12道辩题===========

12、试述膈下间隙及其临床意义。

----------参考答案------------

膈下间隙是肝脏及其韧带把膈与横结肠及其系膜之间的区域分成若干间隙的总称，是脓肿的好发部位。

1右肝上前间隙：

位于肝上面与膈肌间，后方为右冠状韧带，左侧为镰状韧带。

此间隙的脓肿可由胃前壁、十二指肠或胆囊感染扩散而来。

2右肝上后间隙：

位于冠状韧带后方，较小。

此间隙的脓肿可由阑尾炎、十二指肠穿孔及胆囊炎扩散而来。

3右肝下间隙（Morison囊）：

位于右肝叶之下，十二指肠右侧和右肾前方。

此处脓肿也可由十二指肠、阑尾炎或结肠、胆道感染扩散而来。

4左肝上间隙：

位于肝左叶上面与膈肌之间，右侧为镰状韧带，后方为左冠状韧带。

脓肿可由胃前壁穿孔或胃手术后吻合口漏扩散而来。

5左肝下前间隙：

位于肝左叶下与胃小网膜的前面。

感染途径同左肝上间隙。

6左肝下后间隙：

为网膜囊上部，位于肝尾状叶下方和胃及小网膜后方。

此处脓肿可来自胃后壁穿孔或胰腺炎症扩散。

7腹膜外间隙：

为肝冠状韧带前后层间的肝裸区与膈之间的间隙。

感染可来自淋巴引流的扩散。

肝脓肿可经过此间隙破入胸腔。

===========第13道辩题===========

13、试述右半肝的肝门结构。

----------参考答案------------

从肝门的横沟至右切迹处可分离出通向右半肝的所有血管和胆管分支。

右肝管在前方，右门静脉干在后方，右肝动脉在肝总管后面到达肝门右切迹，在到达右切迹前还分出一支胆囊动脉。

在这里由胆囊管、肝总管和肝脏下缘三者构成一个三角区，称为胆囊三角（Calot三角），内有淋巴结、右肝动脉和胆囊动脉，有时还有副右肝管或迷走右肝动脉在此三角内经过。

===========第14道辩题===========

14、简述最常见的右肝管变异及其临床意义。

----------参考答案------------

最常见的右肝管解剖学变异是无右肝管或称为分裂型右肝管，即肝右叶的段肝管分别开口于肝总管，不形成主要的右肝管。

这给诊断和治疗造成困难：

使开口于左肝管的右前叶支难以发现，或使左、右侧肝胆管、左肝门部的结合形成两个层次，汇合部位加深，手术处理困难。

===========第15道辩题===========

15、肝脏的再生因素有哪些？

----------参考答案------------

年龄：

随着年龄增长再生能力自然减退。

1肝切除量：

切除量在43-68%之间，DNA合成的速度加快并出现高峰。

2激素：

切除肾上腺可以减少肝细胞的再生能力，给予去皮质酮又可恢复肝细胞的再生能力。

甲状腺素有增强肝脏再生的作用。

3饮食：

高糖和高蛋白质可加速肝细胞再生能力，但高脂肪饮食则下降50%。

4血液供应：

肝再生需要足够的血供，尤其是门静脉血供，是决定肝再生的主要因素。

单纯结扎肝动脉对肝脏的再生影响不大。

===========第16道辩题===========

16、肝脏的生理功能有哪些？

----------参考答案------------

（1）糖代谢功能；

（2）脂类代谢功能；

（3）蛋白质代谢功能；

（4）胆汁的分泌与排泄；

（5）凝血功能；

（6）解毒功能；

（7）吞噬和免疫功能；

（8）维生素代谢功能；

（9）激素的代谢功能。

===========第17道辩题===========

17、试述肝脏在蛋白质代谢中的作用。

----------参考答案------------

肝脏在蛋白质的代谢过程中主要起合成、脱氨和转氨三个作用。

蛋白质经消化液分解为氨基酸而被吸收，肝又利用氨基酸再重新合成人体所需的各种重要的蛋白质，如白蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原等。

如果肝功能严重损害，就可能出现低蛋白血症和凝血功能障碍。

体内代谢产生的氨是对人体有害的物质，肝能将大部分的氨合成尿素，经过肾脏排出，肝细胞受损时，脱氨作用减弱，血氨因此升高。

肝细胞内有多种转氨酶，能将一种氨基酸转化为另一种氨基酸，以增强人体对不同食物的适应性。

肝细胞受损而伴有细胞膜的变化时，转氨酶便溢出于血液中，血内转氨酶就升高。

===========第18道辩题===========

18、肝脏对胆固醇代谢的影响表现在哪几个方面？

----------参考答案------------

（1）合成内源性胆固醇，并使其醇化；

（2）分解和排泄胆固醇；

（3）将胆固醇转化为胆汁酸；

（4）调节血液胆固醇的浓度。

===========第19道辩题===========

19、简述肝脏的凝血功能。

----------参考答案------------

肝脏是合成或产生许多凝血物质的场所，可产生纤维蛋白原、凝血酶原，以及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ。

另外，储存在肝内的维生素K对凝血酶原和凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成是不可缺少的。

