推荐心源性脑栓塞的临床诊疗.docx

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推荐心源性脑栓塞的临床诊疗

心源性脑栓塞的临床诊疗

首都医科大学附属北京安贞医院刘春洁

一、概述

心源性脑栓塞约占所有缺血性脑卒中的20%,栓塞来源于各种病因导致的心脏内附壁血栓和赘生物。

常见的病因有房颤、心肌梗死、扩张性心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心脏粘液瘤、心脏外科手术等。

二、病因

（一）心房纤颤

心房纤颤是引起心源性脑栓塞的最常见原因。

约20％的房颤有风湿性瓣膜病，70％为非瓣膜性房颤。

研究资料表明房颤造成的脑栓塞为正常人群的17倍。

各种原因造成的房颤中，15.8％的患者存在左心房血栓。

房颤患者中32.2％ 发生脑栓塞。

随着房颤病程的延长，脑栓塞的频率也随之增高。

非瓣膜性心房纤颤在60岁以上人群中约占2％～5％，其发生频率随年龄增加而增高。

非瓣膜性心房纤颤是心源性脑栓塞的主要原因，若年龄较大、合并充血性心力衰竭或高血压、过去有卒中病史，则其发生脑栓塞的风险增高。

心动过缓伴发阵发性房颤或房扑，也可以造成脑栓塞。

（二）心肌梗死

急性心肌梗死后2～4周内发生脑栓塞的比例约为2.5％，栓子多来源于左心室血栓。

超声心动图可检测出30％～35％的心肌梗死后2～11天内，左心室内存在血栓。

年龄增长及血栓的突出程度和带蒂的血栓均为发生脑栓塞的危险因素。

据一组尸检资料统计，既往有过心肌梗死的患者中35％可发现有左心室血栓。

据一组随访左心室血栓患者2年的资料发现，有10％～15％发生脑栓塞，绝大部分发生在急性心肌梗死后最初3个月，尤其在10天以内。

（三）扩张性心肌病

有多种原因可以引起扩张性心肌病，例如病毒感染、免疫性疾患、中毒、营养缺乏、围产期心肌病、家族性心肌病等。

原发性心肌病主要见于年轻人。

主要表现为进行性心功能衰竭，心律失常，或血栓栓塞。

心律失常较常见，约20％～30％可发生室性心动过速或房颤，预后很差，常导致猝死。

各种原因引起的扩张性心肌病均为脑栓塞的潜在危险，因为心室内存在散在性的小血栓，尤其在心尖部。

一组尸检资料表明约78％的原发性扩张性心肌病的心室内存在血栓。

当心律失常时，尤其当心房纤颤时这些血栓容易脱落，导致脑栓塞。

（四）心脏瓣膜病

1.风湿性心脏病

风湿性心脏病中约有20％发生脑栓塞，其病理基础常常是二尖瓣狭窄或狭窄反流并存。

单纯二尖瓣反流或主动脉瓣病变较少发生栓塞。

绝大多数二尖瓣狭窄起源于风湿性心脏病。

在伴有心房纤颤或心力衰竭的大部分患者中均有左心房血栓形成。

据一组尸检资料表明，不论有无栓塞病史，约15％～17％的风湿性心脏病患者存在左心房血栓。

即使在轻度二尖瓣狭窄的患者中也有血栓形成。

因此，脑栓塞或身体其他部位的栓塞常作为二尖瓣狭窄的首发症状出现。

如合并心房纤颤，则发生脑栓塞的危险性将增加；二尖瓣狭窄的病史愈长，发生脑栓塞的危险性也愈大。

二尖瓣狭窄的外科修复手术也增加栓塞的危险性。

二尖瓣反流，二尖瓣反流常发生在风湿性心脏病合并二尖瓣脱垂或乳头肌功能不全的病例。

严重时，心房内膜表面可形成溃疡而导致血栓形成。

当合并心房纤颤时，更易造成栓塞。

2.二尖瓣脱垂

据统计二尖瓣脱垂的患病率约占4％。

临床表现无特征性，但可发生严重并发症，如感染性心内膜炎（可达正常人群的8倍），二尖瓣反流，心律失常，猝死，非细菌性血栓性心内膜炎，脑和视网膜缺血等。

尸验资料及超声心动图均发现脱垂的二尖瓣小叶上附有血栓形成，被认为是导致脑和视网膜缺血性病变的因素。

