新项目申请书.docx
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新项目申请书
新技术新业务临床准入
申请书
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
年月日
赤峰市克旗蒙中医院科教科
申 请 须 知
一、本《申请书》内容均为真实信息。
二、严格按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的有
关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保
医疗安全。
三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信
息，按期接受评估。
四、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十
一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医院学术管理
委员会。
五、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十
四条所规定情形的，报请医院学术管理委员会决定是否需要
重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应
用能力技术审核时间未满 12 个月的不得申请。
项目负责人阅知并签章：
年月日
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填 表 说 明
一、本院范围凡申请医疗技术临床应用的临床科室，均
应填报本表。
二、申请书各项内容必须真实，表达要明确、严谨，字迹
要清晰易辨。
三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，
经卫生行政部门注册在本院的在编或正式聘用人员。
四、本申请书一式三份，A4 纸打印，一份科室留存，两
份报医教科备案。
五、电子版申请书 1 份，以电子版形式送医教科存档。
六、本申请书应附以下资料：
1. 开展项目相关人员资质证书和培训证书
2. 本院学术委员会审查报告（附：
学术委员会成员姓名、
专业、职务、职称等情况）
3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案
4.与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商
营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章）
5.卫生行政部门要求的其他相关文件
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一、相关学科基本情况
（一）项目负责人
姓名出生年月
所在科室
毕业学校
执业医师资格
证书编号
学历学位
专业专长
工作年限相应技术工作年限
职称获得职称时间
1.何时何地开始从事本项目的专业工作
2.本项目专业培训进修）情况
时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况
个人专业工作简述[含主要科技成就]：
其 他近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：
是（）否（ √ ）
（二）学科人员
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学
历
结
构
总计人数
博士
硕士
本科
专科及以下
主
要
人
员
情
况
姓名
性别
年龄
学历
职称
专业
从事本专业年限
（三）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
专
用
设
备
情
况
设备名称
型号及产地
台 数
必
备
设
备
应
有
设
备
目
前
已
开
展
同
类
技
术
应
用
情
况
已开展项目
（具体名称）
开展时间
（年）
工作量
（例/年）
手术成功率
（%）
生存率
（%）
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二、开展该项技术的目的、意义和实施方案
（一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）：
（二）实施方案：
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三、该项医疗技术的基本概况
（一）技术路线（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性等）。
（二）该项技术的国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相
关监督管理部门的准入情况）。
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（三）适应证：
（4（禁忌症：
（5（不良反应：
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（六） 该项技术的疗效判定标准及评估方法：
（七）与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较：
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四、该项目的应急预案和风险评估
（一）该项技术的风险评估及应急预案：
（2（该项技术的质量控制措施：
五、该项目的审批
（一）科室主任对该项目准入的审批意见
科主任（签章）
年月日
（二）医院学术委员会对该项目准入的审批意见
学术委员会（签章）
年月日
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（三）主管副院长对该项目准入的审批意见
主管院长（签章）
年月日
（四）院长对该项目准入的审批意见
院长（签章）
年月日
六、申请开展该项技术科室的承诺
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如获准该项新技术在本科室进行临床试用，本科室郑重承诺：
1、严格按照 内蒙古自治区技术准入制度的有关规定，建立和完善
技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。
2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期写出
实施情况汇报。
3、如应用期间发生重大医疗事故、可能引起严重不良后果、技术支
撑条件发生变化的情况时，应立即暂停临床试用并书面上报医教科。
应用科室负责人签名：
年月日
医院负责人签名：
公章：
年月日
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开展项目
开展时间
应用科室
负责人
临床应用效果评价：
负责人签字：
年 月 日
赤峰市克旗蒙中医院新技术、新项目
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