毕业实习护理病历3.docx
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毕业实习护理病历3
ﻩ毕业实习护理病历
姓名:
苟能成 性别:
男 年龄:
36岁籍贯:
陕西商州
民族:
汉族 职业:
农民婚否:
已婚
联系人:
苟建军 关系:
父子住址:
陕西省商洛职业技术学院建筑工地
永久通讯处:
陕西省商洛市商州区大赵峪冀村二组
现在住址:
陕西省商洛职业技术学院建筑工地
入院日期:
2010年5月28日急诊入院时间:
10pm
病历记录日期:
2010年5月28日记录时间:
11pm
病史陈述者:
患者本人可靠程度:
可靠主管医生:
祝传智
1.主要疾病得病因诊断:
右侧第9、10肋骨骨折
病理解剖诊断:
骨折
病理生理诊断:
骨折
2、次要疾病得病因诊断:
ﻩ
病理解剖诊断:
病理生理诊断:
入院原因
主诉:
摔伤致右胸部疼痛7小时。
ﻩ现病史:
患者于7小时前不幸从3—4米高建筑工地得工架上摔下,致伤右胸部,无昏迷,自感右胸部疼痛、呼吸急促,干咳无痰,不能站立、伴头昏、恶心,无呕吐,被人急送我院诊治。
门诊CT上腹部示:
肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。
拍胸片与立位腹平片示右9、10肋骨骨折,腹部未见异常。
给予消肿止痛,防止感染、留观等治疗。
现头痛头晕不减,右胸部疼痛,随以“右9、10肋骨骨折”收入院。
受伤以来无昏迷史,无腹痛,无明显心悸,无抽搐及大小便异常,时有咳痰,无咯血、
ﻩ生长发育史:
足月顺产,生长发育与同龄人相仿。
家族史:
既往体健,否认肝炎、结核等慢性传染病史,否认高
血压、糖尿病、心脏病等病史,否认手术及外伤史,无食品及药物过敏史。
生于原籍,无外地疫区久居史。
无烟酒等不良嗜好,家族中无遗传病史、
社会精神病史:
对自身健康状况有自知力,缺乏所患疾病相关
得基本知识,常感到焦虑与恐惧,力不从心。
无幻觉、妄想、定向力障碍与情绪异常史。
体格检查
T36。
5C,P84次/分,R20次分,BP100/70mmHg.
ﻩ一般情况:
发育正常,营养良好,神志清楚,精神欠佳,急性痛苦面容,自动体位,查体合作。
皮肤黏膜:
全身皮肤黏膜无黄染,无水肿、无出血点及皮疹,皮肤弹性可。
眼睑无水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染。
淋巴结:
全身浅表淋巴结未见肿大。
ﻩ头部及其她器官
头颅:
头颅无畸形,无压痛及包快,头发无干枯、色泽好。
眼:
眉毛对称无脱落,未见倒睫,眼球对称,无斜视,无震颤,活动自如。
眼睑无水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,无云翳、白斑,双侧瞳孔等大正圆,直径约3毫米,对光反应灵敏。
耳:
耳廓对称无畸形,外耳道无分泌物,双侧乳头区无压痛,听力正常。
ﻩ鼻:
鼻通气良好,鼻翼无扇动,鼻中隔居中,各鼻副窦区无压痛,未见分泌物及出血。
口:
口唇无发绀、无苍白,舌质红,舌苔白,伸舌居中,牙齿排列整齐,无龋齿与义齿,牙龈无红肿,咽不红,扁桃体不大,声音无嘶哑、
ﻩ颈部:
颈软、无抵抗,两侧对称,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大、
ﻩ胸部:
胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致。