某些文献报道约35％的年轻卒中患者中有二尖瓣脱垂，也有报道口服避孕药的妇女如存在二尖瓣脱垂者更易发生脑卒中。

3.瓣膜置换

瓣膜置换术所用的瓣膜分机械瓣膜和生物瓣膜两种。

机械瓣膜植入后需终生服用抗凝剂。

瓣膜置换后均增加了发生栓塞的危险性。

机械瓣膜的危险性高于生物瓣膜；二尖瓣置换后发生栓塞的危险性又高于主动脉瓣置换术。

如患者存在心房纤颤、左心房血栓、有过栓塞的病史和置换的瓣膜数量均增加发生栓塞的危险性，尤其在术后的最初3个月内。

4.感染性心内膜炎

感染性心内膜炎的感染方式在近几十年来变化较大。

最早是在风湿性心脏病伴有二尖瓣病变的基础上由链球菌感染引起。

以后，随着风湿性心脏病的发病率逐渐下降，正常瓣膜感染的发病率相对增加，如金黄色葡萄球菌感染。

由于瓣膜上的赘生物脱落，中枢神经系统可以出现多种并发症，如缺血或出血性卒中，多发性微栓塞，脑膜炎，化脓性动脉炎，真菌性动脉瘤，蛛网膜下腔出血等。

尽管抗生素的应用及外科治疗的不断进步，但仍有15％～20％的感染性心内膜炎发生脑卒中。

5.非细菌性血栓性心内膜炎

非细菌性血栓性心内膜炎常累及二尖瓣和主动脉瓣，多发生在患有恶性肿瘤的患者，如肺癌、胰腺癌、前列腺癌、血液病等。

所累及的瓣膜均为正常瓣膜，瓣膜上面的赘生物很小，由血小板和纤维蛋白组成，可能由于癌症患者存在高凝状态引起赘生物沉积在瓣膜表面，一旦脱落可导致脑栓塞。

关于其发病机制目前尚未完全阐明。

非细菌性血栓性心内膜炎常常不表现临床症状，又因其赘生物很小，因此不易被发现，目前超声心动图是较好的诊断工具。

6.非常规性栓塞

非常规性栓塞是指起源于静脉系统的栓子通过卵圆孔未闭、房间隔缺损、肺动静脉瘘等途径从右心分流到左心，导致脑栓塞。

目前，卵圆孔未闭的发生率较高，据尸检资料统计，约30％存在此种缺陷。

最近应用经食管彩色多普勒超声检查，其发生率可能更高。

正常情况下，右心的压力低于左心，因此不存在右心向左心分流。

但在病理情况下，例如当肺动脉高压时则会出现右心向左心分流。

据文献报道，年轻人发生不明原因的脑卒中存在卵圆孔未闭的比例明显高于对照组。

7.先天性心脏病

许多先天性心脏病可并发脑或全身栓塞。

其发病机制包括心律失常，非常规性栓塞和细菌性心内膜炎等。

据报道，法洛四联症，房间隔或室间隔缺损或大血管错位等，也是先天性心脏病导致脑栓塞的原因。

8.心脏粘液瘤

心脏粘液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，是罕见的肿瘤，也是卒中的极罕见原因。

肿瘤为良性，约 75％起源于左心房。

多累及青年或中年，约20％～45％的患者首发症状为栓塞，其中50％为脑栓塞。

栓子的成分为粘液组织，或为粘附在肿瘤表面的血栓性物质。

肿瘤性栓子可造成脑内动脉瘤，位于远端分支，很少破裂造成出血。

9.心脏外科手术

多种心脏外科手术包括心脏移植均有可能引起脑栓塞。

如冠脉搭桥术中约5％发生脑栓塞。

栓子可能是空气、瓣膜组织、主动脉壁上的粥样硬化物质，或左心室血栓，甚至一些小栓子如血细胞、血小板、纤维蛋白。

近年来，由于外科手术方法及器械的改进，尤其在经颅多普勒超声（TCD）的帮助下，逐渐减少了外科手术引起的栓塞并发症。

三、发病机制

栓子种类：

红细胞-纤维蛋白血栓；血小板-纤维蛋白血栓；细菌-心内膜炎血栓；纤维蛋白、钙化、粘液性质为主的血栓。

房颤引起的脑栓塞以左侧居多，因为左侧颈总动脉起源于主动脉弓，而右侧颈总动脉起源于无名动脉。

栓子脱落，沿升主动脉，进入左侧颈总动脉，到达颅内，栓子直径大于血管直径时，栓子嵌顿，脑组织缺血坏死。

四、临床表现

