急性缺血性卒中合并心脏病患者血压管理专家共识全文.docx

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急性缺血性卒中合并心脏病患者血压管理专家共识全文

2021年急性缺血性卒中合并心脏病患者血压管理专家共识（全文）

摘要

急性缺血性卒中的血压管理不同于陈旧缺血性卒中的血压管理。

当急性缺血性卒中合并心脏病（如急性心肌梗死或心力衰竭等）时，对于血压管理的要求就变得更加复杂。

本共识围绕急性缺血性卒中合并急慢性冠状动脉综合征、合并心力衰竭等临床复杂情况，对降压时机、降压目标、降压用药及处置流程等进行专家意见的总结。

我国卒中的年发生率为250/10万，冠心病事件的年发生率为50/10万［1］。

卒中和冠心病关系密切，卒中的发生率高于冠心病，两者具有共同的病理生理学基础——动脉粥样硬化，而高血压是动脉粥样硬化性疾病最重要的独立危险因素［2］。

因此，积极合理控制和管理血压是有效防治心脑血管疾病的基石，也是脑心同治理论的重要纽带。

虽然保持正常血压水平对延缓心、脑血管病的进展尤为重要，但由于两者在解剖学上有所不同，心脑血管共患疾病的合理血压水平取决于能否同时维持心、脑组织的有效灌注，需要达到血压、血管狭窄状态及组织耗氧量之间的平衡。

目前对于心血管及脑血管疾病的血压管理存在较多的不同理解，且缺少明确的临床研究证据供参考。

鉴于此，本共识对急性缺血性卒中（acuteischemicstroke，AIS）合并心脏病血压管理进行专家层面的讨论并提出推荐；并对缺血性卒中恢复期，尤其是合并症状性颅内外大动脉狭窄的患者进行简要讨论。

一、心脑共患疾病的流行病学特征

（一）心脏病合并脑血管病的流行病学数据

1.冠心病：

中国急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）临床路径研究调查了18个省ACS患者的临床现状，发现ACS患者中既往12.3%有卒中或短暂性脑缺血发作（transientischemicstroke，TIA）病史［3］。

全球ACS注册研究提示，ACS患者住院期间卒中的发生风险为0.88%，其中32.6%为致死性卒中，出院后6个月内卒中的发生率为1.1%，其中20.9%为致死性卒中［4］；亚洲ACS患者中抗栓治疗管理模式的长期随访研究数据显示，亚洲ACS患者住院期间发生急性脑血管事件的比例为0.18%［5］。

来自非ST段抬高型ACS的两大注册研究（共18151例患者）的资料显示，1.3%的患者在6个月随访中发生卒中［6］。

如果考虑无症状AIS，发生的比例会更高［7］。

有研究表明，急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）患者1年内若发生缺血性卒中，其中80%在AMI后2周内发生［8］。

新发或慢性心房颤动以及既往卒中病史是AMI后发生缺血性卒中的重要预测因子。

2.慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF）：

CHF是AIS的危险因素，10%~24%的缺血性卒中患者患有CHF，而脑栓塞多为心源性［9］。

正如预期的那样，未经选择的心力衰竭患者队列研究的卒中发病率为1.7%~10.4%，略高于临床研究中的0.6%~4.0%［9］。

心力衰竭与缺血性卒中溶栓患者预后的相关性研究表明，8.9%AIS患者有CHF［10］。

（二）脑血管病合并心脏病的流行病学数据

2017年韩国一项单中心研究对1893例既往无冠心病病史或心绞痛症状的急性卒中患者进行冠状动脉CT检查，结果发现71.3%的患者存在不同程度的冠状动脉病变，34.5%的患者存在无症状冠心病（冠状动脉狭窄≥50%）［11］。

2016年一篇纳入了8项研究共计47229例患者的荟萃分析显示，AIS患者即使没有任何心脏病病史，卒中发作1年内AMI发作的总体风险仍高达3%，同时1/3的AIS患者存在无症状性冠状动脉狭窄（狭窄≥50%）［12］。

