927163930药品经营质量管理规范认证申请书.docx

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927163930药品经营质量管理规范认证申请书

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受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

（零售企业）

申请单位：

（公章）

填报日期年月日

受理部门：

受理日期：

年月日

赣州市食品药品监督管理局制

填报说明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

企业名称

地址

邮编

经营方式

经营范围

经济性质

开办

时间

职工

人数

上年销售额

（万元）

法定代表人

（企业负责人）

职务

执业药师

或技术职称

企业质量

负责人

职务

执业药师

或技术职称

质量管理部门负责人

职务

执业药师

或技术职称

联系人

电话

传真

企

业

基

本

情

况

县（市、区）级

食品药品监督管理部门初审栏

12个月内有无经销假劣药品的问题

经销

假劣

药品

问题

的说

明及

审查

结果

审

查

意

见

经办人：

审批：

年月日（公章）

县（市、区）级食品药品监督管理部门受理意见

经办人：

审批：

年月日（公章）

现场检查情况

检查时间

检查组成员

检查结论

自：

年月日

至：

年月日

组长：

组员：

设区市级食药监部门审查意见

负责人：

年月日（公章）

公示

情况

公示时间

公示形式

经办人：

年月日

公示结果

自：

年月日

至：

年月日

认证机构审核意见

认证机构负责人：

年月日（公章）

设区市级食药监部门审批意见

审查意见

经办人：

年月日

审核意见

负责人：

年月日

审批意见

审批人：

年月日（公章）

附件1

GSP认证申报资料初审表

审查项目

审查结果

一、《药品经营许可证》和营业执照复印件

二、企业实施GSP情况的自查报告

三、企业负责人员和质量管理人员情况表

四、企业药品验收、养护人员情况表

五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表

六、企业药品经营质量管理制度目录

七、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图

八、企业经营场所和仓库的平面布局图

审查人：

审查日期：

年月日

注：

本表由初审部门根据审查结果填写。

“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。

附件2

企业负责人员和质量管理人员情况表

序号

姓名

职务

学历

所学专业

是否为

执业药师

技术职称

备注

填报单位：

（盖章）填报日期:

年月日

注：

1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。

2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。

附件3

企业药品验收养护人员情况表

填报单位：

（盖章）填报日期:

年月日

序号

姓名

职务

学历

所学专业

是否为

执业药师

技术职称

备注

01

刘科铨

验收员

大专

中药

否

执业中医师

市级GSP培训

02

朱生华

养护员

中专

西药

否

药剂师

市级GSP培训

注：

填报本表是，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。

附件4

企业经营设施、设备情况表

填报单位：

（盖章）填报日期:

年月日

营业场所

及辅助办公用房

营业用房面积

辅助用房面积

办公用房面积

备注

药品储存用仓库

仓库面积

备注

仓库

总面积

冷库

面积

阴凉库

面积

常温库

面积

特殊管理药品专库面积

验收

养护室

面积

仪器、设备

备注

填写说明：

1、根据企业设施、设备的实际填写。

如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。