危险化学品专项安全评价.docx

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危险化学品专项安全评价

安全评价机构资质申请表

（危险化学品专项安全评价）

申请机构：

（盖章）

地址：

法人代表：

国家安全生产监督管理局

国家煤矿安全监察局

填表日期：

年月日

说明

1、本表供申请《安全评价机构资质证书》使用。

2、填表时一律用计算机打印，内容要真实、具体，字迹端正、清楚。

3、向国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）报送时，表内不得有缺项，否则不予受理。

4、时间一律采用公历阿拉伯数字填写。

5、《安全评价机构资质证书》由国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）统一制作、颁发。

基本情况

机构中文名称

机构英文名称

中文地址

英文地址

法定代表人

联系人

电话

传真

邮政编码

E-Mail

法人执照注册号

注册（开办）资金（万元）

注册安全评价人员数

申请机构简况：

安全评价人员

评价部门负责人

姓名

职务

职称

所学专业

从事本专业时间

资格注册号

安全评价人员

姓名

职务

职称

所学专业

从事本专业时间

资格注册号

安全评价人员

姓名

职务

职称

所学专业

从事本专业时间

资格注册号

安全评价人员安全工作简历

（上表所列人员每人一页）

姓名

性别

出生日期

电话

手机

E-Mail

简历：

签字：

技术专家

姓名

性别

年龄

职称

所学专业

从事专业

从事本专业时间

主要技术设备

序号

名称

型号

数量

完好状况

用途

备注

初审情况

省级安全生产监督管理部门审查意见：

（盖章）

年月日

文件审查情况

法人资格：

机构负责人和技术负责人：

安全评价人员：

技术专家：

工作场地：

内部管理规章制度和质量管理手册：

技术设备：

主审人：

核准人：

年月日

结论

国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）核准意见：

（盖章）

年月日

安全评价机构资质证书编号：