二甲医院自查评估方案报告.docx

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二甲医院自查评估方案报告

泾川县中医医院二级甲等评审自查自评报告

医院概况

泾川县中医医院始建于1984年3月，是一所集医疗、教学、科研、社区卫生服务、预防保健为一体的一所非盈利性医疗。

医院占地面积13800平方米，业务用房面积12350平方米，核定病床290，担负着全县35.32万人及周边市、县（区）群众基本医疗、疾病预防、康复保健、急诊急救、计划生育技术服务等工作。

2009年被省卫生厅授予“二级甲等医院”，是城镇职工医疗保险及新型农村合作医疗定点医院。

目前医院在职职工179人，其中：

专业技术人员125人（医生68人，护士57人，医技12人，药师20人，会计2人）占在编人数的70%；工勤人员20人，占在编人数的30%。

高级专业技术人员9人，占专业技术人员总数的7%，中级专业技术人员29人，占专业技术人员总数的23%，初级专业技术人员87人，占专业技术人员总数的70%；本科学历31人，占全院职工总数的17%，大专学历89人，占全院职工总数的50%，中专及以下学历59人，占全职工总数的33%。

，2012年全院共接待门诊患者54417人次，比去年同期增长130%；收治住院患者7835人次，比去年同期增长131%；业务收入27407778.23元，较去年同期上升127.7%，职工收入较上半年同期增长了15.6%。

医院占地面积13800平方米，业务用房面积12350平方米，核定病床120，拥有500mAX光机、CR、C型臂、电子胃镜、全自动生化分析仪、细菌鉴定药敏分析仪、彩超、偏瘫治疗仪、中药熏蒸仪、电动牵引床等大中型医疗设备40多台（件），固定资产3200多万元。

在发展过程中，医院坚持“突出中医特色、中西并举”的办院方针，不断加强基础设施建设，强化人才队伍建设，提高医疗质量，转变服务方式，完善部管理，创新管理机制，逐步走出了科学化、规化、特色化的发展路子。

2001年被共青团泾川县委、泾川县卫生局授予“青年文明号”称号；2001年5月，肝病科、风湿病科被地区行政公署卫生处确定为中医重点专病专科，在治疗肝病、风湿病、心脑血管病、冠心病、糖尿病、消化系统和呼吸系统疾病等方面，运用“中西结合”的方法，治疗效果优于西医独立治疗的效果；2002年12月，在县率先开展了腹腔镜肝胆手术，填补了县该领域的空白，在该项目的带动下，外科、骨科手术技术大幅度提升，社会影响波及周边县（区）；2011年10月新成立的康复理疗科是目前我县唯一的康复治疗中心，拥有当今国最先进的腰椎三维牵引机、颈椎电脑牵引机等诊疗设备，能开展各项中医适宜技术，同时运用“冬病夏治”治疗慢性支气管炎、支气管哮喘等呼吸系统疾病，效果较为显著。

妇产科在处理各类难产、腹式、阴式子宫切除术和危重病人抢救方面，积累了丰富的临床经验，护理工作得到全面加强，2010年3月，被县妇联授予“巾帼文明岗”称号。

骨外科、儿科、妇产科全部开展了优质护理示工程，护理服务进一步提升；2004年7月和2011年6月，院党支部被中共泾川县委授予“先进基层党组织”称号，2011年2月被市文明办、市卫生局授予“文明服务示集体”称号；2011年12月被泾川县总工会评为“先进基层工会组织”称号，基层党组织和工会组织建设得到进一步加强，队伍不断发展壮大。

在发展过程中，医院从无到有，从小到大，几经变迁，事业充满艰辛，发展得到壮大。

在今后的发展中，医院将继续传承和发扬祖国医学，进一步解放思想，转变观念，调整结构，优化资源，科学发展，不断加强涵建设，彰显中医特色，为着力打造泾川人文中医、生态中医、品牌中医而努力奋斗！