===========第20道辩题===========

20、简述肝脏在维生素代谢中的作用。

----------参考答案------------

1肝脏分泌的胆汁酸促进了脂溶性维生素的吸收；

2肝脏是脂溶性维生素和部分水溶性维生素储存的场所；

3有些维生素吸收后需要在肝内进行代谢，才能转变成可供利用的形式，如从食物摄取的胡萝卜素主要在肝内转变成维生素A，几乎所有的水溶性维生素都是在肝内转变成酶的形式，才能与酶蛋白结合而呈现活性；

4维生素活化之后，需要与肝脏合成和分泌的不同的运输蛋白相结合，才能在血液中运输；

5大多数维生素排泄前需要在肝内进行生物转化。

===========第21道辩题===========

21、试述肝脏在激素代谢中的作用。

----------参考答案------------

肝脏对雌激素、垂体后叶分泌的抗利尿激素具有灭能作用。

肾上腺皮质酮和醛固酮的中间代谢大部在肝内进行，肝硬化时灭活作用减退，体内的雌性激素增多可引起蜘蛛痣、肝掌及男性乳房发育等现象，抗利尿激素和醛固酮的增多，促使体内水和钠的潴留，引起腹水和浮肿形成。

===========第22道辩题===========

22、在胚胎时期肝是如何发生的？

----------参考答案------------

胚胎发育至第4周初，前肠末端腹侧壁的上皮增生，形成一个向外突出的囊状突起，称肝憩室，是肝与胆的始基。

肝憩室迅速增大，很快长入原始横隔，其末端膨大，并分为头、尾两支。

头支较大且生长迅速，其上皮细胞增殖，形成许多细胞索并分支吻合，是为肝索。

肝索上下叠加，形成肝板。

肝板围绕中央静脉呈放射状排列，形成肝小叶。

肝板最初由2～3层肝细胞组成，胎儿后期逐渐变为单层肝细胞。

胚胎第2个月，肝细胞之间形成胆小管，内胚层上皮也相继形成肝内胆管。

原始横隔中的间充质分化为肝内结缔组织和肝被膜。

===========第23道辩题===========

23、试述梗阻性黄疸、肝细胞性黄疸、溶血性黄疸中血清胆红素、尿胆红素、尿胆元的变化情况。

----------参考答案------------

梗阻性黄疸肝细胞性黄疸溶血性黄疸

直接胆红素+++++-

间接胆红素++++++

尿胆红素++++-~+

尿胆元-~+-~+++（不定）+++

1）溶血性黄疸时，血清直接胆红素不升高，间接胆红素显著升高，尿胆红素不升高或轻微升高，尿胆元显著升高。

2）肝细胞性黄疸时，血清直接胆红素及间接胆红素均升高，尿胆红素升高，尿胆元可升高或不升高。

3）梗阻性黄疸时，血清直接胆红素显著升高，间接胆红素可同时升高，尿胆红素显著升高，尿胆元不升高或轻微升高。

===========第24道辩题===========

24、肝裸区定义是什么？

----------参考答案------------

肝裸区是指肝脏的后上面，右冠状韧带前后层之间有一块没有浆膜覆盖的三角区，称为肝裸区。

肝裸区对固定肝脏起重要作用。

肝移植

===========第66道辩题===========

66、解释以下名词：

原位肝移植、减体积肝移植、活体部分肝移植、背驮式肝移植。

---------参考答案---------

（1）原位肝移植：

切除受体病肝，将供肝移植入受体原肝位置；

（2）减体积肝移植：

在受体腹腔较小而供肝体积相对较大，受体不能容纳的情况下，切除供肝的一部分原位植入；

（3）活体部分肝移植：

从活体上切取部分肝作为供肝植入受体原肝部位。

（4）背驮式肝移植：

切除病肝时保留受体的肝后下腔静脉，将供肝的肝上下腔静脉与受体的三支肝静脉所形成的共同开口相吻合，重建肝脏的血液流出道，同时结扎供肝的肝后下腔静脉。

===========第43道辩题===========

43、肝移植的常见适应证有哪些？

---------参考答案---------

（1）原发性胆汁性肝硬化；

（2）原发性硬化性胆管炎；

（3）乙型或丙型病毒性肝炎终末期；

（4）暴发性肝功能衰竭；

（5）酒精性肝病终末期；

（6）肝脏恶性肿瘤。

===========第44道辩题===========

44、肝脏移植的绝对禁忌证有哪些？

---------参考答案---------

（1）存在难于控制的感染；

（2）艾滋病病毒感染者；

（3）难以戒除的酗酒或药物依赖者；

（4）患者有不可逆脑组织损害者；

（5）肝外存在难以根治的恶性肿瘤者；

（6）有难以控制的心理障碍或精神病。

===========第45道辩题===========

45、简述慢性乙型和丙型病毒性肝病肝脏移植的时机。

---------参考答案---------

（1）出现一个或多个与门脉高压或肝功能衰竭相关的并发症；

（2）肝病所致的临床症状严重影响患者的生活质量；

（3）肝功能ChildC级；

（4）血清甲胎球蛋白大于200ng/dl时，往往意味着有隐匿性肿瘤病灶的存在。

===========第46道辩题===========

