十二胸外科疾病临床路径.docx

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十二胸外科疾病临床路径

胸外科疾病临床路径

1贲门失弛缓症临床路径

（2009年版）

一、贲门失弛缓症临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：

K22.001）

行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术（经胸或经腹）（ICD-9-CM-3:

42.7+44.6601）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.病史：

有吞咽梗噎感，可伴有反胃或呕吐；病程长，症状时轻时重。

2.辅助检查：

上消化道钡剂造影可见贲门部鸟嘴样狭窄，贲门上段食管扩张、钡剂存留；胃镜可见贲门上段食管食物潴留，粘膜充血水肿，贲门关闭，但镜体仍可顺利通过；食管测压显示食管下段高压带，吞咽时压力无下降。

3.鉴别诊断：

贲门癌、弥漫性食管痉挛以及结缔组织病导致的食管硬化症等。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.非手术治疗:

（1）口服药物：

钙通道拮抗剂、硝酸盐制剂等。

适用于不能耐受扩张及手术治疗的患者，也可作为进一步治疗的准备治疗。

（2）局部注射肉毒碱：

适用于高龄或不适于做扩张及手术治疗的患者，也可作为扩张后的辅助治疗。

（3）球囊扩张：

适用于药物治疗不满意、病情较重的病人，但不适于小儿及高龄患者。

2.手术治疗：

食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。

适用于诊断明确，症状明显的患者。

（四）标准住院日为10-13天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

K22.001贲门失弛缓症疾病编码。

2.有适应证，无手术禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）3-5天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规，血型；

（2）凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胸片、心电图、肺功能；

（4）上消化道钡剂造影和/或胃镜。

2.根据患者病情选择：

食管测压，超声心动图（高龄或既往有相关病史者）。

3.术前准备：

（1）术前3日开始进流食，并在餐后口服庆大霉素生理盐水和灭滴灵冲洗食管，术前1日禁食;

（2）手术日置胃管，以高渗盐水冲洗食管，保留胃管;如食管内残留物多，可将禁食及食管冲洗时间延长1天。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

术前30分钟预防性使用抗菌药物；手术超时3小时加用1次抗菌药物。

（八）手术日为入院第4-6天。

1.麻醉方式：

气管插管全身麻醉。

2.手术方式：

食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。

3.输血：

视术中具体情况而定。

（九）术后住院恢复6-9天。

1.术后心电监护。

2.补液抗炎治疗（抗菌药物+抑制胃酸药物）。

3.术后1天复查胸片、血常规。

4.术后1天可下床活动，肠功能恢复后即可拔除胃管。

5.如术中无粘膜破损，术后2天可饮水（经胸者可在饮水前口服亚甲蓝证实无消化道瘘），术后3天可进流食；如术中粘膜破损，则在术后5天行上消化道泛影葡胺造影确认无消化道瘘后开始进流食。

6.经胸手术者术后48-72小时视情况拔除胸腔引流管。

（十）出院标准。

1.一般情况良好，体温正常。

2.血常规、肝肾功能、电解质化验无明显异常。

3.切口无感染征象或可门诊处理的伤口情况。

（十一）变异及原因分析。

1.既往有胸腔或腹腔手术史，可影响手术方式的选择。

2.因手术后发生消化道瘘或其他并发症，导致术后住院时间延长。

3.因患者伴发其他疾病，导致术前、术后住院时间延长。

二、贲门失弛缓症临床路径表单

适用对象：

第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：

K22.001）

行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术（经胸或经腹）

（ICD-9-CM-3:

42.7+44.6601）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

10-13天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3-5天（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□一般病史询问，体格检查，完成病历