事实上，在AIS患者接受静脉溶栓后短时间内出现AMI的病例报告也越来越多。

因此，有限的流行病学资料均显示心脑之间关系密切，其有共同的血流动力学及病理生理学基础，但由于解剖学上的差异，首发疾病及其转化之间可出现不同。

但无论如何，一旦疾病出现都是凶险的，需两个学科共筑学术联盟，团结协作。

二、缺血性卒中血压管理的一般原则

（一）缺血性卒中急性期血压升高的机制

缺血性卒中患者中，近70%患者急性期血压升高［13］。

其原因有很多，包括介导血压自主调节的神经系统特定区域受到压迫或损伤，造成副交感神经功能受损，压力感受器敏感度下降，血压调节失衡；交感神经系统激活，导致心率增快，血管收缩，血压升高；卒中后继发性脑水肿引起的血压升高；焦虑、卒中后应激状态；病前存在高血压病等。

但多数患者在卒中后24h内血压可自发降低。

（二）缺血性卒中急性期降压时机及目标

截止目前，缺血性卒中急性期降压启动时机及目标尚不完全明确，“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018”［14］建议启动降压的上限对于一般人群为收缩压≥200mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒张压≥110mmHg，在发病后24h内将血压降低15%可能是合理的；可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物。

对于准备溶栓、桥接血管内取栓者以及直接进行动脉内治疗的患者，血压应控制在收缩压<180mmHg且舒张压<100mmHg；但对于收缩压<200mmHg或舒张压<110mmHg的患者，是否需要降压及降压靶目标水平均不明确。

卒中后病情稳定，若血压持续≥140/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗，但未明确规定启动降压时间。

当合并症状性颅内外大动脉狭窄时，可参考缺血性卒中恢复期的血压管理方案。

（三）缺血性卒中恢复期的血压管理

根据“中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014”的推荐［15］，对于AIS恢复期的患者，血压控制目标为<140/90mmHg。

降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，建议选择长效钙通道阻滞剂（calciumchannelblockers，CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-convertingenzymeinhibitors，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptorblockers，ARB）及利尿剂降压药。

对于合并严重的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）的缺血性卒中患者，需首先进行血流动力学评估。

若无血流动力学异常，可将收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下；若存在低血流动力学，需制订个体化的降压方案。

三、急性缺血性卒中合并ACS及慢性冠状动脉综合征（chroniccoronarysyndrome，CCS）的血压管理

降压治疗在缺血性卒中和冠心病二级预防中的获益已十分明确，并得到相关指南的推荐。

然而在真实世界中，由于认识等方面的原因，缺血性卒中后血压管理现状令人堪忧。

北京地区缺血性卒中或TIA患者血压控制现状调查发现，73.7%的缺血性卒中患者伴有高血压，血压控制（<140/90mmHg）达标率为46.8%［13］，而AIS合并冠心病患者的血压控制情况目前还缺乏相关数据。

（一）缺血性卒中急性期合并ACS及CCS降压原则

在起始24h内建议降压不超过15%［16］，如遇紧急情况，遵循保护病情更严重的器官为主的原则，即如果AIS比较严重，则血压管理以保护大脑为主，若ACS更为严重，则血压管理以保护心脏为主。

（二）降压时机及目标

1.缺血性卒中急性期合并ACS降压时机及目标：

ACS时首先使用有证据的心脏保护药物（肾素血管紧张素系统抑制剂和β受体阻滞剂），血压目标为<140/90mmHg，能否将血压降至<130/80mmHg要依据AIS的适宜的情况而定。

因此，两者合并存在时，要兼顾卒中标准，以卒中标准作参考。

中国AIS的降压试验观察了4071例48h内发病的缺血性卒中急性期（入院24h后）患者。

结果显示，接受强化降压的患者（目标值140/90mmHg）虽无显著获益，但降压治疗是安全的。

对于轻型卒中［美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）<5分］、新发腔隙梗塞的患者血压可降至130/80mmHg。