46、造成原发性移植肝无功能的因素主要有哪些？

---------参考答案---------

（1）供肝本身有病变，如脂肪肝；

（2）在获取或复苏时对供肝的损伤；

（3）冷缺血时间或热缺血时间延长；

（4）移植后再灌注损伤；

（5）移植术后排斥反应。

===========第47道辩题===========

47、肝移植后排斥反应的类型有哪些？

---------参考答案---------

（1）超急性排斥反应；

（2）急性细胞性排斥反应；

（3）激素耐药性排斥反应；

（4）慢性排斥反应。

===========第67道辩题===========

67、试述原发性肝癌进行肝移植的适应证。

---------参考答案---------

　在肝移植的早期，肝癌是肝移植的主要适应证，所选择的往往是无法手术切除的晚期肝癌，虽然肝移植后早期效果良好，但是统计资料表明，60%的患者术后半年肝癌复发，2年存活率只有9-18%。

近年来随着肝移植技术的进步和成熟，越来越多的人主张对小肝癌进行肝移植手术，认为肝部分切除术对肝癌切除不彻底，也无助于肝硬化，小肝癌行肝移植治疗既彻底切除了肿瘤，又更换了病肝。

现在一般认为肿瘤直径小于5cm且合并严重肝硬化的患者是肝移植的适应证。

===========第68道辩题===========

68、亲体肝移植的优点是什么？

---------参考答案---------

⑴供肝来源广泛；

⑵供肝质量好，缺血时间短；

⑶供受体准备充分，可在受体病情恶化前施行肝移植；

⑷　排斥反应轻。

===========第48道辩题===========

48、肝移植后出现肝动脉血栓形成的原因有哪些？

---------参考答案---------

（1）吻合技术不当，如外膜外翻、吻合口扭曲；

（2）血管内膜受损，如冷缺血时间过长；

（3）吻合血管口径过小，如供受体动脉口径差异太大；

（4）肝流出道不畅；

（5）急性排斥反应导致肝血流阻力增加；

　（6）ABO血型不符。

===========第90道辩题===========

90、原位肝移植术后可发生哪些主要胆道并发症？

---------参考答案---------

（1）胆瘘；

（2）胆管端-端吻合口狭窄；

（3）胆管-空肠吻合口狭窄；

（4）吻合口以上结石和胆泥形成；

（5）缺血性胆管病变；

===========第97道辩题===========

97、影响肝脏移植术后胆道并发症的因素有哪些？

---------参考答案---------

⑴胆道重建方式、缝合材料及吻合技术；

⑵肝脏移植的术式选择；

⑶肝动脉供血不良；

⑷供肝获取、保存及缺血再灌注损伤；

⑸巨细胞病毒感染等。

===========第98道辩题===========

98、肝移植术后可出现哪些胆道并发症？

---------参考答案---------

（1）胆漏；

（2）胆道吻合口狭窄；

（3）肝道非吻合口狭窄；

（4）十二指肠乳头功能紊乱；

（5）胆管感染；

（6）胆道出血；

（7）胆道结石和胆泥形成；

（8）肝内胆汁瘤及胆囊管粘液囊肿。

===========第99道辩题===========

99、肝移植术后活检组织急性排异的病理学改变有哪些？

---------参考答案---------

（1）汇管区混合性炎症细胞浸润，是最早出现细胞免疫反应的部位，并以单个核细胞为主；

（2）汇管区小静脉、肝终末静脉及中央静脉内皮下炎细胞浸润，中央静脉炎是急性排异的特征之一；

（3）胆管炎及胆管上皮细胞变性坏死。

===========第100道辩题===========

100、简述肝细胞移植的优点及不足

---------参考答案---------

优点：

①可缓解供肝的不足；

②单独的肝细胞可以长期冷冻保存备用；

③肝细胞可以进行基因或其他方面的修饰；

④不影响原来肝脏的功能，可治疗许多遗传性肝脏代谢性疾病；

⑤移植细胞在肝内存活率高。

不足：

①用于肝细胞分离和移植的供肝数量有限；

②虽然肝细胞可以进行冷冻保存，但保存后的效果变化很大；

③人类肝细胞的分离比较昂贵，获得的细胞数量往往不足。

===========第17道辩题===========

17、简述肝移植的适应证。

-----------参考答案-----------

目前肝移植已用于治疗60余种肝胆疾病，概括起来可分为：

（1）肝实质性疾病：

各种肝硬化、急性肝功能衰竭、多囊肝、布加氏综合症等。

（2）肝脏先天性代谢性疾病：

肝豆状核变性、糖原累积综合症、A1AT缺乏综合症、酪氨酸血症、血色素沉积症等。

（3）胆汁淤积性疾病：

先天性胆道闭锁、原发性硬化性胆管炎、家族性胆汁淤滞病等。

（4）肝脏肿瘤：

合并肝硬化的小肝癌、肝纤维板层癌、巨大良性肝肿瘤切除后残肝不足以维持病人生命者可行肝移植。

门脉高压症

===========第49道辩题===========

49、试述经颈内静脉肝内门