母婴保健技术服务执业许可校验申请书.docx
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母婴保健技术服务执业许可校验申请书
母婴保健技术服务执业许可校验申请书
申请单位（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号：
申请日期200年月日
填表说明
1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。
2．表1 医疗保健机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3．表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4．表1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5．表1 服务对象 填写要求同4。
6．表1 法定代表人 医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7．表2 在每项空格中填写相应的人数。
8．表2 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
9．表3 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
表1
医疗保健机构简况
机构名称
机构评审批准等级：
级等
登记号
开展具体技术项目：
所有制形式
（1）全民
（2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （）
隶属
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （）
主管单位名称合浦县卫生局
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员 （）
机构地址
电话
传真
邮政编码
法
定
代
表
人
姓 名
性别
□男□女
主
要
负
责
人
姓 名
性别
□男□女
出生年月
专业
出生年月
专业
职 务
职称
职 务
职称
最高学历
最高学历
服务方式 □社区母婴保健□门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数
备 注
表2
人员情况
申请单位：
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
儿童
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女男
女男
女男
女男
女男
妇产科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
助产士
儿科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
泌尿
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
检验科
主任检验师
副主任检验师
主治检验师
检验师
检验员
医技
科室
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技术员
护理
专业
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
二、县级以上医疗保健机构产科孕产期保健助产技术设备
有（数）
设备标准：
1.门诊：
（1）孕产期保健室、孕检室内，应具备提供卫生、营养、心理等方面的咨询和指导以及产前定期检查的设备：
诊断桌椅、2—3张检查床、血压计、听诊器、体温计、体重计、皮尺、窥器、手套、骨盆测量器、照明灯、胎心听诊器、多普勒听诊器、冷暖气设备。
（2）高危妊娠诊室、应具备高危妊娠监测管理的设备：
胎心电子监护仪、妊高征监测仪，脐血流监测仪、围产保健仪。
（3）产科治疗室，应有外阴清洁、治疗、消毒隔离、氧气设备等。
（4）产前常规检查项目实验室设备：
血、尿、肝功能、血糖、肾功能、B超等常规设备。
（5）产前筛查地中海贫血，先天愚型，神经管缺陷。
应具备检测弓形体（TOX）,疱疹病毒（HSV一II型）、巨细胞病毒（HCMV）、风疹病毒（RUV）,血清梅毒抗体（RPR）、艾滋病（HIV）、羊水甲胎蛋白测定的实验室设备，外周血培养及羊水细胞培养等遗传性疾病产前诊断等设备。
