工程设计资质申请表已填模版.docx

1、工程设计资质申请表已填模版 工程设计资质申请表申报企业： XXX工程检测技术有限公司 （公章）填 表 须 知一、工程设计资质申请表系申请工程设计包括综合、行业、专业（含事务所）和专项工程设计资质核定、升级、增项、延续等的专用表格。二、本表要求用计算机打印，格式规范，不得涂改。三、申请企业在申请工程设计包括综合、行业、专业（含事务所）和专项工程设计资质时需提交本表，并须提交相应附件材料，所需提交材料内容和份数按住房城乡建设部有关文件规定办理。为便于档案管理，申请单位所提交的申请表必须和标准申请表的规格一致，纸张应为A4纸。申请表应与附件材料分开，其他要求提交的材料统一收集在附件材料中。附件材料要

2、列出详细目录及页码范围，以便于查询。四、申请企业应按要求逐项填报有关内容，需提交表中未列出的内容时，可在附件材料中说明。各页如纸张不够，可加附页。五、申请企业填报材料必须真实，审查部门所做结论必须客观、明确，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。 六、申请工程设计行业、专业（含事务所）、专项资质的企业填写一、二、三、四、五、六、十、十一表。申请工程设计综合资质的企业填写一、二、三、六、七、八、九、十、十一表。初审部门审查意见表企业名称XXXX工程检测技术有限公司此次申请内容电子通信广电行业（通信铁塔乙级）现有资质等级范围无核定 升级 增项 延续 其他 指标类别序号考核指标审查标准

3、审查认定值达标情况综合指标1注册资本2机构章程-3资质证书-4办公场所或房屋租赁合同-5其他（改制证明、设备等）人员指标6主要技术负责人或总工程师7主要专业技术人员8设计综合资质要求的专业人数初级以上职称人数注册和高工人数注册人数及专业数量业绩指标9工程业绩诚信记录1串通投标、弄虚作假、发生重大质量安全事故2违反国家工程建设强制性标准3超越资质等级承揽业务4其他违反法律、法规行为核验原件与复印件是否一致：是 否 核验人签字：（此栏内应填写明确意见） 负 责 人（签字）： 初审部门（盖章）： 年 月 日注：1、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效。2、本表综合指标和诚信

4、记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报住房城乡建设部，由初审部门在有效期内保管；人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报住房城乡建设部审查。3、有关专业部门自接到住房城乡建设部资质材料至初审完毕并送达住房城乡建设部时间为20日，逾期住房城乡建设部将视为同意。企业法定代表人声明本人郑重声明：本企业此次填报的工程设计企业资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） （公章） 年 月 日申

5、 请 情 况现有资质及承接业务范围无资质此次申请内容新申请 核定 升级 增项 延续 其他 设计资质类别及等级 综合资质： 行业资质： 专业资质：电子通信广电行业通信铁塔专业乙级资质 专项资质： 事务所资质：法定代表人（签名） 公章一、 企业基本情况企业名称XXXX工程检测技术有限公司法定代表人XXX职务执行董事总工程师XXX学历本科职称中级工程师工程设计工龄14所学专业建筑工程执业资格一级注册结构工程师通讯地址经济技术开发区草滩生态园尚苑路36号邮政编码710018电 话（029）8366XXXX企业上级主管无隶属关系（国资委、地方、其他）无最早成立时间2013年03月22日营业执照注册号XX

6、XX10054XX企业类型有限责任公司工商注册时间2013年03月22日资质证书编号无注册资本（万元）160060岁及以下从事工程设计专业技术人员情况人员总数： 9 人其中： 1、高级专业技术职称： 4人2、中级专业技术职称： 5人3、初级专业技术职称： 0 人从事工程设计主要专业技术人员情况注册人员总数： 2人非注册人员总数： 7人从事工程项目管理注册人员情况注册建造师： 3 人注册监理工程师： 5人注：本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写。二、 企业主要技术负责人情况一览表姓名性别年龄学历职称所学 专业执业资格工程设计工龄身份证号负责行业XXX男37本科中级工程师建筑工程一级注册

