新项目申请书.docx
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新项目申请书
新技术新业务临床准入
申请书
技术名称:
申请科室:
技术负责人:
申请时间:
年月日
赤峰市克旗蒙中医院科教科
申 请 须 知
一、本《申请书》内容均为真实信息。
二、严格按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的有
关规定,建立和完善技术应用的规章制度和操作规范,确保
医疗安全。
三、注意病例资料的整理和分析,及时总结临床应用信
息,按期接受评估。
四、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十
一条所规定情形的,立即暂停临床应用并上报医院学术管理
委员会。
五、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十
四条所规定情形的,报请医院学术管理委员会决定是否需要
重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应
用能力技术审核时间未满 12 个月的不得申请。
项目负责人阅知并签章:
年月日
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填 表 说 明
一、本院范围凡申请医疗技术临床应用的临床科室,均
应填报本表。
二、申请书各项内容必须真实,表达要明确、严谨,字迹
要清晰易辨。
三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格,
经卫生行政部门注册在本院的在编或正式聘用人员。
四、本申请书一式三份,A4 纸打印,一份科室留存,两
份报医教科备案。
五、电子版申请书 1 份,以电子版形式送医教科存档。
六、本申请书应附以下资料:
1. 开展项目相关人员资质证书和培训证书
2. 本院学术委员会审查报告(附:
学术委员会成员姓名、
专业、职务、职称等情况)
3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案
4.与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商
营业执照及经营许可证复印件(加盖公司及医疗机构公章)
5.卫生行政部门要求的其他相关文件
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一、相关学科基本情况
(一)项目负责人
姓名出生年月
所在科室
毕业学校
执业医师资格
证书编号
学历学位
专业专长
工作年限相应技术工作年限
职称获得职称时间
1.何时何地开始从事本项目的专业工作
2.本项目专业培训进修)情况
时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况
个人专业工作简述[含主要科技成就]:
其 他近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故:
是()否( √ )
(二)学科人员
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学
历
结
构
总计人数
博士
硕士
本科
专科及以下
主
要
人
员
情
况
姓名
性别
年龄
学历
职称
专业
从事本专业年限
(三)项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
专
用
设
备
情
况
设备名称
型号及产地
台 数
必
备
设
备
应
有
设
备
目
前
已
开
展
同
类
技
术
应
用
情
况
已开展项目
(具体名称)
开展时间
(年)
工作量
(例/年)
手术成功率
(%)
生存率
(%)
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二、开展该项技术的目的、意义和实施方案
(一)目的和意义(需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等):
(二)实施方案:
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三、该项医疗技术的基本概况
(一)技术路线(包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性等)。
(二)该项技术的国内外应用情况(包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相
关监督管理部门的准入情况)。
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(三)适应证:
(4(禁忌症:
(5(不良反应:
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(六) 该项技术的疗效判定标准及评估方法:
(七)与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较:
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四、该项目的应急预案和风险评估
(一)该项技术的风险评估及应急预案:
(2(该项技术的质量控制措施:
五、该项目的审批
(一)科室主任对该项目准入的审批意见
科主任(签章)
年月日
(二)医院学术委员会对该项目准入的审批意见
学术委员会(签章)
年月日
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(三)主管副院长对该项目准入的审批意见
主管院长(签章)
年月日
(四)院长对该项目准入的审批意见
院长(签章)
年月日
六、申请开展该项技术科室的承诺
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如获准该项新技术在本科室进行临床试用,本科室郑重承诺:
1、严格按照 内蒙古自治区技术准入制度的有关规定,建立和完善
技术应用的规章制度和操作规范,确保医疗质量和医疗安全。
2、注意病例资料的整理和分析,及时总结临床应用信息,按期写出
实施情况汇报。
3、如应用期间发生重大医疗事故、可能引起严重不良后果、技术支
撑条件发生变化的情况时,应立即暂停临床试用并书面上报医教科。
应用科室负责人签名:
年月日
医院负责人签名:
公章:
年月日
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开展项目
开展时间
应用科室
负责人
临床应用效果评价:
负责人签字:
年 月 日
赤峰市克旗蒙中医院新技术、新项目
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