（6）孕妇学校应有健康教育基本设施（宣传板、画、录像机、电视机、有关宣传资料）。
2.母婴同室：
按每床单元设备：
有产妇床、婴儿床、床垫、床单、被褥、枕头、床头柜、暖水瓶、面盆、痰孟、床头灯、信号灯、产妇服。
3.待产室：
待产床、胎心听诊器、胎心电子监护仪、氧气设备、血压计、输液设施。
4.分娩室：
（1）设备：
有产床3张以上、器械台、敷料柜、急救柜（车）、心电监护仪、婴儿称、血压计、听诊器、胎心听诊器、胎心电子监护仪、红外线辐射婴儿抢救台、氧气瓶或中心供氧、新生儿复苏囊、新生儿喉镜及气管插管、氧气面罩、加压给氧囊、三通管、负压电吸引器、鹅颈灯、应急照明灯、插座、挂钟、污物桶、冷暖气设备、输液设备、担架车、消毒设备。
（2）器械：
胎头吸引器、产钳、碎胎器、一次性输液用品、开口器、舌钳、阴道窥器、无齿卵圆钳等。
（3）消毒用品：
接产包4个以上、清宫包、棉签、碘伏、无菌浸泡容器、消毒浸泡液、无菌持钳、纱布、棉球、消毒敷料盒、静脉切开包、会阴侧缝合包、宫颈检查缝合包、吸痰器、导尿管、无菌手套、指套、外阴冲洗设备及冲洗消毒液、75％酒精、2.5％碘液、扎脐带用品等。
（4）药品：
催产素、麦角新碱、地塞米松、西地兰、副肾上腺素、多巴胺、阿拉明、氨茶碱、酚妥拉明、普鲁卡因、地卡因、纳洛酮、非那根、氯丙嗪、杜冷丁、安定、硫酸镁、Vitc、止血敏、肝素、低分子右旋糖酐、葡萄糖注射液、生理盐水、林格氏液、碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、代血浆、速尿、甘露醇等
5.高危新生儿病房：
有电动吸引器、新生儿保暖箱、开放式暖床、红外线辐射抢救台、婴儿血压计、新生儿体重计、蓝光箱、新生儿监护或心电监护仪、新生儿氧罩、冷暖设备、新生儿淋浴设备、输液泵。
三、乡镇卫生院产科孕产期保健助产技术设备
有（数）
设备标准：
1、门诊：
备有血压计、体温计、听诊器、体重称、骨盆测量器、皮尺、胎心监护仪、B超，检验项目：
三大常规检查、血型及配血设备，健教设施及内容。
2、母婴同室：
每床单元装备：
产妇床、床垫、床单、被褥、枕头、枕套、蚊帐、床头柜、热水瓶、痰盂等。
3、分娩室：
备有产床、器械台、消毒物品柜、血压计、听诊器、胎心监护仪、氧气瓶加压给氧囊、氧气面罩、婴儿称、新生儿复苏囊、新生儿喉镜及气管插管、低压吸引器、应急灯、挂钟、污物桶、冷暖设备等。
常用药品（催产素、硫酸镁、葡萄糖液、生理盐水、林可霉素、眼药水）、消毒药品、必备抢救设施及物品（血压计、听诊器、体温计、注射器、输液器、氧气瓶、压舌板、开口器），抢救药品（安定、西地兰、阿托品、心痛定、酚妥拉明、地塞米松）。
4、其他必备设备：
交通工具、电话等。
表
母婴保健技术服务仪器设备情况
申请单位：
设
备
项
目
名
一、终止妊娠、结扎手术设备
有（数）
（7）供血、配血、输血设备
×个
（1）手术床、器械台、柜
一套/间
（8）供氧、抢救监护设备
套/间
（2）负压吸引器、冲洗设备
一套/间
（9）消毒设施（高压灭菌锅）
个
（3）照明灯、紫外线消毒灯
各一个/间
（10）有关检验等辅助设施
（4）常用消毒药品或制剂
戊二醛
（11）转送危、重病人设备
（5）必备抢救设施及物品
一套/间
（12）有专门的检验科
（6）手术包
×个
（13）医院有救护车
注：
栏目不够请另附页。
表
设备配置变动情况
申请单位：
科室名称
新增设备
已报废设备
设备名称
数量
设备名称
数量
B超室
生化免疫室
其它
表
场所变动情况
申请单位：
说明：
场所无变动。
科室名称
上次批准时
目前
面积（平方米）
卫生标准（类）
面积（平方米）
卫生标准（类）
独立候诊室：
独立候诊室：
检查室：
检查室：
超声影像检查室
诊室：
诊室：
诊室：
诊室：
生化免疫实验室
检验室：
检验室：
生化免疫室：
生化免疫室：
接种培养室：
接种培养室：
标本置备室：
标本置备室：
实验室：
实验室：
暗室
暗室
洗涤室：
洗涤室：
样本制备室：
样本制备室：
核酸扩增室：
核酸扩增室：
核酸产物分析室：
核酸产物分析室：
其他
产科门诊室：
产科门诊室：
宣教室：
宣教室：
县级卫生行政部门审批意见
审查人员意见
承办人：
年月日
复核人：
年月日
行政审批办公室负责人意见
负责人：
年月日
核准登记事项
登记号（医疗机构）：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构类别：
名称：
地址：
邮编：
□□□□□□
法定代表人：
（主要负责人）
所有制形式：
服务对象：
服务方式：
注册资金：
申请技术服务审批项目：
核准技术服务许可项目：
升级会员 