医学成像的观察分析及综合应用.docx

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医学成像的观察分析及综合应用

医学成像的观察、分析及综合应用

第一节  不同成像的观察与分析

  各种影像学方法的成像原理不同，其组织学特点在图像上的表现亦不同。

X线成像和CT显示出的是组织器官间、正常组织与病理组织间的密度差异；MRI则体现的是它们之间的信号强度不同；超声则是以它们之间因不同的声阻抗和衰减差别产生的不同回波构成图像。

它们的共同点都是以不同的灰度构成解剖图像，如同一张黑白照片。

但对于不同的成像方法而言，相同的组织或病变则表现为不同的灰度，如骨路组织在X线平片和CT上呈白影，而在MRI上则呈黑影，这是因骨骼组织含钙多，而含氢质子少的原因。

由此可见，只有在了解了各种影像学方法的成像原理后，才能正确解读各种图像。

一、×线成像观察与分析

    在观察分析X线图像时，应首先注意摄影条件和体位是否满足临床诊断需要，摄影条件的欠缺、摄影部位的偏离和遗漏，常是造成漏诊和误诊的重要原因之一。

其次要按一定的顺序，全面系统地观察X线片，并结合临床表现，着重观察分析靶区。

例如，在分析胸片时，应注意按序观察胸廓、肺、纵隔、膈肌、心脏及大血管，其中肺要观察整个肺野和肺门。

在分析骨路X线片时，要观察骨、关节解剖结构是否正常，并着重观察骨皮质、骨松质、骨髓腔和周围软组织。

    识别异常X线表现的基础是熟悉正常和变异的x线表现。

异常的X线表现主要是受检器官形态和密度的改变，例如，肺纤维化既可使胸廓和肺的形态发生改变，又因肺内病变处含气量减少，纤维结缔组织增加而使肺野的密度增加。

    病变的X线表现与病变的病理学有关，故需用病理学的知识来解释X线表现，其分析要点如下：

①病变的位置和分布：

肺尖的渗出性病变多为结核，而在肺底部则多为肺炎。

骨肉瘤好发于干骺端，骨巨细胞瘤常位于骨端。

②病变的数目和形状：

肺内多发球形病灶多为转移所致，而单发病灶则应考虑为肺癌、错构瘤或炎性假瘤等；肺内炎症多为片状或斑片状影。

⑦病变边缘：

一般良性肿瘤、慢性炎症和病变愈合期，边缘锐利；恶性肿瘤、急性炎症和病变进展阶段边缘多模糊。

④病变密度：

病变组织的密度可高于或低于正常组织，肺内密度降低可为肺气肿或肺大泡所致，密度增高为肺实变或占位病变引起。

⑤邻近器官组织的改变：

肺内大面积密度增高时，可根据胸廓扩大或是下陷，肋间隙增宽还是变窄，膈的下降或是上升，纵隔是推移或牵拉等改变来判断病变性质。

前者为胸腔积液所造成的改变，而后者则多为肺不张、胸膜肥厚粘连所致。

⑥器官功能的改变：

主要是观察心脏大血管的搏动、胃肠道的蠕动、膈的呼吸运动等，这有时是疾病早期发现的依据之一。

二、CT观察与分析

    在观察分析CT图像时，应先了解扫描的技术与方法，是平扫还是对比增强扫描。

