工程设计资质申请表已填模版.docx

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工程设计资质申请表已填模版

工程设计资质申请表

申报企业：

XXX工程检测技术有限公司（公章）

填表须知

一、《工程设计资质申请表》系申请工程设计[包括综合、行业、专业（含事务所）和专项工程设计]资质核定、升级、增项、延续等的专用表格。

二、本表要求用计算机打印，格式规范，不得涂改。

三、申请企业在申请工程设计[包括综合、行业、专业（含事务所）和专项工程设计]资质时需提交本表，并须提交相应附件材料，所需提交材料内容和份数按住房城乡建设部有关文件规定办理。

为便于档案管理，申请单位所提交的申请表必须和标准申请表的规格一致，纸张应为A4纸。

申请表应与附件材料分开，其他要求提交的材料统一收集在附件材料中。

附件材料要列出详细目录及页码范围，以便于查询。

四、申请企业应按要求逐项填报有关内容，需提交表中未列出的内容时，可在附件材料中说明。

各页如纸张不够，可加附页。

五、申请企业填报材料必须真实，审查部门所做结论必须客观、明确，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。

六、申请工程设计行业、专业（含事务所）、专项资质的企业填写一、二、三、四、五、六、十、十一表。

申请工程设计综合资质的企业填写一、二、三、六、七、八、九、十、十一表。

初审部门审查意见表

企业名称

XXXX工程检测技术有限公司

此次

申请内容

电子通信广电行业（通信铁塔乙级）

现有资质等级范围

无

核定█升级□

增项□延续□

其他□

指标

类别

序号

考核指标

审查标准

审查认定值

达标情况

综合

指标

1

注册资本

2

机构章程

------

------

3

资质证书

------

------

4

办公场所或房屋租赁合同

------

------

5

其他（改制证明、设备等）

人员

指标

6

主要技术负责人或总工程师

7

主要专业技术人员

8

设计综合资质要求的专业人数

初级以上职称人数

注册和高工人数

注册人数及专业数量

业绩

指标

9

工程业绩

诚信

记录

1

串通投标、弄虚作假、发生重大质量安全事故

2

违反国家工程建设强制性标准

3

超越资质等级承揽业务

4

其他违反法律、法规行为

核验原件与复印件是否一致：

是□否□核验人签字：

（此栏内应填写明确意见）

负责人（签字）：

初审部门（盖章）：

年月日

注：

1、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效。

2、本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报住房城乡建设部，由初审部门在有效期内保管；人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报住房城乡建设部审查。