7、结构工程师14XXXXX97806114XX通信铁塔注： 1.本表中的人员为与所申请行业资质相关的人员, 与所申请行业资质无关的人员可不必填写。2.本表中人员需填写“专业技术人员基本情况及业绩表”。三、 从事工程设计注册人员情况一览表序号姓名年龄从事专业注册专业及等级执业注册证书号（执业印章号）是否离退 休身份证号码备注1XXX45通信铁塔结构一级SXX02059(建检XX-SX06)否XXXXXXXXXXXXX/2金X37通信铁塔结构一级S061XX3699(建检XX-S005)否XXXXXXXXXXXXX/ 注: 1.本表中的注册人员为与申请资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可

8、不必填写。2.本表按注册建筑师、注册结构工程师、注册造价师、其他设计注册工程师的顺序填写。四、工程设计非注册人员业绩一览表（主导专业）序号姓名性别年龄职称学历所学专业所在专业技术岗 位工程设计工龄身份证号码备注一电子通信广电行业（一）通信铁塔专业资质1XX男34中级工程师大专建筑技术通信铁塔13X194238/2孟XX男37高级工程师本科光电子技术无线通信145X97801030219/3张XX女37高级工程师本科计算机通信无线通信145101X97812201544/4李XX男33中级工程师本科计算机科学与技术无线通信11X198*1/5刘X男43高级工程师博士研究生电磁场与微波技术电话交换

9、1313XX7204114350/6李XX男36中级工程师专科通信工程电话交换156XX97908105211/7蒋X男34中级工程师本科电气工程及其自动化电话交换11X0XX98108250312/注：1.申请工程设计综合资质的企业不需填写此表。2.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员, 与所申请资质等级无关的人员可不必填写。 3.本表中人员需填写“专业技术人员基本情况及业绩表”。5、工程设计非注册人员业绩一览表（主导专业）序号姓名项目名称项目规模及技术指标起止时间本人在工程设计中所起作用完成项目的工程设计企业及资质等级工程项目所在省（市）完成工程项目设计企业所属省（市）大型业绩1李XX2

10、007年中国网络通信集团公司湖北NGN新建工程80米铁塔共1座设计配套通信设施（大型）2006.08-2007.01专业技术负责人主持设计中国通信建设集团设计院有限公司/甲级湖北省北京市2XX2011年中国联通贵州GSM主体网络新建工程80米铁塔共1座设计配套通信设施（大型）2011.02-2011.10专业技术负责人主持设计北京中网华通设计咨询有限公司/甲级贵州省北京市中型业绩1XX湖北移动GSM14期铁塔及塔基工程宜昌、荆州、恩施3大区铁塔设计50、55、60米铁塔5座（中型）2008.03-2008.10专业技术负责人主持设计北京电信规划设计院有限公司/甲级湖北省北京市2XX北京移动公司

11、西区铁塔配套工程北京移动昌平、大兴铁塔设计45、52、55米铁塔4座（中型）2010.01-2010.09专业技术负责人主持设计北京电信规划设计院有限公司/甲级北京市北京市3华X北京联通公司配套铁塔工程北京联通公司四区、八区七区等分公司配套铁塔设计40、45米铁塔5座(中型)2011.04-2011.11专业技术负责人主持设计北京电信规划设计院有限公司/甲级北京市北京市4孟XX青海CDMA网三期二阶段期程30-45米铁塔共40座设计配套通信设施（中型）2004.02-2004.12专业技术负责人主持设计北京中网华通设计咨询有限公司/甲级青海省北京市5孟XXMTN伊朗项目微波传输项目30-50米

12、铁塔共15设计配通套信设施（中型）2006.03-2007.06专业技术负责人主持设计北京中网华通设计咨询有限公司/甲级北京市北京市6孟XX中石油廊坊秦皇岛沈阳SDH微波干线改造35-40米铁塔共10座设计配套通信设施（中型）2004.01-2004.10专业技术负责人主持设计北京中网华通设计咨询有限公司/甲级河北省北京市7张XX联通吉林分公司GSM八期工程35-65米铁塔共35座设计配套通信设施（中型）2005.01-2005.10专业技术负责人主持设计北京中网华通设计咨询有限公司/甲级吉林省北京市8张X霄联通新时空湖南分公司CDMA二期工程45-60米铁塔共20座设计配套通信设施（中型）2