目前美国及中国缺血性卒中急性期指南均指出，对共存的急性冠状动脉事件需要早期控制血压时，将血压降低15%可能是安全的［16］。

在起始24h内建议降压不超过15%，如遇特殊情况，建议遵循上述一般原则。

否

是

2.缺血性卒中急性期合并CCS降压时机及目标：

对于CCS，2018年中国高血压防治指南建议目标是<140/90mmHg以下。

对于缺血性卒中急性期合并CCS，目前并未有研究及指南推荐，考虑到缺血性卒中急性期将血压降至140/90mmHg可能是安全的，故建议对于合并CCS的患者，可以将血压控制在140/90mmHg，但低限值目前并不明确，要结合缺血性卒中患者病因分型及颅内外大动脉狭窄情况综合而定。

3.降压药物选择及给药方式（图1）：

鉴于AIS合并ACS高血压的高风险，常需要静脉药物治疗，这样有利于降压速度和药物剂量的调整，常用的药物为：

尼卡地平、乌拉地尔和硝酸甘油（高颅压者禁用；无禁忌证者首选）。

对于AIS合并CCS可考虑给予口服药物，选择有临床研究证据的药物，如ACEI/ARB、长效CCB类，β受体阻滞剂及利尿剂。

药物的选择及应用见表1。

图1 急性缺血性卒中降压诊疗流程

四、AIS合并心力衰竭

AIS合并心力衰竭者血压管理的难度较大。

AIS急性期由于脑血流灌注的自身调节障碍，脑灌注状况与系统血压直接相关，偏低的降压治疗将导致梗死周围组织缺血加重，而过高的血压水平又不利于改善心力衰竭症状并增加心肾血管事件风险。

目前对于AIS合并心力衰竭者的血压管理尚缺乏足够的研究证据和明确的临床建议。

（一）AIS合并急性心力衰竭

AIS伴有血压显著增高（通常≥200/110mmHg）时如并发急性心力衰竭或肺水肿，属高血压急症范畴，为防止血压过高导致脑水肿或脑组织受到进一步损伤，降低后负荷以缓解心力衰竭症状并降低心肾血管事件风险，应积极进行降压治疗；同时为避免降压过度、过快，出现缺血梗死区域周围脑组织和其他重要脏器灌注不良，依据国内外相关指南建议，应分步而稳妥地控制血压水平［1， 15, 16, 17, 18, 19］。

降压时机和目标：

血压过高增大心脏后负荷，不利于心力衰竭纠正，应积极控制血压。

在没有与降压相关的新发缺血表现的情况下，应尽可能将血压降至患者心功能可耐受的后负荷水平。

开始降压治疗后，一般建议于最初1h内平均动脉压较初始水平降低15%~25%［1， 15, 16, 17］；在心功能状况可耐受和没有与降压治疗相关的新发脑缺血症状与体征的情况下，在随后的2~6h内继续逐步降压，建议血压目标160/100mmHg［1］；密切评估脑缺血和心功能状况，如可耐受，建议在后续治疗中根据患者情况逐步将血压稳定于安全范围。

如无禁忌，可于24~48h内将血压控制于正常水平，但一般不低于130/80mmHg；48h后建议积极控制血压［1， 15, 16, 17］。

急性卒中合并心力衰竭伴快速性心律失常者，如快室率心房颤动、心房扑动、室上性心动过速等应积极控制心室率或恢复窦性节律以改善心功能。

血压持续增高者为降低出血转化和脑水肿风险应积极控制血压，建议逐步将血压控制于正常范围［20］。

（二）AIS合并慢性心力衰竭

降压时机和目标：

AIS后血压显著升高，但无急性肺水肿或其他急性靶器官损害症状体征者，早期进行降压治疗是否获益因缺乏研究证据尚未明确［16， 21, 22, 23］。

但如伴有心功能不全表现者应积极控制血压以缓解症状、改善心功能。

不接受静脉溶栓或血管内治疗者如血压≥200/110mmHg，建议进行降压治疗。

在AIS后首个24h内可将平均动脉压较基线水平降低15%；后续可根据心功能变化和脑灌注状况逐步控制血压至<140/90mmHg［16］；急性卒中合并慢性心功能不全伴快速