3、有关专业部门自接到住房城乡建设部资质材料至初审完毕并送达住房城乡建设部时间为20日，逾期住房城乡建设部将视为同意。

企业法定代表人声明

本人郑重声明：

本企业此次填报的《工程设计企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。

我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。

企业法定代表人：

（签名）（公章）

年月日

申请情况

现

有

资

质

及

承

接

业

务

范

围

无资质

此

次

申

请

内

容

新申请█核定□升级□增项□延续□其他□

设计资质类别及等级

□综合资质：

□行业资质：

█专业资质：

电子通信广电行业通信铁塔专业乙级资质

□专项资质：

□事务所资质：

法定代表人（签名）公章

一、企业基本情况

企业名称

XXXX工程检测技术有限公司

法定代表人

XXX

职务

执行董事

总工程师

XXX

学历

本科

职称

中级工程师

工程设计工龄

14

所学专业

建筑工程

执业资格

一级注册结构工程师

通讯地址

经济技术开发区草滩生态园尚苑路36号

邮政编码

710018

电话

（029）8366XXXX

企业上级主管

无

隶属关系

（国资委、地方、其他）

无

最早成立时间

2013年03月22日

营业执照注册号

XXXX10054XX

企业类型

有限责任公司

工商注册时间

2013年03月22日

资质证书编号

无

注册资本（万元）

1600

60岁及以下从事工程设计专业技术人员情况

人员总数：

9人

其中：

1、高级专业技术职称：

4人

2、中级专业技术职称：

5人

3、初级专业技术职称：

0人

从事工程设计主要专业技术人员情况

注册人员总数：

2人

非注册人员总数：

7人

从事工程项目管理注册人员情况

注册建造师：

3人

注册监理工程师：

5人

注：

本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写。

二、企业主要技术负责人情况一览表

姓名

性别

年龄

学历

职称

所学

专业

执业资格

工程设计工龄

身份证号

负责行业

XXX

男

37

本科

中级工程师

建筑工程

一级注册结构工程师

14

XXXXX97806114XX

通信铁塔

注：

1.本表中的人员为与所申请行业资质相关的人员,与所申请行业资质无关的人员可不必填写。

2.本表中人员需填写“专业技术人员基本情况及业绩表”。

三、从事工程设计注册人员情况一览表

序

号

姓名

年龄

从事

专业

注册专业及

等级

执业注册证书号（执业印章号）

是否离退休

身份证号码

备注

1

XXX

45

通信铁塔

结构一级

SXX02059

（建检XX-SX06）

否

XXXXXXXXXXXXX

/

2

金X

37

通信铁塔

结构一级

S061XX3699

（建检XX-S005）

否

XXXXXXXXXXXXX

/

注:

1.本表中的注册人员为与申请资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可不必填写。

2.本表按注册建筑师、注册结构工程师、注册造价师、其他设计注册工程师的顺序填写。

四、工程设计非注册人员业绩一览表（主导专业）

序号

姓名

性

别

年龄

职称

学历

所学

专业

所在专业技术岗位

工程设计工龄

身份证号码

备注

一

电子通信广电行业

（一）

通信铁塔专业资质

1

XX

男

34

中级工程师

大专

建筑技术

通信铁塔

13

X194238

/

2

孟XX

男

37

高级工程师

本科

光电子技术

无线通信

14

5X97801030219

/

3

张XX

女

37

高级工程师

本科

计算机通信

无线通信

14

5101X97812201544

/

4

李XX

男

33

中级工程师

本科

计算机科学与技术

无线通信

11

X198********1

/

5

刘X

男

43

高级工程师

博士研究生

电磁场与微波技术

电话交换

13

13XX7204114350

/

6

李XX

男

36

中级工程师

专科

通信工程

电话交换

15

6XX97908105211

/

7

蒋X

男

34

中级工程师

本科

电气工程及其自动化

电话交换

11

X0XX98108250312

/

注：

1.申请工程设计综合资质的企业不需填写此表。

2.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可不必填写。

3.本表中人员需填写“专业技术人员基本情况及业绩表”。

5、工程设计非注册人员业绩一览表（主导专业）

序号

姓名

项目名称

项目规模及技术指标

起止时间

本人在工程设计中所起作用

完成项目的工程设计企业及资质等级

工程项目所在省（市）

完成工程项目设计企业所属省（市）

大型业绩

1

李XX

2007年中国网络通信集团公司湖北NGN新建工程

80米铁塔共1座设计配套通信设施（大型）

2006.08-2007.01

专业技术负责人主持设计

中国通信建设集团设计院有限公司/甲级

湖北省

北京市

2

XX

2011年中国联通贵州GSM主体网络新建工程

80米铁塔共1座设计配套通信设施（大型）

2011.02-2011.10

专业技术负责人主持设计

北京中网华通设计咨询有限公司/甲级

贵州省

北京市

中型业绩

1

XX

湖北移动GSM14期铁塔及塔基工程

宜昌、荆州、恩施3大区铁塔设计50、55、60米铁塔5座（中型）

2008.03-2008.10

专业技术负责人主持设计

北京电信规划设计院有限公司/甲级

湖北省

北京市

2

XX

北京移动公司西区铁塔配套工程

北京移动昌平、大兴铁塔设计45、52、55米铁塔4座（中型）

2010.01-2010.09

专业技术负责人主持设计

北京电信规划设计院有限公司/甲级

北京市

北京市

3

华X

北京联通公司配套铁塔工程

北京联通公司四区、八区七区等分公司配套铁塔设计40、45米铁塔5座（中型）

2011.04-2011.11

专业技术负责人主持设计

北京电信规划设计院有限公司/甲级

北京市

北京市

4

孟XX

青海CDMA网三期二阶段期程

30-45米铁塔共40座设计配套通信设施（中型）

2004.02-2004.12

专业技术负责人主持设计

北京中网华通设计咨询有限公司/甲级

青海省

北京市

5

孟XX

MTN伊朗项目微波传输项目

30-50米铁塔共15设计配通套信设施（中型）

2006.03-2007.06

专业技术负责人主持设计

北京中网华通设计咨询有限公司/甲级

北京市

北京市

6

孟XX

中石油廊坊－秦皇岛－沈阳SDH微波干线改造

35-40米铁塔共10座设计配套通信设施（中型）

2004.01-2004.10

专业技术负责人主持设计

北京中网华通设计咨询有限公司/甲级

河北省

北京市

7

张XX

联通吉林分公司GSM八期工程

35-65米铁塔共35座设计配套通信设施（中型）

2005.01-2005.10

专业技术负责人主持设计

北京中网华通设计咨询有限公司/甲级

吉林省

北京市

8

张X霄

联通新时空湖南分公司CDMA二期工程

45-60米铁塔共20座设计配套通信设施（中型）

2004.01-2004.10

专业技术负责人主持设计

北京中网华通设计咨询有限公司/甲级

湖南省

北京市

9

李X

陕西联通2014-2016年规划项目

45-60米铁塔共20座设计配套通信设施（中型）

2013.08-2014.02

专业技术负责人主持设计

北京中网华通设计咨询有限公司/甲级

陕西省

北京市

10

李X

陕西联通WCDMA2013年移动网工程项目

45-60米铁塔共30座设计配套通信设施（中型）

2013.02-2013.08

专业技术负责人主持设计

北京中网华通设计咨询有限公司/甲级

陕西省

北京市

11

刘X

北京联通固网智能网项目

35-65米铁塔共40座设计配套通信设施（中型）

2004.04-2009.08

专业技术负责人主持设计

北京电信规划设计院有限公司/甲级

北京市

北京市

12

刘X

北京联通固网悦铃项目

45-55米铁塔共20座设计配套通信设施（中型）

2005.05-2009.03

专业技术负责人主持设计

北京电信规划设计院有限公司/甲级

北京市

北京市

6、技术装备概况

序号

技术装备名称

型号规格

数量

主要性能

备注

1

绘图仪

惠普（HP）DesignjetT795PS

1

A3和A3以上幅面

/

2

AutoCAD

AutoCAD2007

6

辅助设计

/

3

Sap2000

Sap2000V15.1

6

设计软件

/

4

TMA铁塔制造助手

3.3.0.1

6

绘制铁塔工程图及放样

/

5

打印机

KYOCERAfs-6525mfpkx

1

打印/复印/扫描/传真

/

6

打印机

HPLaserJetM1005MFP

1

打印/复印/扫描

/

7

打印机

BrotherMFC-8515DNprinter

1

打印/复印/扫描/传真

/

8

戴尔

Inspiron17R（INS17RD-1728）

7

设计软件的应用

/

7、企业简历

企业名称变化：

无

企业资质变化：

无

专业技术人员基本情况及业绩表

单位名称：

XXXX工程检测技术有限公司（盖章）

填表日期：

2015年10月29日

姓名

金XX

性别

男

出生年月

197X年6月

身份证号

21XXXXXXXXXXXXX

学历

本科

所学专业

建筑工程

所在专业

技术岗位

通信铁塔

技术职称

中级工程师

毕业院校及毕业时间

西安建筑科技大学

200X年7月

工作简历

起止时间

工作单位