□开化验及检查单

□主管医师查房与术前评估

□初步确定治疗方式（经胸或经腹）

□上级医师查房

□汇总辅助检查结果，明确诊断

□初步确定手术方式和时间

□完成病程记录书写

□术前讨论，确定手术方案

□签署手术知情同意书、输血同意书、授权委托书、自费用品协议书

□向患者及家属交待围手术期注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□胸外科二级护理常规

□流质饮食

□生理盐水500ml+庆大霉素24万单位（30ml餐后口服）；甲硝唑注射液（30ml餐后口服）

临时医嘱：

□血常规、尿常规

□肝肾功能、电解质、凝血功能、血型

□感染性疾病筛查

□胸片、心电图、肺功能

□上消化道造影、胃镜

□食管测压、超声心动图（酌情）

长期医嘱：

□胸外科二级护理常规

□流质饮食

□生理盐水500ml+庆大霉素24万单位（30ml餐后口服）；甲硝唑注射液（30ml餐后口服）

临时医嘱：

长期医嘱：

□胸外科二级护理常规

□流质饮食

临时医嘱：

术前医嘱

□明日在全麻下行食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术

□禁食水

□备皮

□备血

□术前晚灌肠

□术前置胃管

□术前30分钟肌注镇静及抗胆碱能药物（阿托品或东莨菪碱）

□抗菌药带入手术室

主要

护理

工作

□介绍病房环境和设备

□入院护理评估

□观察患者病情变化

□备皮等术前准备

□嘱患者禁饮食

□术前宣教

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-6天

（手术日）

住院5-7天

（术后第1天）

住院6-8天

（术后第2天）

主

要

诊

疗

工

作

□麻醉后留置尿管

□手术

□术者完成手术记录

□住院医生完成术后病程

□主管医师观察术后病情

□向家属交待病情及术后注意事项

□上级医师查房，观察病情变化

□观察胃管引流情况

□观察胸管引流情况

□观察切口情况，有无感染

□检查及分析化验结果

□观察胃肠功能恢复情况

□观察胸管引流情况

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□胸外科特级或一级护理常规

□体温、心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测

□吸氧

□胸管引流记量

□尿管引流记量

□胃管引流记量

□抗菌药物

□镇痛药物

□静脉营养

□抑制胃酸药物

临时医嘱：

□根据病人全身状况决定检查项目

长期医嘱：

□胸外科一级护理

□禁食

□抗菌药物

□静脉营养

□抑制胃酸药物

□拔除尿管

临时医嘱：

□止吐、止痛等对症处理

长期医嘱：

□胸外科二级护理

□流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定）

□抗菌药物及静脉营养

临时医嘱：

□复查血常规、肝肾功能、电解质

□换药

主要

护理

工作

□手术当日置胃管行食管冲洗，至冲洗液清亮

□术后患者生命体征变化

□观察患者一般状况，切口情况及手术部位情况

□鼓励患者下床活动，利于肠功能恢复

□术后心理及生活护理

□观察患者一般状况及切口情况

□鼓励患者下床活动，利于肠功能恢复

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院7-10天

术后第3-5天

住院8-11天

术后第4-6天（出院前日）

至出院日

术后第5-7天（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□观察切口情况，有无感染

□检查及分析化验结果

□观察胃肠功能恢复情况

□观察胸管引流情况，根据引流情况决定拔除胸腔引流管

□观察切口情况，有无感染

□检查及分析化验结果

□观察胃肠功能恢复情况

□检查切口愈合情况与换药

□确定患者可以出院

□向患者交代出院注意事项，复查日期和拆线日期

□通知出院处

□开出院诊断书

□完成出院记录

重

点

医

嘱

长期医嘱

长期医嘱

□外科二级护理

□流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定）

□抗菌药物

□静脉营养

临时医嘱

□复查胸片及上消化道造影

□换药

长期医嘱

□外科二级护理

□流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定）

临时医嘱

□换药

临时医嘱：

□通知出院

□出院带药

□定期复诊

主要

护理

工作

□病人一般状况，切口情况及手术部位情况

□鼓励患者下床活动有利于肠功能恢复

□术后心理及生活护理

□病人一般状况及切口情况

□患者下床活动有利于肠功能恢复

□指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

2自发性气胸临床路径

（2009年版）

一、自发性气胸临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为自发性气胸（ICD-10：

J93.0-J93.1）

行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3:

32.2和/或34.601,34.9201）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.诱发因素：

剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等，也可无明显诱发因素。

2.临床症状：

突发患侧胸痛、喘憋、呼吸困难，偶尔有干咳。

严重程度从轻微不适至严重呼吸困难，甚至休克。

3.临床体征：

少量气胸时，体征不明显；气胸在30%以上者，可出现患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，语颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。

4.辅助检查：

胸片或胸部CT。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.保守治疗:

2.手术治疗：

（1）复发性气胸；

（2）胸片或CT检查证实有肺大疱者；

（3）气胸合并胸腔出血者；

（4）有效胸腔闭式引流72小时仍有大量气体溢出者；

（5）患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业等。

（四）标准住院日为10-13天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：

J93.0-J93.1自发性气胸疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入此路径。

（六）术前准备（术前评估）1-2天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、血型；

（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胸片、心电图。

2.根据患者病情选择：

（1）超声心动图（60岁以上或伴有心血管疾病者）；

（2）肺功能、血气分析；

（3）胸部CT。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

预防性用药时间为术前30分钟；手术超时3小时加用一次。

（八）手术日为入院第2-3天。

1.麻醉方式：

双腔气管插管全麻。

2.手术耗材：

直线型切割缝合器、生物胶。

3.术中用药：

麻醉常规用药。

4.输血：

视术中情况而定。

5.病理：

石蜡切片。

（九）术后住院恢复5-10天。

必须复查的检查项目：

血常规，正、侧位胸片。

（十）出院标准。

1.体温正常，无呼吸困难。

2.拔除引流管，切口无感染。

3.复查化验结果无明显异常，胸片示肺复张良好等。

（十一）变异及原因分析。

1.患者伴有可能影响手术的合并疾病，需要进行相关的诊断和治疗。

2.术后发生并发症需要进行相应的临床诊治，延长住院时间。

二、自发性气胸临床路径表单

适用对象：

第一诊断为自发性气胸（ICD-10：

J93.0-J93.1）

行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3:

32.2和/或34.601,34.9201）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

10-13天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□开化验单

□主管医师查房与术前评估

□初步确定治疗方式（保守或手术治疗）；是否需要急诊处理以及确定手术方式和日期

□行胸腔闭式引流术

□上级医师查房

□完成术前准备与术前评估

□根据体检、胸部平片或CT行术前讨论，确定手术方案

□住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□向患者及家属交待围手术期注意事项

□手术

□术者完成手术记录

□完成术后病程记录

□主管医师观察术后病情

□向患者及家属交代病情及术后注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□胸外科二级护理常规

□吸氧

□饮食

临时医嘱：

□血、尿常规

□凝血功能、血型

□肝肾功能、电解质

□感染性疾病筛查

□胸片、心电图

□血气分析和肺功能（酌情）

□胸部CT检查（酌情）

□超声心动图（酌情）

长期医嘱：

□胸外科二级护理常规

□吸氧

□饮食

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□拟明日在全麻下行肺大疱切除和/或胸膜固定术

□术前禁食水

□预防性抗菌药物使用

□术前置尿管

□备皮

□备血

□术前镇静及抗胆碱能药物（酌情）

长期医嘱：

□胸外科一级或特级护理

□心电监护

□体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测

□吸氧

□麻醉清醒后6小时半流质饮食

□胸腔闭式引流记引流量

□尿管接袋记量

□预防性抗菌药物使用

□镇痛药物使用

临时医嘱：

□止血药物使用（必要时）

□其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□入院宣教（环境、设施、人员等）

□入院护理评估

□术前准备（备皮等）

□术前宣教（提醒患者夜间禁食、禁水）

□观察患者病情变化

□术后心理与生活护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医生

签名

时间

住院第4日

（术后第1日）

住院第5日

（术后第2日）

住院第6日至出院日

（术后第3-10日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□住院医师完成常规病历书写

□观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅

□注意观察生命体征（体温、心率、呼吸、血压等）

□鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼

□上级医师查房

□住院医师完成常规病历书写

□观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅

□鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼

□视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药

□上级医师查房

□视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管

□切口换药

□拔除胸腔引流管后24-48小时复查胸片

□根据患者情况决定出院时间

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□拆线：

术后7-9天拆线。

引流口缝线于拔管后两周拆除

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□半流质改普食

□一级护理

□停心电监护（视病情而定）

□拔除尿管

临时医嘱：

□复查血常规及胸片

□根据情况酌情补液

□血气分析（必要时）

长期医嘱：

□普食

□二级护理

□根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物

临时医嘱：

□切口换药

长期医嘱：

□普食

□二级护理

□根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物

出院医嘱：

□交待返院复诊时间、地点，发生紧急情况时的处理等

□复查：

术后一月门诊复查

□术后三个月内禁止重体力活动，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅

□门诊或当地医院拆线

主要

护理

工作

□观察患者情况

□术后心理与生活护理

□术后指导患者功能锻炼

□观察患者情况

□术后心理与生活护理

□术后指导（术后患者功能锻炼等）

□指导患者术后康复

□出院宣教

□协助办理出院手续

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

3食管癌临床路径

（2009年版）

一、食管癌临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为食管癌（ICD-10：

C15/D00.1）

行食管癌根治术（食管癌切除＋食管-胃吻合术）（ICD-9-CM-3:

42.41/42.42/42.5-42.6）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.临床症状：

进行性吞咽困难。

2.辅助检查：

上消化道钡餐、内镜检查及活检提示。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.经左胸食管癌切除，胸腔内食管胃吻合术或颈部食管胃吻合术。

2.经右胸食管癌切除，胸腔内食管胃吻合术（胸腹二切口）或颈部吻合术（颈胸腹三切口）。

（四）标准住院日为13-21天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

C15/D00.1食管癌疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入此路径。

（六）术前准备（术前评估）3-5天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）肺功能、血气分析、心电图；

（4）内镜检查＋活检；

（5）影像学检查：

胸片正侧位、上消化道造影、胸部CT（平扫＋增强扫描）、腹部超声或CT。

2.根据患者情况可选择：

（1）超声心动图；

（2）食管内镜超声等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：

应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。

2.术前30分预防性应用抗菌药物。

（八）手术日为入院第3-7天。

1.麻醉方式：

双腔气管插管全麻。

2.手术耗材：

根据患者病情使用（圆形吻合器、闭合器、切割缝合器等）。

3.术中用药：

预防性应用抗菌药物。

4.输血：

视术中情况而定。

（九）术后住院恢复10-14天。

1.必须复查的检查项目：

胸片，血常规、肝肾功能、电解质。

2.术后用药：

抗菌药物使用，应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，可选用二代头孢类或联合应用甲硝唑类。

（十）出院标准。

1.进半流食顺利。

2.切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。

3.体温正常，胸片提示无明显感染征象。

（十一）变异及原因分析。

1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。

2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、吻合口瘘等并发症，需要延长治疗时间。

二、食管癌临床路径

适用对象：

第一诊断为食管癌（ICD-10：

C15/D00.1）

行食管癌根治术（食管癌切除＋食管-胃吻合术）（ICD-9-CM-3:

42.41/42.42/42.5-42.6）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

13-21天

时间

住院第1天

住院第2-3天

住院第4天

（手术前1天）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□开化验单及检查申请单

□主管医师查房

□初步确定治疗方案

□上级医师查房

□临床分期与术前评估

□根据病情需要，完成相关科室会诊

□住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写

□上级医生查房

□完成术前准备

□术前病例讨论，确定手术方案

□完成术前小结、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□胸外科二级护理常规

□饮食：

◎半流质饮食◎流质饮食

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□凝血功能、血型、肝肾功能、电解质

□感染性疾病筛查

□肺功能、动脉血气分析、心电图

□内镜检查＋活检

□影像学检查：

胸片正侧位、胸部CT（平扫＋增强扫描）、上消化道造影、腹部超声或CT

□超声心动图、食道内镜超声（酌情）

长期医嘱：

□雾化吸入

临时医嘱：

□拟明日全麻下行食管癌切除+食管-胃吻合术

□术前禁食水

□术前肠道准备

□术前留置胃管

□备皮

□备血

□其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□呼吸功能锻炼

□宣教、备皮等术前准备

□提醒患者禁食水

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第5天

（手术日）

住院第6天

（术后第1天）

住院第7-14天

（术后第2-9天）

主

要

诊

疗

工

作

□留置胃管或加留置十二指肠营养管

□留置尿管

□手术

□术者完成手术记录

□住院医生完成术后病程

□主管医生查房

□观察生命体征

□向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项

□上级医师查房

□住院医师完成病程书写

□观察胸腔引流及胃肠减压情况

□观测生命体征

□注意生命体征及肺部呼吸音

□鼓励并协助患者排痰

□必要时纤支镜吸痰

□上级医生查房

□住院医生完成病程书写

□视病情复查血常规、血生化及胸片

□应用肠内营养

□视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药

□必要时纤支镜吸痰

□视情况停用或调整抗菌药物

□视情况拔除胃管及十二指肠营养管

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□特级或一级护理

□禁食水

□吸氧

□清醒后半卧位

□持续胃肠减压，记量

□心电监护

□体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测

□胸管引流记量

□持续导尿，记24小时出入量

□雾化吸入

□预防性应用抗菌药物

□镇痛药物

临时医嘱：

□其他特殊医嘱

长期医嘱：

□胸外科一