在所有脑卒中的发病中，以脑栓塞的发病最快，常在数秒钟内症状即达到高峰。

尽管心源性栓子的表现及发病机制不完全相同，心脏损害的临床表现也多种多样，但一旦脱落进入脑循环，其临床表现则取决于栓塞血管所支配区域的功能缺损程度。

起病后部分患者有意识障碍，但持续时间较短。

当颅内大动脉或椎-基底动脉栓塞时，脑水肿导致颅内压升高，短时间内患者出现昏迷。

发生于颈内动脉系统的脑栓塞约占80%，而发生于椎-基底动脉系统的约占20%。

临床症状取决于栓塞的血管及栓塞位置。

约30%的脑栓塞为出血性梗死，可出现意识障碍突然加重或肢体瘫痪加重。

当栓子进入脑循环后，有时散落成许多碎片进入脑动脉的一些分支，可导致全脑一过性缺血，出现一过性意识障碍，甚至抽搐发作。

但多数栓子均较小，很快通向远端而症状缓解。

如较大栓子栓塞某一血管，则会出现相应的临床症状。

如果脱落的栓子较大，栓塞颈内动脉，或大脑中动脉主干，则将出现严重的大脑半球缺血症状。

多数栓子均较小，常常栓塞大脑中动脉的远端分支而出现相应的临床症状，如单瘫、轻偏瘫、失语等局灶体征。

当微栓子脱落进入脑内则常表现TIA症状。

当栓子进入椎-基底动脉系统，进入基底动脉上部分支，或到达基底动脉顶端，患者常出现昏迷，四肢瘫痪。

如造成双侧大脑后动脉缺血则发生双侧枕叶梗死，表现为双侧“皮质盲”。

当栓子栓塞大脑后动脉的颞叶分支或小的深穿支，则可出现颞叶内侧面、丘脑及丘脑下部的症状。

有文献报道，当栓子途经基底动脉到达顶端的过程中造成基底动脉小分支的缺血，临床可出现头昏、眩晕、复视等一过性症状。

心源性脑栓塞容易复发，据统计约10％～20％在10天内复发。

由于心源性脑栓塞的原因较复杂，因此脑栓塞的复发率很难控制。

如能及早进行有效的治疗，将有助于预防复发。

如脑栓塞发生后病情已趋向稳定，突然意识障碍加重，或肢体瘫痪又加重，常提示“出血性梗死”的可能，可进行头颅CT扫描帮助诊断。

临床表现除以上描述的脑部症状以外，常常伴有心房纤颤及其他心功能不全的症状，应进行详细检查。

五、辅助检查

可行头部CT及MRI，显示栓塞部位和范围。

应常规进行心电图、胸部X线片和超声心动图检查。

如需要可行24小时动态心电图、经食管超声等。

颈动脉椎动脉超声、头颈部血管CTA和DSA对评价颅内外血管的狭窄程度和动脉斑块有意义。

（一）心源性栓塞的典型影像学特点

容易多发；容易发生在皮层以及皮层-皮层下交界区；可以出现大面积梗死，但在影像学上有其特点，如可以在梗死区内出现正常的脑组织影像。

（二）心源性栓塞的诊断依据

临床症状发作突然，发病后病情立即达到高峰，发病初期可伴有一过性意识障碍。

既往有脑栓塞的病史。

患有心脏疾病，如房颤、心肌梗死、扩张性心肌病、心脏瓣膜病等。

排除大动脉粥样硬化性脑梗死、小动脉病变性脑梗死以及其他原因明确的脑梗死。

临床或者影像学提示病灶位于多个血管分布区域。

六、抗栓治疗

不同心脏疾病发生脑栓塞的危险不同，抗栓治疗策略也不同，建议根据患者的具体特征决定抗栓治疗策略。

（一）心房颤动

综合分析指出，华法林减少心房颤动患者的脑卒中复发率和所有血管事件约50%。

2002年发表的抗栓临床试验协作组荟萃分析显示，心房颤动患者应用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗预防脑卒中有效，抗血小板治疗使非致死性脑卒中的危险下降了1/4。