所在专业技术岗位

证明人及电话

2001.07至2009.07

中广电广播电影电视设计研究院

通信铁塔

丛X

18610XX2537

2009.07至2011.04

北京电信规划设计院有限公司

通信铁塔

杨X

1560XX95566

2011.04至2014.07

中交远洲交通科技集团有限公司

通信铁塔

吴X

1358XX33638

2014.07至今

XXXX工程检测技术有限公司

通信铁塔

郭X

1346XX00462

本人完成主要设计项目概况

序号

项目名称

项目规模及技术指标

起止

时间

本人在工程设计中所起作用

完成项目的工程设计单位及资质等级

证明人及电话

1

“630工程”地面系统配套改造工程

88米通信塔1座，85米通信塔1座（大型）

2007.02-2007.10

主持项目设计

中广电广播电影电视设计研究院/甲级

丛X

1861XX72537

2

天津移动通信铁塔项目

102米通信铁塔1座（大型）

2006.04-2006.08

主持项目设计

中广电广播电影电视设计研究院/甲级

丛X

1861XX72537

3

辽宁电信2009年铁塔工程

30米-50米通信铁塔共80座（中型）

2009.01-2009.6

主持项目设计

中广电广播电影电视设计研究院/甲级

丛X

1861XX72537

4

山西联通通信铁塔工程

36.5-52.5米通信铁塔共50座（小型）

2009.01-2009.06

主持项目设计

中广电广播电影电视设计研究院/甲级

丛X

1861XX72537

5

北京移动2010年西区通信铁塔工程

40-55米通信铁塔共56座（中型）

2009.10-2010-12

主持项目设计

北京电信规划设计院有限公司/甲级

杨X1560XX5566

6

2010年中国联通北京WCDMA铁塔配套工程

25-50米通信铁塔共41座（中型）

2009.10-2010-12

主持项目设计

北京电信规划设计院有限公司/甲级

杨XX15601XXX566

7

北京移动2011年西区通信铁塔工程

45-55米通信铁塔共32座（中型）

2011.01-2011.04

主持项目设计

北京电信规划设计院有限公司/甲级

杨X1560X2X5566

8

2011年中国联通北京WCDMA铁塔配套工程

30-50米通信铁塔共22座（中型）

2011.01-2011.04

主持项目设计

北京电信规划设计院有限公司/甲级

杨X1560XX95566

本人承诺以上填写内容真实有效。

我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。

本人签字：

注：

申报单位必须对此材料真实性负责。

单位名称：

XXXX工程检测技术有限公司（盖章）

填表日期：

2015年10月29日

姓名

高XX

性别

男

出生年月

1970年11月

身份证号

310XXX197XX1293690

学历

博士研究生

所学专业

结构工程

所在专业

技术岗位

通信铁塔

技术职称

高级工程师

毕业院校及毕业时间

同济大学

20X2年3月

工作简历

起止时间

工作单位

所在专业技术岗位

证明人及电话

1997.03至2003.07

同济大学建筑设计研究院

通信铁塔

X海X

136XXX52758

2003.08至2015.04

同济大学建筑设计研究院（集团）有限公司

通信铁塔

X海X

1367XX2758

2015.05至今

XXXX工程检测技术有限公司

通信铁塔

郭X

1346XX00462

本人完成主要设计项目概况

序号

项目名称

项目规模及技术指标

起止

时间

本人在工程设计中所起作用

完成项目的工程设计单位及资质等级

证明人及电话

1

中国联通上海2009年WCDMA网工程同济新建铁塔基站设计工程

80米通信塔1座（大型）

2009.02-2009.10

主持项目设计

同济大学建筑设计研究院（集团）有限公司/甲级

X海X

1367XX52758

2

2011年中国联通上海移动网配套新建工程新建铁塔基站设计工程（西区）

80米、65米通信铁塔2座（大型）

2006.04-2006.08

主持项目设计

同济大学建筑设计研究院（集团）有限公司/甲级

屠XX

136XX552758

本人承诺以上填写内容真实有效。

我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。

本人签字：

注：

申报单位必须对此材料真实性负责。

单位名称：

XXXX工程检测技术有限公司（盖章）

填表日期：

2015年10月29日

姓名

华X

性别

男

出生年月

1981年7月

身份证号

11XXXXX07194238

学历

大专

所学专业

建筑技术

所在专业

技术岗位

通信铁塔

技术职称

中级工程师

毕业院校及毕业时间

北京工业大学

2002年7月

工作简历

起止时间

工作单位

所在专业技术岗位

证明人及电话

2002.08至2013.12

北京电信规划设计院有限公司

通信铁塔

汤阳

010X8XX8542

2014.01至今

XXXX工程检测技术有限公司

通信铁塔

郭X

13XXX700462

本人完成主要设计项目概况

序号

项目名称

项目规模及技术指标

起止

时间

本人在工程设计中所起作用

完成项目的工程设计单位及资质等级

证明人及电话

1

湖北湖北移动GSM14期铁塔及塔基工程

宜昌、荆州、恩施3大区铁塔设计50、55、60米铁塔5座（中型）

2008.03-2008.10

专业技术负责人主持设计

北京电信规划设计院有限公司/甲级

汤X

01XX018542

2

北京移动公司西区铁塔配套工程

北京移动昌平、大兴铁塔设计45、52、55米铁塔4座（中型）

2010.01-2010.09

专业技术负责人主持设计

北京电信规划设计院有限公司/甲级

汤X

01088X8542

3

北京联通公司配套铁塔工程

北京联通公司四区、八区七区等分公司配套铁塔设计40、45米铁塔5座（中型）

2011.04-2011.11

专业技术负责人主持设计

北京电信规划设计院有限公司/甲级

汤X

010XXX8542

本人承诺以上填写内容真实有效。

我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。

本人签字：

注：

申报单位必须对此材料真实性负责。

单位名称：

XXXX工程检测技术有限公司（盖章）

填表日期：

2015年10月29日

姓名

孟XX

性别

男

出生年月

1978年1月

身份证号

5131XXXX801030219

学历

本科

所学专业

光电子技术

所在专业

技术岗位

无线通信

技术职称

高级工程师

毕业院校及毕业时间

电子科技大学

2001年7月

工作简历

起止时间

工作单位

所在专业技术岗位

证明人及电话

2001.07至200