ﻩ肺脏:
ﻩ视诊:
胸式呼吸,右侧呼吸动度减弱,左侧正常,肋间隙无增宽。
触诊:
双侧语颤正常,右胸腋前线与腋后线8-10肋处大片触痛,未触皮下握雪感及骨折端,未及胸膜摩擦感。
ﻩ叩诊:
呈清音,肺界位于锁骨上第6肋间,腋中线第8肋间与肩胛下角第9肋间,左侧肺下界位于肩胛下角第10肋间,右侧呼吸动度为5厘米,左侧为6厘米。
听诊:
两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
心脏:
视诊:
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1厘米,搏动范围约1、5厘米、
ﻩ触诊:
心尖搏动范围同视诊,未闻及震颤及心包摩擦感。
ﻩ听诊:
心浊音界如下所示
ﻩ右侧ﻩ肋间左侧
2ﻩIIﻩ2
ﻩ2IIIﻩ3.5
3IV5
Vﻩ9
左锁骨中线距前正中线9cm。
听诊:
心率84次/分,心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。
挠动脉:
脉律90次/分,节律整齐,未触及奇脉。
ﻩ周围血管征:
无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉与动脉异常搏 动、
腹部:
ﻩ视诊:
腹部平坦、对称,未见肠型及蠕动波,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕,腹部无隆起。
触诊:
腹软,无压痛,无反跳痛,未触及包快、液波震颤、
ﻩ肝脏:
肝肋下未触及,剑突刚触及,质软、光滑、无压痛。
ﻩ胆囊:
胆囊未触及,无压痛,墨菲氏征阴性。
ﻩ脾脏:
肋下未触及,质软,无压痛。
肾脏:
双肾未触及,肾区无叩痛。
膀胱:
膀胱充盈,输尿管无压痛、
叩诊:
肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,肝区无叩痛,无移动性浊音。
双肾无叩痛、
听诊:
肠鸣音4次/分,无亢进,未闻及血管杂音及振水音、
肛门:
无脱肛、肛裂及痔核。
ﻩ外生殖器:
无畸形,无异常分泌物。
脊柱:
生理弯曲存在,无畸形,无侧凸及后凸,活动正常,椎间隙及椎旁无压痛及叩击痛。
骨盆挤压分离试验阴性、
ﻩ四肢:
四肢活动自如,未见皮损肿胀与畸形、
神经反射:
腹壁反射存在,双侧跟腱、膝腱、肱二头肌、肱三头肌反射存在。
Hoffmann征、Babinki征、Oppenheim征、Kenig征、
Brudzinski征阴性。
外科情况:
神志清楚,精神欠佳,呈急性痛苦面容,自动体位。
全身皮肤黏膜未见皮损出血与瘀斑,右胸腋前线与腋后线8—10肋处大片触痛,未触及皮下握雪感及骨折端,未及胸膜摩擦感、腹部未见异常,四肢活动自如,未见皮损肿胀与畸形。
辅助检查:
ﻩ1、实验室检查
(1)血常规:
RBC3、82x109/L,HGB235g/L,WBC10。
21X109/L,N78、9%,L10、4%,PLT207X109/L。
(2)尿常规:
镜检未见异常。
(3)粪常规:
未见异常。
(4)肝功:
大致正常。
2、X线检查示:
右9、10肋骨骨折,腹部未见异常。
ﻩ3、上腹CT:
肝、胆、 胰、脾、双肾未见异常、
护理问题及分析:
1、疼痛 相关因素:
与骨折有关。
ﻩ2、知识缺乏 相关因素:
与缺乏疾病相关知识有关。
ﻩ3、焦虑ﻩ相关因素:
与担心疾病预后有关。
ﻩ4、气体交换受损相关因素:
与肋骨骨折导致得疼痛、胸廓运动受限有关。
ﻩ5、潜在得并发症:
肺部与胸腔感染。
ﻩ6、自理能力下降相关因素:
与疼痛与活动受限有关。
ﻩ刘亚平
2011年9月11日
护理病程记录
姓名:
苟能成 床号:
5床 ﻩ诊断:
右侧第9、10肋骨骨折
住院号:
日期时间ﻩ病情观察及护理措施签名
28/510pm以“摔伤后有胸部疼痛7小时”之主刘亚平
诉入院。
ﻩ刘亚平
P疼痛/焦虑ﻩ刘亚平
ﻩI1、住患者取健侧卧位或半坐卧位。
刘亚平
2、遵医嘱给予宽胶布外固定。
刘亚平
ﻩ3、疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服ﻩ刘亚平
ﻩ4、病人咳痰时,指导病人用双手按刘亚平
ﻩ压患侧胸壁,以减轻疼痛。
刘亚平
ﻩ5、介绍主管医生、责任护士、病区环刘亚平ﻩ境,做好用药指导,协助病人适 刘亚平
ﻩ应病人角色。
刘亚平
ﻩ6、与患者加强沟通,做好患者得ﻩﻩﻩ
ﻩ心理护理,尽量满足病人得需ﻩ刘亚平
ﻩ求,减轻病人得焦虑。
ﻩ刘亚平
30/5 4pmﻩO病人自诉疼痛减轻,焦虑减轻。
ﻩﻩ刘亚平
29/5 10amP气体交换受损ﻩ刘亚平
ﻩI1、保持呼吸道通畅,鼓励病人咳ﻩ刘亚平
出分泌物、刘亚平 2、必要时遵医嘱给予吸氧。
刘亚平
ﻩ3、病人咳嗽、咳痰时,指导病 刘亚平
人用双手按压患侧胸壁,以刘亚平
ﻩ减轻疼痛。
ﻩ刘亚平
30/5ﻩ5pmO患者无缺氧表现。
ﻩ刘亚平
29/5 11amP知识缺乏ﻩ刘亚平
I1、向患者解释使用宽胶布外固定刘亚平
ﻩ得重要性,解除病人顾虑,使 刘亚平
其安心接受治疗。
刘亚平
ﻩ2、向病人介绍有关疾病知识、临床ﻩ刘亚平
表现及预后。
ﻩ刘亚平
3、向病人及家属介绍所用药物得刘亚平
ﻩ名称、用法、用量及副作用。
刘亚平
ﻩ4、指导病人有效得深呼吸与咳嗽、ﻩ刘亚平
31/5 4pm O患者及家属能讲出有关疾病知识刘亚平
与药物知识。
刘亚平
31/5ﻩ4pmP自理能力下降刘亚平
ﻩI1、协助病人做日常活动、ﻩ刘亚平
2、随时留意病人就是否需要帮助。
刘亚平
3、指导病人有效得咳嗽、咯痰、ﻩ刘亚平
1/69am O患者愿意接受帮助与指导。
ﻩ刘亚平
1/6ﻩ3pmP潜在得并发症:
肺部与胸腔感染刘亚平 I1、密切观察体温,若体温超过38.5 刘亚平
摄氏度,应通知医生及时处理、刘亚平
2、鼓励并协助病人有效咳嗽、咯刘亚平
痰、刘亚平
3、遵医嘱合理使用抗菌药。
刘亚平
4、加强营养,增强机体抵抗力。
刘亚平
9/64pmO患者住院期间未发生肺部与胸腔感刘亚平
染。
刘亚平
护理计划ﻩ
护理诊断/问题:
1、疼痛 相关因素:
与骨折有关。
2、知识缺乏相关因素:
与缺乏疾病相关知识有关。
ﻩ3、焦虑相关因素:
与担心疾病预后有关。
4、气体交换受损相关因素:
与肋骨骨折导致得疼痛、胸廓运动受限有关。
5、潜在得并发症:
肺部与胸腔感染、
6、自理能力下降相关因素:
与疼痛与活动受限有关、
护理措施:
1、疼痛、焦虑得护理措施:
(1)住患者取健侧卧位或半坐卧位、
(2)、遵医嘱给予宽胶布外固定。
(3)疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服。
ﻩ
(4)病人咳痰时,指导病人用双手按压患侧胸壁,以减轻疼痛。
(5)介绍主管医生、责任护士病区环境,做好用药指导,协助病人适应病人角色。
(6)、与患者加强沟通,做好患者得心理护理,尽量满足病人得需ﻩ
求,减轻病人得焦虑。
ﻩ
2、知识缺乏得护理措施