2005年公布的Ⅲ期、多中心、平行组、RCT氯吡格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动患者血管事件（AtrialFibrillationClopidogrelTrialwithlrbesartanforPreventionofVascularEvents，ACTIVE）的先期试验ACTIVE～W的研究结果显示，华法林组比阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板组的主要终点（脑卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年发生率显著低，两组大出血发生率相似。

2009年3月公布了ACTIVE二期研究（即ACTIVE～A）的研究结果表明，对于不能或不愿接受口服抗凝药华法林的心房颤动患者，氯吡格雷联合阿司匹林治疗相比单用阿司匹林治疗组，显著减少主要血管事件，大出血发生率和颅内出血发生率显著升高，但是致命性出血和出血性脑卒中则没有显著升高。

2006年发表的中国人群华法林与阿司匹林预防非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞的RCT结果显示，华法林组较阿司匹林组主要终点发生率显著降低，总病死率两组差异无统计学意义。

国际循证医学证据中，心房颤动患者应用华法林预防脑卒中有效而安全的指标国际标准化比值（intemationalnormalizedratio，INR）维持在2.0～3.0。

我国2004年发表的一项华法林对中国人心房颤动患者治疗的安全性和有效性研究证实，中国人华法林抗凝目标INR值应在1.5～3.0，但需进行大规模的验证。

华法林疗效肯定但治疗剂量范围较窄，需要经常监测INR并调整华法林剂量。

推荐意见：

对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。

华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0（I级推荐，A级证据）。

对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。

氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（I级推荐，A级证据）。

（二）急性心肌梗死和左心室血栓

急性心肌梗死并发脑卒中患者是极高危人群，其心脑血管事件的复发率极高。

急性心肌梗死并发脑卒中的危险因素主要是：

前壁心肌梗死、高血压、心房颤动、脑卒中病史、高龄等。

对该类患者，抗栓治疗进行二级预防是重要而有效的手段。

美国心脏病学会／美国心脏协会在急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南中推荐，尽早使用阿司匹林160～325mg/d，并在以后使用阿司匹林75～160mg/d进行二级预防，如不能使用阿司匹林，则考虑使用氯吡格雷75mg/d或华法林治疗，后者应控制INR在2.5～3.5。

在有左心室血栓的急性心肌梗死合并脑卒中患者中使用华法林抗凝治疗3个月至1年。

推荐意见：

急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA的患者应使用阿司匹林，剂量推荐为75～325mg/d（I级推荐，A级证据）。

对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中或TIA的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0～3.0（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（三）瓣膜性心脏病