第一部分中医药服务功能

一、发挥中医药特色优势的措施

（一）医院坚持中医院的办院方向，制定了中长期发展规划，明确了医院的发展战略、发展目标、技术市场定位和功能。

充分体现了公立医院的公益性，为确定发展规划的落实制定相关的落实措施。

制定重点专科发展计划，有明确的资金投入和落实措施。

（二）每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效进行分析，提出整改措施，医院制定综合考核办法。

极鼓励提高临床疗效。

中药使用占药品使用比例：

2010年中药饮片为41.5％、中成药10.2％；2011年中药饮片为：

46.8%、中成药12.5％。

2012年中药饮片为49.8％，中药饮片同比增长3％、中成药13.1％。

（三）积极发挥公立医院作用，将对口支援工作纳入医院长期目标责任。

分别对口支援了，红河乡卫生院、泾明乡卫生院、罗汉洞乡卫生院、荔堡中心卫生院。

组织专家义诊，免费培训医疗骨干。

二、队伍建设

（一）制定了《泾川县中医医院人才队五年建设规划》，不断引进人才。

建立系统的卫生专业技术人员准入、考核、评价制度和实施细则，严格落实医师考核办法。

按要求合理配备人员。

（二）医院每年业务收入的2％作为人才培养经费，重视卫生专业技术人员岗前培训和进修学习。

制订《泾川县中医医院职工培训方案》，《泾川县中医医院教学管理办法》，开展继续教育和人才梯队建设，强化中医药知识培养，每年举办西医学中医培训班，提高医护人员的中医理论知识水平，2009年中医卫生技术人员占全院卫生技术人员比例为23.45％，中药专业技术人员占药学专业技术人员比例为1O.53％，201O一2012年经过“西学中”班系统培训，使中医药人员比例逐年增长，中医医疗人员占全院卫生技术人员比例为77.2％，中药专业技术人员占药学专业技求人员比例为48.49％。

医院领导班子4人，中医药知识和管理知识系统培训100％。

（三）努力开展重点专科建设，建立了重点专科带头人继承人选拔激励机制，积极开展名老中医继承工作，对医师进行考核，强化中医重点专科和人才培养，建立了学科带头人选拔、培养、使用机制，促进重点专科带头人尽早成才。

医院绩效考核机制、激励和奖惩制度完善。

三、临床科室建设

（一）规科室命名，加强科室建设与管理，医院门诊、病房、急诊的设备、人员配备符合要求，临床科室能够开展中医特色服务，上级医师能够正确指导下级医师进行中医诊治，及时开展危重症、疑似病的讨论。

制定了中医优势病种诊疗方案。

手术科室制定了常见病围手术期中医诊疗方案，实施中医临床路径，制定实施方案，医师能熟练掌握常见病及中医优势病种临床路径并在诊疗中得以体现。

（二）严格中医病历书写基本规，中医处方格式及书写符合相关规定。

严格执行《中成药临床应用指导原则》，在诊治过程中，辩证使用中成药，门诊用药坚持合理配伍。

（三）加强中医“三基知识”培训，医生对本科常见病、多发病、疑难和急危重症的中医诊断与鉴别诊断不断提高。

（四）为提高中医诊疗水平，购置中医诊疗设备21种、88台／件，基本满足临床中医药诊疗的需求。

积极开展中医诊疗技术，采用非药物治疗人次占医院门诊总数21．8％，临床科室均设立了中医综合治疗室并开展诊疗项目。

（五）常年调剂使用的院制剂余种，门诊处方中药处方占总处方量的％，中药饮片处方占门诊处方总数的％，中药饮片处方数占门诊人次％。

四、重点专科建设

肝病专科、风湿病专科为我院市级重点中医特色专科，均制定了专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施，确定的重点病种具有明显的中医药特色优势，医师能熟练掌握本专业常见病中医诊疗方案，有临床疗效评价，中医治疗解决难点的思路和措施，定期分析、总结及评估，不断优化诊疗方案，提高了重点病种的辨证论治水平，中医治疗率达到2009年8．54％、201O年12．71％、2012年33．37％以上。

五、药事管理

（一）认真落实《中华人民国药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》和《处方管理办法》、《医院中药饮片管理办法（试行）》等有关法律、法规和规。