(1)向患者解释使用宽胶布外固定得重要性,解除病人顾虑,使
ﻩ其安心接受治疗。
(2)向病人介绍有疾病知识、临床表现及预后。
(3)向病人及家属介绍所用药物得名称、用法、用量及副作用
(4)、指导病人有效得深呼吸与咳嗽ﻩ
3、气体交换受损得护理措施
(1)保持呼吸道通畅,鼓励病人咳出分泌物。
(2)必要时遵医嘱给予吸氧。
(3病人咳嗽、咳痰时,指导病人用双手按压患侧胸壁,以减轻疼痛。
4、自理能力下降得护理措施ﻩ
(1)协助病人做日常活动、ﻩ
(2)随时留意病人就是否需要帮助。
ﻩ
(3)指导病人有效得咳嗽、咯痰、
5、预防并发症得发生ﻩ
(1)密切观察体温,若体温超过38.5摄氏度,应通知医生及时处理。
(2)鼓励并协助病人有效咳嗽、咯痰、ﻩﻩ
(3)遵医嘱合理使用抗菌药。
ﻩﻩ
(4)加强营养,增强机体抵抗力。
ﻩ
计划人:
刘亚平
2010年5月28日
出院小结
ﻩ患者苟能成,男,36岁,商州人、以“摔伤后右胸部疼痛7小时”之主诉按“右侧第9、10肋骨骨折”于2010年5月28日入院。
入院查体:
神志清楚,精神欠佳,呈急性痛苦面容,自动体位。
全身皮肤黏膜未见皮损出血与瘀斑,右胸腋前线与腋后线8—10肋处大片触痛,未触及皮下握雪感及骨折端,未及胸膜摩擦感。
腹部未见异常,四肢活动自如,未见皮损肿胀与畸形。
患者焦虑不安,担心疾病预后不良。
入院即给予积极得抗感染、消肿止痛、支持对症治疗与右胸宽胶布粘贴外固定,密切观察病情变化。
现一般情况好转,焦虑症状减轻,已了解相关疾病知识、预后及注意事项,自觉疼痛减轻,无咳嗽,无咳痰,二便正常,体温不高,胶布粘贴外固定无松动无皮疹,局部未及骨折端与皮下握雪感,双肺未闻及干湿啰音、今日要求出院,嘱其出院后继续坚持治疗,三个月内严禁做躯体扭转活动,避免重体力劳动,加强营养,注意休息。
ﻩ出院小结记录时间:
2010年6月15日
记录人:
刘亚平
出院健康指导:
1、指导病人严格按医嘱服药,不能多服少服或漏服。
2、嘱病人三个月内严禁做躯体扭转活动,避免重体力劳动,加强营养,注意休息。
病人教育计划
1、教育对象:
病区内得3名肋骨骨折病人。
2、时间:
2011年8月3日
3、地点:
2病室ﻩ
4、目标:
(1)帮助病人了解相关疾病知识、治疗过程以及疾病得预后、功能锻炼得方法及注意事项。
(2)改变不良得生活习惯,积极配合治疗与护理,促进疾病得预后、
5、教学方法:
专题讲座。
教具:
宣传册、
6、题目:
肋骨骨折病人得健康教育
7、病人情况简介:
1床,朱莉,诊断为“左4、5肋骨骨折”。
5床,马峰,诊断为“左7、8肋骨骨折”、ﻩ 6床,朱文斌,诊断为“右8、9肋骨骨折"。
ﻩ
8、教学内容:
(1)告知病人与家属各种检查得目得要求与配合方法。
(2)注意保暖,防止感冒、(3)告知患者取半卧位得意义。
(4)告知患者所使用药物得名称、剂量、作用及不良反应、(5)鼓励病人有效得咳嗽、咯痰,咳嗽、咯痰时疼痛加重就是正常得,可用手按压患侧胸部以减轻疼痛、(6)告知病人使用抗生素得必要性,主要就是为了预防肺部感染与胸腔感染得发生。
(7)告知病人骨得再生能力很强,一般4—6周就可以达到临床治愈,让病人不要有太多顾虑。
(8)告知病人使用宽胶布固定得重要性、(9)告知病人要加强营养,注意休息、进高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。
(10)嘱病人3个月内勿作躯体扭转动作,禁止从事重体力劳动、ﻩ
9、教师及病人活动:
护士以口头、书面形式将肋骨骨折得相关信息传递给病人,通过口头讲解与小册子使病人了解相关疾病知识、治疗方法及注意事项,减轻病人得焦虑、恐惧心理。
ﻩﻩﻩ
10、教育后对病人得评价:
(1)、病人能讲出相关疾病知识,治疗方法及注意事项。
(2)病人能有效得咳嗽、咯痰。
(3)病人能讲出应如何加强营养、,注意休息、ﻩ
晨交班记录
(一)
时间:
2010年8月29日8am
地点:
医办室
参加人:
李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈
霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、谢娟护士、何花护士。
交班人:
刘亚平护师
原有住院病人16人、入院2人、出院1人,现有病人17人、
ﻩ出院13床,陈建刚,头皮裂伤,于10am治愈出院。
入院8床,吴丽丽,诊断为“头皮裂伤”、患者,女,28岁,以“打架致头部疼痛、出血2小时”之主诉于10am入院,T36.8oC,P76次/分,R19次/分,BP120/80mmhg、神志清楚,精神欠佳,双侧瞳孔等大正圆,直径约3、5毫米,对光反应灵敏,自诉头痛、头晕不适,无恶心、呕吐,头右颞顶部可见一长约4厘米皮裂伤,已在门诊清创缝合,伤口敷料干净无渗出及脱落、入院即给予消炎、活血止痛、对症治疗。
II级护理,普食。
嘱患者注意休息,加强营养。
请各班注意观察患者头部渗血情况。
入院10床,马志文,诊断为“左挠骨远端骨折”。
患者,男,47岁,以“摔伤致左手腕部疼痛、肿胀6小时”之主诉于4pm入院,T36。
5
oC,P82次/分,R18次/分,BP130/80mmgh。
神志清楚,精神差,自诉左手腕部疼痛不适,左手腕部轻度肿胀,无畸形、无骨擦感,入院即给予石膏外固定,同时遵医嘱给予消炎、消肿、止痛治疗。
II级护理,普食。
嘱患者抬高患肢。
请各班注意观察末梢血运及石膏外固定情况。
病区其她病人病情平稳,交班完毕。
晨交班记录
(二)
时间:
2010年9月21日8am
地点:
医办室
参加人:
李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈
霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、谢娟护士、阮晓娟护士、杨妮护师
交班人:
刘亚平护师
原有6人,入院1人,出院0,现有7人、
入院3床,刘璐,诊断为“多出皮擦伤"。
患者,女,26岁,以“车祸致多处疼痛不适2小时"之主诉于3pm入院,T36。
8oC,P80次/分,R21次/分,BP120/80mmhg。
患者神志清楚,精神差,自诉全身多处疼痛不适,左侧臀部可见约4cmX9cm皮肤擦伤,左侧季肋区可见4cmX5cm皮肤擦伤,其她部位可见多出点片状擦伤,已在门诊给予清创,现有少量渗出、入院即给予5%葡萄糖注射液500毫升加甲磺酸帕珠沙星0.6克混合静滴,一日一次;0、9%生理盐水500毫升加红花注射液20毫升混合静滴,一日一次、II级护理,普食。
液体现已顺利输完,安静卧床休息。
病区其她病人病情稳定,未诉特殊不适,现安静卧床休息、交班完毕。
晨交班记录(三)
时间:
2011年8月21日8am
地点:
医办室
参加人:
李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈
霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、康凡护士、阮晓娟护士、杨妮护师
交班人:
刘亚平护师
原有15人,出院0,转出1人,入院1人,现有15人。
转出6床,马媛媛,左胫骨线性骨折,于10am转骨一科治疗、
ﻩ入院11床,李大副,诊断为“头皮裂伤”。
患者,男,39岁,以“车祸致头痛、头晕、头部出血1小时"之主诉于10am入院,
T36。
3oC,P80次/分、R20次/分、BP150/100mmhg。
患者神志清楚,精神极差,双侧瞳孔等大正圆,直径约3、5毫米,对光反应灵敏,自诉头痛\头晕不适,无恶心呕吐,头顶部可见长约8厘米皮裂伤,已在门诊清创缝合,肌注TAT1500U,伤口敷料干净无渗出及脱落。
入院即20%甘露醇125毫升快速静滴,一日两次;给予0、9%生理盐水100毫升加头孢吡肟2.0混合静滴,一日两次;5%葡萄糖注射液500毫升加马来酸桂哌齐特240毫克混合静滴,一日一次。
持续吸氧2升/分;
测血压,一日两次。
II级护理,普食、希各班注意观察伤口情况。
ﻩ病房其她病人病情平稳,交班完毕。
护理病案讨论
时间:
2011年7月3日
地点:
医办室
参加人:
李英霞、舒艳艳、赵丹、张燕、李萌、姚敏、谢娟、康凡、李理佳、田莉、崔为、张丽荣、李建妮、何花、任明华
主持人:
李翠华护士长
病情介绍:
患者韩武峰,男,23岁,已被人打伤后头痛、头晕、左胸左肩部疼痛1天之主诉入院、患者于3小时前因故被她人足踢伤及头部、胸部与四肢,具体受伤经过与受伤机制不详,陪人诉有数分钟呼之不应史,追问病史患者对受伤经过不能回忆,无咯血、抽搐及大小便失禁。
查体:
T36。
5oC、P84次/分、R20次/分、BP130/80mmhg,神志清楚,精神差,称急性痛苦面容,自动体位,双侧瞳孔等大正圆,直径约3、5毫米,对光反应灵敏,头枕部分别见长约4厘米、2厘米、3厘米三处皮肤挫裂伤,已在门诊清创缝合;左胸部皮肤无肿胀,第4—6肋处压痛明显,未触及明显骨擦感及皮下握雪感,听诊呼吸音清,无反常呼吸运动。
拍胸部X线片示:
左侧第4、5、6肋骨骨折,头颅CT示:
未见明显异常。
以“左侧4、5、6肋骨骨折、脑震荡”收住院。
入院后给予消肿、止痛、抗感染及支持对症治疗、II级护理,普食。
李英霞护师:
该病人有典型得脑震荡临床表现,有数分钟得呼之不应史,追问病史患者对受伤经过不能回忆。
对此病人大家要注意观察患者得头痛头晕情况,以及有无恶心、呕吐等症状,就是否就是喷射状呕吐,及时发现颅内压增高得表现,患者得意识状态,生命体征就是否稳定,如有异常报告医生及时处理。
李理佳护师:
该病人一般需要卧床休息1—2周,脑震荡可完全恢复;该病人有肋骨骨折,应指导病人去健侧卧位或者半坐卧位,疼痛难忍者可遵医嘱给予镇痛镇静及支持对症治疗,并注意观察病人有无咯血、气促、呼吸困难、发绀等症状,如有异常及时报告医生处理。
ﻩ舒艳艳护师:
病人得骨折部位疼痛,深呼吸、咳嗽或变换体位时加重,应协助医生给予宽胶布外固定,深呼吸、咳嗽或变换体位时用双手按压患侧胸壁,以减轻疼痛。
ﻩ张燕护士:
我们要协助与指导病人有效得咳嗽、咯痰,及时清理呼吸道分泌物,以保持呼吸道通畅。
同时密切观察患者得生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、呼吸困难情况、遵医嘱给予抗感染治疗,预防肺部感染得发生、
李翠华护士长:
本次讨论很成功,大家都能积极发言,大家要把所学得知识运用到临床工作中,再接再厉,把护理工作干得更好!