应指出，在观察电视荧屏上的CT图像时，需应用一种技术，即窗技术，包括窗位（L）和窗宽（W）。

分别调节窗位和窗宽，可使某一欲观察组织，如骨骼或软组织显示更为清楚。

窗位和窗宽在CT照片上则是固定的并均有显示。

对每帧CT图像要进行细致观察，结合一系列多帧图像的观察，可立体地了解器官的大小、形状和器官间的解剖关系。

凡病变够大并与邻近组织有足够的密度差，即可显影。

根据病变密度高于、低于或等于所在器官的密度而分为高密度、低密度或等密度病变。

如果密度不均，有高有低，则为混杂密度病变。

发现病变要分析病变的位置、大小、形状、数目和边缘，还可测定 CT值以了解其密度的高低。

如行对比增强扫描，则应首先明确检查技术，是单期或多期增强扫描，还是动态增强扫描，并分析病变有无密度上的变化，即有无强化。

如病变密度不增高，即为不强化；密度增高，则为强化。

强化程度不同，形式各异，可以是均匀强化或不均匀强化，或只是病变周边强化即环状强化。

对强化区行CT值测量，并与平扫的CT值比较或行各期CT值比较，可了解强化的程度及随时间所发生的变化。

此外，还要观察邻近器官和组织的受压、移位和浸润、破坏等。

    综合分析器官大小、形状的变化，病变的表现以及邻近器官受累情况，就有可能对病变的位置、大小与数目、范围以及病理性质作出判断。

和其他成像技术一样，还需要与临床资料结合，并同其它影像诊断综合分析，才可作出诊断。

    CT在查出病变、确定病变位置及大小与数目方面较为敏感而且可靠，但对病理性质的诊断，也有一定的限度。

三、超声图像观察与分析

    观察分析超声图像时，百先应了解切面方位，以便于认清所包括的解剖结构。

并注意分析以下内容：

    1．外形  脏器的形态轮廓是否正常，有无肿大或缩小。

    2．边界和边缘回声  肿块有边界回声且显示光滑完整者为具有包膜的证据；无边界回声和模糊粗糙、形态不规则者多为无包膜的浸润性病变。

除观察边缘回声光滑或粗糙、完整或有中断等征象外，边缘回声强度也有重要区别，某些结节状或团块状肿块周边环绕一圈低回声暗圈，即“暗环”征，或周边为高回声的边缘，即“光轮”征等。

    3．内部结构特征  可分为结构如常、正常结构消失、界面增多或减少、界面散射点的大小与均匀度以及其他各种不同类型的异常回声等。

    4．后壁及后方回声  由于人体各种正常组织和病变组织对声能吸收衰减不同，则表现后壁与后方回声的增强效应或减弱乃至形成后方“声影”，如衰减系数低的含液性的囊肿或脓肿，则出现后方回声增强，而衰减系数高的纤维组织、钙化、结石、气体等则其后方形成“声影”。

另外，某些质地均匀，衰减较大的实质性病灶，内部可完全表现为低回声，在声像图上酷似液性病灶，但无后壁及后方回声增强效应可资区别。

    5．周围回声强度  当实质性脏器内有占位性病变时，可致病灶周围回声的改变，如系膨胀性生长的病变，则其周围回声呈现较均匀性增强或有血管挤压移位；如系浸润性生长病变，则其周围回声强弱不均或血管走行中断。