13、004.01-2004.10专业技术负责人主持设计北京中网华通设计咨询有限公司/甲级湖南省北京市9李X陕西联通2014-2016年规划项目45-60米铁塔共20座设计配套通信设施（中型）2013.08-2014.02专业技术负责人主持设计北京中网华通设计咨询有限公司/甲级陕西省北京市10李X陕西联通WCDMA2013年移动网工程项目45-60米铁塔共30座设计配套通信设施（中型）2013.02-2013.08专业技术负责人主持设计北京中网华通设计咨询有限公司/甲级陕西省北京市11刘X北京联通固网智能网项目35-65米铁塔共40座设计配套通信设施（中型）2004.04-2009.08专业技术负责

14、人主持设计北京电信规划设计院有限公司/甲级北京市北京市12刘X北京联通固网悦铃项目45-55米铁塔共20座设计配套通信设施（中型）2005.05-2009.03专业技术负责人主持设计北京电信规划设计院有限公司/甲级北京市北京市6、技术装备概况序号技术装备名称型号规格数量主要性能备注1绘图仪惠普（HP）Designjet T795PS1A3和A3以上幅面/2AutoCADAutoCAD20076辅助设计/3Sap2000Sap2000V15.16设计软件/4TMA铁塔制造助手3.3.0.16绘制铁塔工程图及放样/5打印机KYOCERA fs-6525mfp kx1打印/复印/扫描/传真/6打印机

15、HP LaserJet M1005 MFP1打印/复印/扫描/7打印机Brother MFC-8515DN printer1打印/复印/扫描/传真/8戴尔Inspiron 17R(INS17RD-1728)7设计软件的应用/7、企业简历企业名称变化： 无企业资质变化： 无专业技术人员基本情况及业绩表单位名称：XXXX工程检测技术有限公司（盖章） 填表日期：2015年10月29日姓名金XX性别男出生年月197X年6月身份证号21XXXXXXXXXXXXX学历本科所学专业建筑工程所在专业技术岗位通信铁塔技术职称中级工程师毕业院校及 毕业时间西安建筑科技大学200X年7月工作简历起止时间工作单位所在

16、专业技术岗位证明人及电话2001.07至2009.07中广电广播电影电视设计研究院通信铁塔丛X18610XX25372009.07至2011.04北京电信规划设计院有限公司通信铁塔杨X1560XX955662011.04至2014.07中交远洲交通科技集团有限公司通信铁塔吴X1358XX336382014.07至今XXXX工程检测技术有限公司通信铁塔郭X1346XX00462本人完成主要设计项目概况序号项目名称项目规模及技术指标起止时间本人在工程设计中所起作用完成项目的工程设计单位及资质等级证明人及电话1“630工程”地面系统配套改造工程88米通信塔1座，85米通信塔1座（大型）2007.02

17、-2007.10主持项目设计中广电广播电影电视设计研究院/甲级丛X1861XX725372天津移动通信铁塔项目102米通信铁塔1座（大型）2006.04-2006.08主持项目设计中广电广播电影电视设计研究院/甲级丛X1861XX725373辽宁电信2009年铁塔工程30米-50米通信铁塔共80座（中型）2009.01-2009.6主持项目设计中广电广播电影电视设计研究院/甲级丛X1861XX725374山西联通通信铁塔工程36.5-52.5米通信铁塔共50座（小型）2009.01-2009.06主持项目设计中广电广播电影电视设计研究院/甲级丛X1861XX725375北京移动2010年西区通