制定了药事质量管理、考核办法。

（二）药事管理委员会建立了相应的工作制度和工作职责。

药剂部门布局、设施和工作流程合理，管理规，人员符合相关规定，药品供应满足临床需要，建立了合理用药监督和突发事件中药品供应与药事管理机制。

（三）认真开展相关业务培训工作，加强对毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品使用与安全保管管理。

（四）强化中药饮片采购的质量管理，严格中药饮片调剂、煎煮、临方炮制的质量控制，煎药室布局合理，煎药设备完善，流程合理，操作记录完整，患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度较高。

六、中医护理

（一）医院护理质量管理委员会按照护士条例实施护理管理工作，建立健全护理安全管理制度、岗位职责、护理常规操作规程并认真组织落实，在发展规划、年度工作计划中对中医护理工作进行重点安排。

各护理单元护士按明确的原则和标准配置，建立了紧急状态下对护理人员调配方案，认真落实对护士的绩效考核和评价。

中医基础知识和技能满足需要，全院护理人员100％参加中医护理技能培训。

（二）按照《中医病历书写基本规》的要求进行护理文书书写，建立实施基础护理质量和急危重患者护理质量评价标准。

加强对重点护理环节的管理并制定应急预案，护理工作流程符合医院感染控制要求。

（三）临床护理工作认真执行《中医护理常规与中医护理技术操作规程》，积极开辰整体护理与辩证施护，对病人提供适宜的健康及康复指导，对围手术期的患者有规的术前访视和术后支持服务的制度及程序，护理措施到位。

（四）严格执行医嘱和查对制度，建立危重患者护理常规，措施具体，记录规。

护理部对急诊科、手术室、产房进行重点管理，定期检查、改进，保证危重病人的护理质量，保障患者安全。

（五）建立与实施了护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事件；能够对护理不良事件进行评价，保障患者安全，不断提高护理质量。

（六）手术室和消毒供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求，制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规，能基本满足临床工作的需要。

七、中医文化

（一）按《关于加强中医医院中医药文化建设指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》相关文件要求，制定了《泾川县中医医院中医药文化建设规划》，确定医院文化建设方向，不断健全物质文化、行为文化、制度文化、精神文化等医院文化建设体系，制定有工作职责并认真落实。

（二）医院编制了《规章制度》和《员工手册》、凝练出“厚德博学、精诚济世”的院训、确立了“以人为本、中西并举、突出特色、科技兴院”的办院宗旨，院徽、院歌充分体现了中医药文化特色和涵。

（三）综合目标考核管理规定中有体现中医药文化的容和要求，定期开展相关培训、考核，医院逐步形成了富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

（四）医院设有确保中医药文化建设必要的场地、设备等资源。

医院从部装饰、诊疗环境、医院标识、庭院等环境方面加强中医药文化宣传，体现中医药文化特色。

悬挂有中医名人肖像、中医名言警句，中医文化特色的牌匾。

八、中医治未病

医院为发展“治未病”服务提供必要的支持，在规划和年度工作计划中作出了明确的发展目标和具体落实措施。

按照要求合理设置“治未病”服务平台，“治未病”科配备专职医护人员开展工作，建立工作制度，服务规和技术操作规，使“治未病”工作具备健康状态及常识，风险评估，健康咨询与指导，健康干预等功能。

使膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、复疗、药浴、熏蒸、刮痧等中医适宜技术在“治未病”工作得到广泛应用。

第二部分综合服务功能

一、基本要求和医院服务

（一）医院的设置、功能、任务

1、医院管理组织健全，设置合理，满足医院管理工作的需要，重视职能部门队伍建设，并有相应工作职责，建立有效协调机制。

在医院管理和服务中坚持“以病人为中心”的服务总宗旨，管理理念和管理措施，充分体现公众医院的公益性，把维护人员健康权益始终放在第一位。

积极完成各类急救抢险、卫生救助、健康义诊、扶贫等工作。

2、医院功能健全，发展目标明确，定位准确。

医院床位、科室设置、每床建筑面积、人员、设备配置、设施完全符合二级甲等中医院的标准。

（二）医院服务

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