肝脓肿则在其边缘与正常组织之间出现从高回声向正常回声过渡的“灰阶梯度递减区”。

    6．毗邻关系  根据局部解剖关系判断病变与周围脏器的连续性，有无压迫、粘连或浸润。

如胰头癌时可压迫胆总管致肝内外胆管扩张、胆囊肿大以及周围血管的挤压移位，淋巴结或远处脏器转移灶等。

    7．脏器活动情况  脏器的活动可反映脏器组织的功能状况，如心肌出现缺血和梗死时，其相应部位的心肌将出现室壁运动异常。

通过观察心脏瓣膜的活动可判断有无瓣膜狭窄和关闭不全。

    8．脏器结构的连续性  分析脏器的连续性可为疾病诊断提供重要依据。

如先天性室间隔缺损表现为室间隔的连续性中断。

    9．血流的定性分析  通过频谱型多普勒和彩色多普勒技术，主要分析血流速度、血流时相、血流性质和血流途径。

    10．血流的定量分析  多普勒超声心动图的定量分析包括血流量、压力阶差和瓣口面积的测量。

四、MRl观察与分析

    病变在MRI上通常有四种信号强度的改变：

①等信号强度：

指病变与周围组织呈相同灰度，平扫无法识别病灶，有时需借助MRI对比剂的顺磁性效应以增加病变信号强度，使之与周围组织产生对比差别；②低信号强度：

MRI片上病灶信号强度不及周围组织亮；③高信号强度：

MRI片上病变组织的信号强度高于周围组织；④混杂信号强度：

病变区包括以上二种或三种信号强度改变，例如肝癌伴出血坏死时在T2WI片上可呈现混杂信号强度改变。

    在进行MR诊断时，首先必须明确病变的部位、形态、数目，分析病变在各个序列中的信号强度、强化特征、周围水肿以及相邻结构的改变，再结合临床病史及必要的实验室检查，一般均能作出较为准确的定位和定性诊断。

下面简述MRI诊断时应遵循的一般规律：

    1．仔细观察各扫描方位，每个序列的每帧图像，如矢状位、冠状位、轴位等，以便获得病变的立体感，这是判断病变的起源及定位诊断的主要依据。

    2．病变在每个序列中的信号强度和强化方式是定性诊断的关键，如肝癌表现为稍长Tl和稍长T2信号；肝血管瘤表现为稍长Tl和极长T2信号；肝囊肿表现为极长Tl和极长T2信号；某些病变如脂肪瘤的信号强度更具特征性，呈短Tl高信号，在脂肪抑制序列上其与脂肪信号同步降低。

病变是否强化以及强化方式有重要诊断价值。

一般认为，肿瘤性病变绝大多数有明显强化，而非肿瘤性病变一般不出现强化。

又如，肝血管瘤增强后自周边呈向心性强化，直至充填整个病灶，这种强化方式是肝血管瘤的特征。

    3．病变的大小、形态、数目、部位及其毗邻关系，有助于病变的定性诊断。

一般来讲，恶性肿瘤易多发，形态不规则；良性肿瘤多单发，呈类圆形。

某些病变有特定的发病部位，对定性诊断有帮助，如室管膜瘤易发生在脑室内，生殖细胞瘤多位于松果体区，颅咽管瘤多发生在鞍区。

    4．一些特殊的MR检查如MR水成像、MRA、MRS、fMN等是定性诊断的重要补充，但往往需要结合常规MRI检查方能确诊，如胰头癌在MRCP上只能显示胆总管及主胰管梗阻的部位和程度，对癌瘤本身则无法显示；大面积脑梗死MRA只能观察到某支血管的闭塞，而无法显示梗塞的部位和范围。

因此，MR特殊检查必须与常规MRI相结合，缺一不可。

    对部分病变而言，MRI表现缺少特异性，定性诊断仍很困难，必须密切结合临床病史及相关实验室检查，如在MRI上发现两侧基底节区尤其是豆状核对称性信号异常，临床见到眼K—F环及血清铜蓝蛋白降低，则可确诊为肝豆状核变性。

五、医学影像学征象的诊断与鉴别诊断

    与临床上疾病存在着“同征异病和异征同病”一样，在日常影像学诊断中亦存在着“同征异病和异征同病”的现象，这涉及到鉴别诊断的问题。

例如肝海绵状血管瘤伴机化，超声、CT和MRI均可不出现海绵状血管瘤的典型征象。

且难以与肝癌相鉴别，此时应用DsA检查则可见到散在“爆玉米花样”染色点，此为该病的DSA特异征象，再结合患者其它实验室检查即可对本病确诊。

所以在诊断和鉴别诊断过程中要注意各种影像诊断技术的优势和互补作用，并密切结合患者相关的临床资料。

    医学影像学结果有三种情况：

①肯定性诊断，即通过检查可以确诊；②否定性诊断，即通过影像学诊断排除了某些疾病，此时要充分注意到检查方法的局限性和某些疾病的特殊性，以及它们的动态变化过程；③可能性诊断，即经过检查发现了某些征象，但并不能根据这些征象确定病变性质，而列出几个可能性，遇到这种情况，除综合应用其它影像学方法外，同时可结合其它临床检查资料，如内镜、活检等，或者可进行随访，试验性治疗后复查等措施来得出最终诊断结果。