1.风湿性二尖瓣病变

有栓塞事件病史的风湿性二尖瓣病变患者易出现复发性栓塞。

多项观察性研究报道了长期抗凝治疗能有效降低栓塞性事件的风险。

曾有报道经食道超声心动图检查发现长期抗凝治疗可使左心房血栓消失。

ACC/AHA心脏瓣膜病治疗指南（2006年修订版）对于风湿性二尖瓣狭窄患者推荐使用抗凝治疗的适应范围是：

（1）二尖瓣狭窄合并心房颤动（阵发性、持续性或永久性）患者。

（2）二尖瓣狭窄患者，以前有过栓塞事件（即使是窦性心律）。

（3）二尖瓣狭窄患者伴有左心房血栓。

2.非风湿性二尖瓣病变

非风湿性二尖瓣病变与脑卒中相关的有二尖瓣脱垂和二尖瓣环钙化。

目前尚无关于二尖瓣脱垂抗栓治疗的临床试验。

一些观察性研究认为，抗血小板治疗可用于有血栓栓塞史的二尖瓣脱垂患者，抗凝或抗血小板治疗可用于有血栓栓塞史的二尖瓣环钙化患者。

ACC/AHA心脏瓣膜病诊疗指南中，对有过TIA的二尖瓣脱垂有症状患者，建议使用阿司匹林治疗（75～325mg/d），对伴有脑卒中病史的患者，建议使用华法林治疗有二尖瓣反流、心房颤动或左心房血栓的患者。

3.主动脉瓣病变

曾有尸检报道，在165例钙化性主动脉瓣狭窄患者发现全身性栓塞31例。

尚无临床针对主动脉瓣病变与脑卒中和TIA患者进行的RCT资料。

4.心脏瓣膜修补术或人工心脏瓣膜

目前尚没有心脏瓣膜修补术和人工心脏瓣膜的患者脑卒中二级预防的专门研究资料。

欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）关于心脏瓣膜病的指南中要求抗凝治疗的强度要与人工心脏瓣膜的类型和栓塞风险程度相匹配。

如对于第1代瓣膜推荐INR指标为3.0～4.5；而对于二尖瓣的第2代瓣膜则为3.0～3.5，对于主动脉瓣的第2代瓣膜为2.5～3.0。

美国胸科医师协会推荐对于人工机械瓣膜，目标INR为2.5～3.0，对于生物瓣膜和风险较低的主动脉瓣双机械瓣膜目标INR为2.0～3.0。

5.推荐意见：

对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗，目标为控制INR在2.0～3.0（Ⅲ级推荐，C级证据）。

不建议在抗凝的基础上加用抗血小板药物以避免增加出血性并发症的风险（Ⅲ级推荐，C级证据）。

对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议加用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。

对于有缺血性脑卒中和TIA病史的二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。

对于有缺血性脑卒中和TIA病史伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓者建议使用华法林治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。

对于有缺血性脑卒中和TIA史的二尖瓣环钙化患者，可考虑抗血小板治疗或华法林治疗（Ⅳ级推荐，D级证据）。

对于有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐进行抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。

对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，采用华法林抗凝治疗，目标INR控制在2.5～3.5（Ⅱ级推荐，B级证据）。

对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，抗凝治疗的目标INR控制在2.0～3.0（Ⅱ级推荐，B级证据）。

对于已使用抗凝药物INR达到目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中或TIA发作，可加用抗血小板药（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（四）心肌病与心力衰竭

在涉及心肌病患者合并血栓事件的预防方面，必须抗凝治疗。

扩张性心肌病患者的心房心室扩大，心腔内形成附壁血栓很常见，对于有心房颤动或深静脉血栓形成等发生栓塞性疾病风险且没有禁忌证的患者口服阿司匹林75～100mg/d，预防附壁血栓形成。

对于已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝治疗，口服华法林，调节剂量使INR保持在2.0～2.5。

对于心力衰竭患者，华法林、阿司匹林和氯吡格雷3种药物在主要终点（心肌梗死、脑卒中、死亡）上无明显差异，而华法林组出血事件明显多于其他两组，没有为心力衰竭患者的抗凝治疗提供证据。

推荐意见：

对于有扩张性心肌病的缺血性脑卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝治疗（控制INR在2.0～3.0）或抗血小板治疗预防脑卒中复发（Ⅲ级推荐，C级证据）。

对于伴有心力衰竭的缺血性脑卒中和TIA患者，可使用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（注：

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