18、信铁塔工程40-55米通信铁塔共56座（中型）2009.10-2010-12主持项目设计北京电信规划设计院有限公司/甲级杨X1560XX556662010年中国联通北京WCDMA铁塔配套工程25-50米通信铁塔共41座（中型）2009.10-2010-12主持项目设计北京电信规划设计院有限公司/甲级杨XX15601XXX5667北京移动2011年西区通信铁塔工程45-55米通信铁塔共32座（中型）2011.01-2011.04主持项目设计北京电信规划设计院有限公司/甲级杨X1560X2X556682011年中国联通北京WCDMA铁塔配套工程30-50米通信铁塔共22座（中型）2011.01-2

19、011.04主持项目设计北京电信规划设计院有限公司/甲级杨X1560XX95566 本人承诺以上填写内容真实有效。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 本人签字：注：申报单位必须对此材料真实性负责。单位名称：XXXX工程检测技术有限公司 （盖章） 填表日期：2015年10月29日姓名高XX性别男出生年月1970年11月身份证号310XXX197XX1293690学历博士研究生所学专业结构工程所在专业技术岗位通信铁塔技术职称高级工程师毕业院校及 毕业时间同济大学20X2年3月工作简历起止

20、时间工作单位所在专业技术岗位证明人及电话1997.03至2003.07同济大学建筑设计研究院通信铁塔X海X136XXX527582003.08至2015.04同济大学建筑设计研究院（集团）有限公司通信铁塔X海X1367XX27582015.05至今XXXX工程检测技术有限公司通信铁塔郭X1346XX00462本人完成主要设计项目概况序号项目名称项目规模及技术指标起止时间本人在工程设计中所起作用完成项目的工程设计单位及资质等级证明人及电话1中国联通上海2009年WCDMA网工程同济新建铁塔基站设计工程80米通信塔1座（大型）2009.02-2009.10主持项目设计同济大学建筑设计研究院（集团）

21、有限公司/甲级X海X1367XX5275822011年中国联通上海移动网配套新建工程新建铁塔基站设计工程(西区)80米、65米通信铁塔2座（大型）2006.04-2006.08主持项目设计同济大学建筑设计研究院（集团）有限公司/甲级屠XX136XX552758 本人承诺以上填写内容真实有效。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 本人签字：注：申报单位必须对此材料真实性负责。单位名称：XXXX工程检测技术有限公司 （盖章） 填表日期：2015年10月29日姓名华X性别男出生年月1981年

22、7月身份证号11XXXXX07194238学历大专所学专业建筑技术所在专业技术岗位通信铁塔技术职称中级工程师毕业院校及 毕业时间北京工业大学2002年7月工作简历起止时间工作单位所在专业技术岗位证明人及电话2002.08至2013.12北京电信规划设计院有限公司通信铁塔汤阳010X8XX85422014.01至今XXXX工程检测技术有限公司通信铁塔郭X13XXX700462本人完成主要设计项目概况序号项目名称项目规模及技术指标起止时间本人在工程设计中所起作用完成项目的工程设计单位及资质等级证明人及电话1湖北湖北移动GSM14期铁塔及塔基工程宜昌、荆州、恩施3大区铁塔设计50、55、60米铁塔5

23、座（中型）2008.03-2008.10专业技术负责人主持设计北京电信规划设计院有限公司/甲级汤X01XX0185422北京移动公司西区铁塔配套工程北京移动昌平、大兴铁塔设计45、52、55米铁塔4座（中型）2010.01-2010.09专业技术负责人主持设计北京电信规划设计院有限公司/甲级汤X01088X85423北京联通公司配套铁塔工程北京联通公司四区、八区七区等分公司配套铁塔设计40、45米铁塔5座(中型)2011.04-2011.11专业技术负责人主持设计北京电信规划设计院有限公司/甲级汤X010XXX8542 本人承诺以上填写内容真实有效。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 本人签字：注：申报单位必须对此材料真实性负责。单位名称：XXXX工程检测技术有限公司 （盖章） 填表日期：2015年10月29日姓名孟XX性别男出生年月1978年1月身份证号5131XXXX801030219学历本科所学专业光电子技术所在专业技术岗位无线通信技术职称高级工程师毕业院校及 毕业时间电子科技大学2001年7月工作简历起止时间工作单位所在专业技术岗位证明人及电话2001.07至200