不同成像方法的优选和综合应用

    影像学检查费用的多少取决于影像设备的价格和运行成本，与疾病诊断的准确度、敏感度和特异度无正比关系。

不同的检查技术在诊断中均有各自的优缺点和适应范围，有些检查技术联合使用，可相得宜彰，互为补充，这多用于对疾病的鉴别诊断方面。

对于某些疾病的动态观察或人群的筛选，多选用单一的和效／价比高的检查方法，常规X线方法和超声常可作此用途。

例如，胸部疾病可选用胸部平片，腹部疾病可选用超声。

由此可见，只有掌握不同影像学技术的成像原理和作用及限度后，才能正确选择检查方法。

这不仅可节约医疗费用，而且对提高疾病诊断准确率有利。

    呼吸系统疾病的最佳检查方法是x线胸部摄影和CT检查。

X线胸片可检出大部分胸部病变，是筛选和动态观察病变的最有效的和经济的方法，其缺点为对小病灶和被重叠的病灶有时容易漏诊，结合多方位透视检查可提高疾病的诊断率。

CT密度分辨力高，无前后结构重叠，能发现直径大于2mm的病灶，CT仿真内镜技术能模拟纤维支气管镜效果，探查气管和支气管内占位性病变；CT肺功能成像除能了解形态学改变外，还能定性和定量地了解肺通气功能。

MRI检查有利于对纵隔病变的定位和定性诊断，且勿须用对比剂增强就可清楚显示肺门及纵隔内淋巴结，此外利用MRA技术可清楚显示心脏和大血管与肺及纵隔肿瘤的关系，以利于术前判断肿瘤分期和制定治疗计划或术后复查。

超声一般不用于胸部病变的诊断，但它是胸腔或心包积液穿刺引流的最佳的导向工具。

血管造影对胸部病变无诊断价值，仅作为导向工具用作肿瘤的介人治疗和制止咯血。

    心脏X线平片和透视是先天性和后天性心脏病的较常用检查方法。

可了解心脏大小、形态、位置、搏动和肺门及肺血改变，但不能解决复杂先心病的诊断问题。

超声心动图可实时观察心脏大血管的形态结构与搏动，心脏舒缩功能和瓣膜活动，以及心血管内血流状态，通过超声各种检查方法可诊断绝大部分心血管疾患，故超声是目前效／价比最高的首选检查方法，它的局限性在于不能了解冠状动脉的病变情况。

此外，由于肺部气体干扰，故超声在判断肺血方面不及心脏平片。

普通CT不用于心脏疾病检查，但多层螺旋CT因其成像速度快，现已作为筛选方法诊断冠状动脉病变，增强后，利用图像重建技术，有时可直接显示冠状动脉狭窄或闭塞。

与冠状动脉造影相比，CT属非创伤性检查方法。

利用MRI可清楚显示心脏及大血管结构，其成像分辨力高于超声，且可多方位观察；心脏MRI电影效果现已如同导管法心脏造影检查，且无影像重叠，现有取代有创性心脏造影之势，但对于检查不合作的婴幼儿和病情危重者，不适于做MRI检查。

有创性心血管造影的诊断作用日益减弱，但它仍是验证其它影像学检查方法效果的金标准。

它目前主要用于心血管疾病的介人治疗，如房、室间隔缺损，动脉导管未闭的堵塞术，冠状动脉或外周血管狭窄或闭塞的球囊支架成形术。

    乳腺的常规检查方法是超声和钼靶X线摄影，两种方法相互结合可对大多数乳腺疾病作出定性诊断，而且后者是乳腺癌普查的最重要方法，MBI造影增强检查有助于区别乳腺疾病的良恶性性质、通过应用钼靶乳腺机的定位装置，可对乳腺疾病行穿刺活检，取材后做病理检查。

    骨骼肌肉系统疾病主要还是以X线平片检查为主，它不仅能显示病变的范围和程度，而且还可能作出定性诊断。

但X线平片不能直接显示肌肉、肌腱、半月板和椎间盘等软组织病变，亦不易发现骨关节和软组织的早期病变，而CT在此方面则具有优势。

3D CT还能多方位显示骨关节解剖结构的空间关系，它常用于X线平片检查之后，或亦可首选。

MN在显示软组织病变，如肿块、出血、水肿、坏死等方面优于CT，但在显示骨化和钙化方面不及CT和X线平片。

超声在显示软组织病变和骨关节脱位方面有一定的优势，但图像分辨力不及CT和MRI，亦缺乏特异性，但其价廉、无创，故可作为筛选方法。

血管造影仅用于骨关节及软组织恶性肿瘤的介入治疗。

    除急腹症外，腹部X线平片和超声不用于诊断胃肠道疾病。

首选的方法仍为胃肠道钡剂造影，它可诊断胃肠道畸形、炎症、溃疡和肿瘤性病变，应用气钡双重对比造影有助于发现轻微的和早期的胃肠道病变。

血管造影可用于寻找和制止消化道出血，发现胃肠道血管性病变。

利用CT和MRI可对腹部恶性肿瘤进行临床分期和制定治疗计划。

超声对胆系疾病诊断的效／价比最高，亦能发现肝、胰、脾的病变，故常作为首选的检查方法。

超声亦特别适合对疾病的普检、筛选和追踪观察。

CT具有优良的组织分辨力和直观清晰的解剖学图像，特别是随着CT扫描速度加快，扫描方式和图像重建功能的增加，使它在肝、胰、脾疾病诊断和鉴别诊断中起主导作用，与超声相结合，CT能对绝大多数疾病作出正确诊断。

MRI除可提供优异的解剖学图像外，还可根据信号特征分析病变性质，故常用于超声和CT鉴别诊断有困难的病例。

在显示胆管、胰管梗阻性病变时，MRI优于超声和CT。

血管造影仅用于某些疾病的鉴别诊断，如肝海绵状血管瘤、动静脉畸形和动脉瘤，以及腹部肿瘤的介入治疗。

    腹部平片仅用于显示泌尿系阳性结石，肾排泄性造影既可显示肾盂输尿管系统的解剖学形态，又可判断肾排泄功能，故它仍是泌尿系疾病的常用检查方法之一。

超声与CT已广泛应用于泌尿生殖系统检查，且效果远优于常规X线，特别是超声在妇产科及计划生育的诊疗中已起主导作用。

超声、CT和MN均适用于对肾上腺疾病的探查，但从临床效／价比的角度应首选CT。

MR水成像技术在显示泌尿系梗阻性疾病方面有独特的价值，此外，MN在对泌尿生殖系统肿瘤分期方面优于其它检查方法。

    中枢神经系统百选的检查方法为CT与MRI，两者均能对颅内或椎管内病变的部位、大小、数目等情况作出定量和定性诊断。

利用MRA可替代有创性脑血管造影来诊断颅内或椎管内血管性病变；MR扩散成像可发现2小时以内的超急性脑梗死，这对患者的早期治疗和预后有着重要作用；MR脑功能成像是研究脑生理功能的一种重要手段。

MRI的缺点在于不能明确钙化，对骨性结构的显示远不如CT。

脑血管造影属创伤性检查方法，目前已少用于对颅内疾病的诊断，而多用于颅内血管性疾病的介入治疗。

    综上所述，这四种成像方法的优选和应用主要是遵循效果／价格比的原则进行。

必须强调的是，作出一个正确的影像学诊断还必须结合患者的其它临床资料，这对影像学的诊断和鉴别诊断有着重要的参考意义。